1、急性上呼吸道感染,急性上呼吸道感染,定义：是鼻腔、咽或喉部急性炎症的总称。 常见病原体为病毒，仅少数由细菌引起。本病患者不分年龄、性别、职业和地区，具有较强的传染性，有时可引起严重的并发症。,急性上呼吸道感染,急性上呼吸道感染,急性上呼吸道感染,发病机制 当机体或呼吸道局部防御功能降低时，原先存在于上呼吸道或从外界侵入的病毒和细菌迅速繁殖引起本病。年老体弱者和儿童易患本病。,急性上呼吸道感染,流行病学 本病全年均可发病，但冬春季好发。主要通过含有病毒的飞沫传播，也可通过被污染的手和用具传播。多为散发性，在气候变化时可引起局部或大范围的流行。由于病毒表面抗原易于发生变异，产生新的亚型，不同亚型之
2、间无交叉免疫，因此不仅同一个人可在一年内多次罹患本病，而且间隔数年后易于引起较大范围的流行。,病例,患者，张某，24岁，女，既往体检圣旦节狂欢一夜后出现畏寒、体温升高可达39，全身不适，腰背和四肢酸痛伴乏力头痛、食欲不振。血常规白细胞计数正常，淋巴比例升高胸部X线检查未见异常。诊断？,普通感冒,定义：俗称“伤风”，又称急性鼻炎或上呼吸道卡他，以鼻咽部卡他症状为主要表现。成人多由鼻病毒引起，也可由副流感病毒、呼吸道合胞病毒、埃可病毒、柯萨奇病毒引起。,普通感冒,症状及特点 起病较急，初期有咽部干痒或烧灼感，可有喷嚏、鼻塞、流清水样鼻涕等症状；23天后，鼻涕变稠，常伴有咽痛，也可出现流泪、听力减退
3、、味觉迟钝、咳嗽、声音嘶哑和呼吸不畅等。通常无全身症状和发热，有时可出现低热、轻度畏寒和头痛。体检时可见鼻粘膜充血、水肿，有分泌物，咽部轻度充血等。,流行性感冒,Influenza定义：是由流感病毒引起的急性传染病。潜伏期：12天，最短仅数小时，最长3天。临床特点：起病急骤，以全身症状为主，呼吸道症状轻微，个体差异明显。,流行性感冒,分类单纯性 最常见肺炎性 常发生于老年人、2岁以下的儿童或原先有慢性基础疾病者。胃肠型 中毒型 少见,流行性感冒,单纯型 症状通常先有畏寒或寒战，发热，继之全身不适，腰背和四肢酸痛，无力，头昏，头痛。部分患者可出现食欲不振、恶心、便秘等消化道症状。体温可高达394
4、0，一般持续23天后渐降。部分患者有喷嚏、鼻塞、咽痛和咳嗽等症状。轻症患者类似于普通感冒，病程仅12天。,流行性感冒,肺炎型 临床表现为高热、烦躁、呼吸困难、咯血痰和明显发绀，肺部呼吸音减低，可闻及湿罗音哮鸣音。X-线胸片可见两肺广泛小结节性浸润，近肺门部较多。上述症状常进行性加重，抗感染药物治疗无效。病程常在10天至1个月以上。多数患者可逐渐恢复，少数病例因呼吸和/或循环衰竭死亡。,流行性感冒,胃肠型 以恶心、呕吐和腹泻等消化道症状为主。,流行性感冒,中毒型 肺部体征不明显，往往高热不退，神志昏迷。成人常有谵妄，儿童可发生抽搐。部分患者可出现循环衰竭。,以咽炎为主要表现的上呼吸道感染,1.急
5、性病毒性咽炎 临床主要表现为咽部发痒和灼热感。咳嗽少见。流感病毒和腺病毒感染时可有发热和乏力、咽部明显充血、水肿，颌下淋巴结肿痛；腺病毒感染时常常合并眼结合膜炎；当有吞咽疼痛时，提示链球菌感染。,以咽炎为主要表现的上呼吸道感染,2. 急性病毒性喉炎 常由鼻病毒、甲型流感病毒、副流感病毒或腺病毒等引起。临床特征为声音嘶哑、说话困难、咳嗽伴咽喉疼痛及发热等。体检时可见喉部水肿、充血、局部淋巴结轻度肿大伴触痛，有时可闻及喘鸣音。,以咽炎为主要表现的上呼吸道感染,3.疱疹性咽峡炎 主要由柯萨奇A引起。临床主要表现为明显咽痛、发热，体检时可见喉部充血，软腭、腭垂、咽和扁桃体表面有灰白色疱疹和浅表溃疡，周
6、围有红晕。病程为一周左右。夏季好发，儿童多见，偶见于成人。,以咽炎为主要表现的上呼吸道感染,4.咽结膜热 主要由腺病毒和柯萨奇病毒等引起。临床表现为发热、咽痛、畏光、流泪等；体检时可见咽部和结合膜充血明显。病程为46天。夏季好发，儿童多见，游泳者中易于传播。,以咽炎为主要表现的上呼吸道感染,5. 细菌性咽-扁桃体炎 主要由溶血性链球菌引起，也可由流感嗜血杆菌、肺炎球菌、葡萄球菌等致病菌引起。临床特点为起病急、咽痛明显、畏寒、发热（体温可达39以上）等。体检时可见咽部充血明显，扁桃体肿大、充血、表面有脓性分泌物，颌下淋巴结肿大、压痛，肺部检查无异常发现。,急性上呼吸道感染,实验室和辅助检查1.外
7、周血象 病毒感染时白细胞计数正常或偏低，淋巴细胞比例升高，细菌性感染时出现白细胞总数和中性粒细胞比例增多和核左移现象。2.病原学检查 一般情况下不做。,急性上呼吸道感染,诊断1、临床诊断 根据患者的病史、流行情况、鼻部的卡他和炎症症状和体征，结合外周血象和胸部X线检查结果等，可作临床诊断。2、病因学诊断 借助于病毒分离、细菌培养或病毒血清学检查、免疫荧光法、酶联免疫吸附检测法和血凝抑制试验等，可作病因学诊断。,急性上呼吸道感染,鉴别诊断 1.过敏性鼻炎： 起病急骤，可在数分钟内突然发生，可在12小时内恢复正常; 鼻腔发痒、频繁喷嚏、流出多量清水样鼻涕；发作与气温突变或与接触周围环境中的变应原有
8、关；鼻腔粘膜苍白、水肿。鼻分泌物涂片可见多量嗜酸性粒细胞。 2.急性传染病：麻疹、脊髓灰质炎、脑炎等急性传染病早期常有上呼吸道感染症状，易于本病混淆。所以在上述传染病流行季节和流行地区有上呼吸道感染症状者应密切观察，进行必要的实验室检查。,急性上呼吸道感染,治疗 对症治疗1、休息2、解热镇痛 对乙酰氨基酚、阿司匹林、布洛芬3、抗鼻塞 盐酸伪麻黄碱4、抗过敏 马来酸氯苯那敏、氯雷他定、苯海拉明5、镇咳 氢溴酸右美沙芬、喷托维林,急性上呼吸道感染, 病因治疗1、抗病毒感染 离子通道M2阻滞剂：金刚烷胺、甲基金刚乙胺 治疗甲型流感病毒 神经氨酸酶抑制剂：奥司他韦、扎那米韦 治疗和预防甲、乙型流感病毒
9、 其他药物：吗啉胍 对流感病毒、腺病毒和鼻病毒等有一定疗效。广谱抗病毒药利巴韦林对流感病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒等RNA和DNA病毒均有较强的抑制作用。2、抗细菌感染,急性上呼吸道感染, 中医治疗 正柴胡饮、小柴胡冲剂和板蓝根等清热解毒抗病毒中药。,急性上呼吸道感染,预后：多数良好预防：避免发病诱因增强体质应用增强机体抵抗力药物 可酌情应用卡介苗素或黄芪口服液，或注射呼吸道多价菌苗。,病例,患者，张某，24岁，女，既往体检圣旦节狂欢一夜后出现畏寒、体温升高可达39，全身不适，腰背和四肢酸痛伴乏力头痛、食欲不振。血常规白细胞计数正常，淋巴比例升高胸部X线检查未见异常。诊断？治疗方法？,病例
10、,患者， 李某，男，16岁，既往体健，爱好游泳近期游泳后出现发热、咽痛、畏光流泪体检可见咽部和结合膜充血明显。诊断？,人禽流感,定义：人感染高致病性禽流感是由禽甲型流感病毒某些亚型中的一些毒株引起的急性呼吸道传染病。尽管目前禽流感只在局部地区出现，但是，考虑到人类对禽流感病毒普遍缺乏免疫力，人类感染H5N1型禽流感病毒后的高病死率以及可能出现的病毒变异等，WHO认为该疾病可能是对人类存在潜在威胁最大的疾病之一。,人禽流感,病原学禽流感病毒属正粘病毒科甲型流感病毒。常用消毒剂容易将其灭活。紫外线直接照射可迅速破坏其活性。,人禽流感,流行病学传染源：主要为患禽流感或携带病毒的鸡鸭鹅等禽 类，目前尚
11、无人与人之间传播的确切证据。传播途径：经呼吸道传播，也可通过密切接触传播。易感人群：人类并不易感，但已发现的H5N1感染病例中13岁以下儿童所占比例较高病情较重。高危人群：家禽养殖者及家属，在发病前一周内到过家禽饲养、销售、宰杀场所者，接触病毒的实验员、与患者密切接触的人员。,人禽流感,临床表现潜伏期：一般为17天，通常为24天。症状：轻症者（仅有上呼吸道症状或结膜炎）为H9N2、H7N7亚型感染。重症者一般均为H5N1亚型病毒感染，患者呈急性起病，早期表现类似普通型流感，主要为发热，大多39以上，可伴有流涕、鼻塞、咳嗽、咽痛、头痛、肌肉酸痛和全身不适。部分患者可有恶心、腹痛、腹泻稀水样便等消
12、化道症状。重症患者可出现高热不退、病情发展迅速，几乎所有患者都有临床表现明显的肺炎，可出现急性肺损伤、ARDS、肺出血、胸腔积液、全血细胞减少、多脏衰、休克及瑞氏综合征等多种并发症，可继发细菌感染，发生败血症。体征：重症患者可有肺部实变体征。,人禽流感,胸部影像学检查 H5N1亚型病毒感染者可出现肺部浸润。胸部影像学检查可表现为肺内片状影。重症患者肺内病变进展迅速，呈大片状毛玻璃样影及肺实变影像，病变后期为双肺弥漫性实变影，可合并胸腔积液。,人禽流感,实验室检查1.一般检查外周血象：WBC总数一般不高或降低。重症患者多有WBC总数及淋巴细胞减少，并有Plt降低。尿常规：相当部分病人（约40）伴
13、中等至大量蛋白尿（13g/L）。血清酶学：绝大部分H5N1重症感染者（80100）出现肝脏和心肌酶学异常。2.病毒分离从患者呼吸道标本中（如鼻咽分泌物、口腔含漱液。气管吸出物或呼吸道上皮细胞）分离禽流感病毒。3.病毒抗原及基因检测取患者呼吸道标本采用免疫荧光法（或酶联免疫法）检测甲型流感病毒核蛋白抗原（NP）或基质蛋白（M1）、禽流感病毒H亚型抗原。还可用RT-PCR法检测禽流感病毒亚型特异性H抗原基因。4.血清学特异抗体检查发病初期和恢复期双份血清禽流感病毒亚型毒株抗体滴度升高4倍或以上，有助于回顾性诊断。,人禽流感,病例的分类 医学观察病例 疑似病例 临床诊断病例 确诊病例,人禽流感,1.
14、医学观察病例有流行病学接触史，1周内出现流感样临床表现者。对于被诊断为医学观察病例者，医疗机构应当及时报告当地疾病预防控制机构，并对其进行7d医学观察。,人禽流感,2.疑似病例有流行病学接触史和临床表现，呼吸道分泌物或相关组织标本甲型流感病毒M1或NP抗原检测阳性或编码它们的核酸检测阳性者。,人禽流感,3.临床诊断病例被诊断疑似病例，但无法进一步取得临床检验标本或实验室检查证据而与其有共同接触史的人被诊断为确诊病例，并能够排除其他诊断者。,人禽流感,4.确诊病例有流行病学接触史和临床表现，从患者呼吸道分泌物标本或相关组织标本中分离出特定病毒，或采用其他方法，禽流感病毒亚型特异抗原或核酸检查阳性
15、，或发病初期和恢复期双份血清禽流感病毒亚型毒株抗体滴度升高4倍及以上。流行病学史不详的情况下，根据临床表现、辅助检查和实验室检查结果，特别是从患者呼吸道分泌物或相关组织标本中分离出特定病毒，或采用其他方法，禽流感病毒亚型特异抗原或核酸检查阳性，或发病初期和恢复期双份血清禽流感病毒亚型毒株抗体滴度升高4倍及以上，可以诊断确诊病例。,人禽流感,四、治疗原则（一）隔离治疗 （二）对症治疗（儿童忌用阿司匹林或含阿司匹林以及其他水杨酸制剂的药物，避免引起儿童瑞氏综合征） （三）抗病毒治疗应在发热48h内使用抗流感病毒药物 （神经氨酸酶抑制剂、离子通道M2阻滞剂 ） （四）中医治疗 （五）加强支持治疗和预
16、防并发症 （六）重症患者的治疗,人禽流感,出院标准1. 13岁（含13岁）以上人员，原则上同时具备下列条件，并持续7d以上：（1）体温正常。（2）临床症状消失。（3）胸部X线影像检查显示病灶明显吸收。2.12岁（含12岁）以下儿童，应同时具备上诉条件，并持续7d以上。如自发病至出院不足21d的，应住院满21d后方可出院。,人禽流感,预防防治人高致病性禽流感关键要做到“四早”，指对疾病要早发现、早报告、早隔离、早治疗。预防具体措施一：别去疫区旅游。二：别与活禽接触。三：重视疾病预防。四：重视高温杀毒。,抗生素分类,分类,内酰胺类氨基糖苷类大环内酯类喹诺酮类其他,一.内酰胺类,青霉素类头孢菌素类其
17、他内酰胺类,1.青霉素类（分五类）,作用于球菌、不耐青霉素酶青霉素 青霉素G、普鲁卡因青霉素、苯氧钾青霉素(青霉素V) G+有效,G-(部分)有效,但耐药较普遍,1.青霉素类,耐青霉素酶青霉素 苯唑西林(新青) 对产青霉素酶耐药菌恢复了抗菌活性 MRSA,1.青霉素类,广谱青霉素(对绿脓杆菌无活性) 氨苄西林、阿莫西林 G+及G- 流感噬血杆菌、部分变形杆菌、大肠杆菌无效,1.青霉素类,对绿脓杆菌具有活性的青霉素 替卡西林、哌拉西林、阿洛西林、美洛西林 耐药率高,1.青霉素类,主要作用于G-杆菌的青霉素 替卡西林、美洛西林,2.头孢菌素类,分三代(代)抗G+能力逐渐降低,抗G-能力逐渐增强对内
18、酰胺酶稳定性增高,第代,仅对G+有效,对G-无效头孢氨苄、头孢唑啉、头孢拉啶,第代,兼顾G+和G-菌头孢克洛、头孢呋辛,第代,G-有效,G+效弱甚至无效头孢他啶、头孢哌酮(对绿脓杆菌有效)头孢曲松(对绿脓杆菌无效),第代头孢口服抗生素,头孢泊圬酯,2.头孢菌素类,随着头孢菌素升代，对内酰胺酶的稳定性增高。但由于代广泛应用出现ESBLs,致使代头孢耐药性增加。,3.其他内酰胺类抗生素,头霉素类：归于头孢代 头孢西丁、头孢美唑；后者强 但对绿脓杆菌、不动杆菌、MRSA肠球菌耐药,3.其他内酰胺类抗生素,碳青霉烯类 对大多数内酰胺酶和ESBLs高度稳定 亚胺培南、美罗培南、帕尼培南,3.其他内酰胺类
19、抗生素,单环内酰胺类 氨曲南：对内酰胺酶稳定，与青霉素和头孢无交叉耐药，仅对G-菌有效，但对不动杆菌及产碱杆菌作用差,3.其他内酰胺类抗生素,内酰胺酶抑制剂 大多数耐药菌株对内酰胺类抗生素的耐药机制是产生内酰胺酶，水解内酰胺类抗生素的内酰胺环的酰胺键，使抗生素失活。内酰胺酶抑制剂和酶发生反应使其失活，使细菌恢复对内酰胺类抗生素的敏感性。,3.其他内酰胺类抗生素,常用内酰胺酶抑制剂 克拉维酸（棒酸） 舒巴坦 他唑巴坦,3.其他内酰胺类抗生素,头孢哌酮+舒巴坦 替卡西林+克拉维酸 哌拉西林+他唑巴坦 阿莫西林+克拉维酸,几种临床常用的含有酶抑制剂的抗生素,二.氨基糖苷类,对需氧G-杆菌、大肠杆菌、
20、肺炎杆菌、变形杆菌、流感嗜血杆菌十分敏感绿脓杆菌、不动杆菌有效。,二.氨基糖苷类,氨基糖苷类在碱类环境中抗菌作用强，偏酸环境中可抑制其抗菌活性。与内酰胺类合用可获协同作用，一般不宜予独用于呼吸道感染的一线治疗。,二.氨基糖苷类,庆大霉素卡那霉素妥布霉素奈替米星依替米星（MRSA有效）,三.大环内酯类（抑菌剂）,属较窄谱抗生素：需氧G+球菌和阴性球菌、某些厌氧菌、军团菌、支原体、衣原体一般不作为严重感染的主要药物,三.大环内酯类,临床常用药物红霉素、麦迪霉素、螺旋霉素、交沙霉素红霉素衍生物：罗红霉素、阿奇霉素、克拉霉素、乙酰麦迪霉素,三.大环内酯类,新大环内酯特点 口服吸收完全 半衰期长 胃肠道
21、反应轻 抗菌谱与红霉素相似，但作用增强,四.喹诺酮类（共四代）,第一代 临床基本停用 G-有效 吡哌酸,四.喹诺酮类,第二代 对G-菌有效 氟哌酸、诺氟沙星、氧氟沙星、环 丙沙星,四.喹诺酮类,第三代 G-和G+有效 呼吸类抗生素 左氧氟沙星,四.喹诺酮类,第四代 G+社区感染 莫西沙星（MRSA有效） 与环丙沙星比：肺炎链球菌高4 16倍, 金葡菌高16倍 但对绿脓杆菌很弱,五.其他四环素类,是一广谱抗生素，曾经有一广泛应用过程，目前耐药菌株增加。新一代半合成四环素口服吸收完全，在痰中浓度高，与天然四环素呈不完全交叉耐药，有临床应用价值。,五.其他四环素类,四环素、土霉素强力霉素、美满霉素米
22、诺环素,五.其他林可霉素类,林可霉素、克林霉素对G+及厌氧菌有效,五.其他万古霉素,窄谱抗生素，MRSA阳性对G-无效耳毒性、肾毒性,五.其他利福平,广谱抗生素：G-、G+、结核分枝杆菌、厌氧菌有效目前主要用于金葡、MRSA（+）和军团菌引起的严重肺部感染单独应用易产生耐药,五.其他磷霉素,广谱抗生素，G-、G+作用不强优点：与其他抗生素无交叉耐药，可与内酰胺类、氨基糖苷类合用，毒性低。仅用于轻、中度感染，基础状况好,五.其他磺胺类,单用效差，但加用TMP（甲氧苄定）作用明显增强。G+、G-及衣原体有效副作用,五.其他抗厌氧菌药物,甲硝唑、替硝唑亚胺培南克林霉素,五.其他抗真菌药物,抗真菌药物 三唑类 多烯类 棘白菌素类,细菌的耐药机制,主要有：产生抗生素灭活酶或抗生素修饰酶 改变抗菌药物作用的靶位从而逃避抗菌药物的抗菌作用 膜屏障与主动外排而限制药物到达其作用靶位 形成生物被膜等,时间依赖性抗生素, -内酰胺类 大环内酯类（除外阿奇霉素） 克林霉素 万古霉素,浓度依赖性抗生素, 氨基糖苷类 喹诺酮类,谢谢！,
