1、中国ALI/ARDS治疗指南解读复习,蚌埠市第三人民医院 重症医学科 杨斌,急性肺损伤(ALI)/急性呼吸窘迫综合征(ARDS)是一种常见危重症，病死率极高，尽管我国重症医学已有了长足发展，但对ALI/ARDS的认识和治疗状况尚不容乐观。中华医学会重症医学分会以循证医学证据为基础，采用国际通用的方法，经广泛征求意见和建议，反复认真讨论，达成关于成人ALI/ARDS诊断和治疗方面的共识，以期对成人ALI/ARDS诊断和治疗进行规范。,前言,指南中的推荐意见依据2001年国际感染论坛(ISF)提出的Delphi分级标准。将指南中涉及的文献按照研究方法和结果分成5个层次，推荐意见的推荐级别分为AE级
2、，其中A级为最高。但需要说明的是推荐等级并不代表特别建议，而只是文献的支持程度。,推荐级别 A至少有2项I级研究结果支持 B仅有1项I级研究结果支持 C仅有II级研究结果支持 D至少有1项III级研究结果支持 E仅有IV级或V级研究结果支持 研究文献的分级 I大样本、随机研究，结论确定，假阳性或假阴性错误的风险较低 II小样本、随机研究，结论不确定，假阳性和/或假阴性错误的风险较 III非随机，同期对照研究 IV非随机，历史对照研究和专家意见 V系列病例报道，非对照研究和专家意见,指南背景,全世界对ARDS的认知不容乐观,2005年的研究显示，ALI/ARDS发病率分别在每年79/10万和59
3、/10万。 严重感染时ALI/ARDS患病率可高达25%-50%，大量输血可达40%，多发性创伤达到11%-25%，而严重误吸时，患病率也可达9%-26%。 国际荟萃分析显示，ARDS患者的病死率在50%左右。中国上海市15家成人ICU, 2001年3月至2002年3月ARDS病死率也高达68.5%。,ALI/ARDS的概念,ALI/ARDS是在严重感染、休克、创伤及烧伤等非心源性疾病过程中，肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞损伤造成弥漫性肺间质及肺泡水肿，导致的急性低氧性呼吸功能不全或衰竭。 以肺容积减少、肺顺应性降低、严重的通气/血流比例失调为病理生理特征，临床上表现为进行性低氧血症和呼吸窘
4、迫，肺部影像学上表现为非均一性的渗出性病变 。,ALI/ARDS诱发因素,包括 直接肺损伤因素：严重肺部感染，胃内容物吸入，肺挫伤，吸入有毒气体，淹溺、氧中毒等；间接肺损伤因素：严重感染，严重的非胸部创伤，急性重症胰腺炎，大量输血，体外循环，弥漫性血管内凝血等。,ALI/ARDS病理生理与发病机制,ALI/ARDS的基本病理生理改变是肺泡上皮和肺毛细血管内皮通透性增加所致的非心源性肺水肿。由于肺泡水肿、肺泡塌陷导致严重通气/血流比例失调，特别是肺内分流明显增加，从而产生严重的低氧血症。肺血管痉挛和肺微小血栓形成引发肺动脉高压。,ARDS病理机制,肺毛细血管内皮细胞与肺泡上皮细胞屏障的通透性增高
5、，肺泡与肺间质内积聚大量的水肿液，富含蛋白及以中性粒细胞为主的多种炎症细胞。 1,中性粒细胞黏附在受损的血管内皮细胞表面，进一步向间质和肺泡腔移行，释放大量促炎介质，如炎症性细胞因子、过氧化物、白三烯、蛋白酶、血小板活化因子等，参与中性粒细胞介导的肺损伤。 2,除炎症细胞外，肺泡上皮细胞以及成纤维细胞也能产生多种细胞因子，从而加剧炎症反应过程。 3,凝血和纤溶紊乱也参与ARDS的病程，ARDS早期促凝机制增强，而纤溶过程受到抑制，引起广泛血栓形成和纤维蛋白的大量沉积，导致血管堵塞以及微循环结构受损。 ARDS早期在病理学上可见弥漫性肺损伤，透明膜形成及I型肺泡上皮或内皮细胞坏死、水肿，II型肺
6、泡上皮细胞增生和间质纤维化等表现,病理改变,正常肺,ARDS肺,A R D S 引 起 呼 衰 发 病 机 制,炎症细胞活化及炎症介质泛滥的机制示意图,ALI/ARDS的临床特征,急性起病，在直接或间接肺损伤后12-48h内发病常规吸氧后低氧血症难以纠正； 肺部体征无特异性，急性期双肺可闻及湿啰音，或呼吸音减低； 早期病变以间质性为主，胸部X线片常无明显改变。病情进展后，可出现肺内实变，表现为双肺野普遍密度增高，透亮度减低，肺纹理增多、增粗，可见散在斑片状密度增高阴影，即弥漫性肺浸润影；无左心功能不全证据。,诊断标准,沿用1992年欧美联席会议提出的诊断标准： 急性起病； 氧合指数（PaO2/
7、FiO2）200mmHg不管呼气末正压（PEEP）水平； 正位X线胸片显示双肺均有斑片状阴影； 肺动脉嵌顿压18mmHg，或无左心房压力增高的临床证据。,指南解读,推荐意见1,积极控制原发病是遏制ALI/ARDS发展的必要措施（推荐级别：E级）,解 读,全身性感染、创伤、休克、烧伤、急性重症胰腺炎等是导致ALI/ARDS的常见病因。严重感染患者有25%-50%发ALI/ARDS。感染、创伤等导致的多器官功能障碍（MODS）中，肺往往也是最早发生衰竭的器官。感染、创伤后的全身炎症反应是导致ARDS的根本病因。,推荐意见2,氧疗是纠正ALI/ARDS患者低氧血症 的基本手段（推荐级别：E级）,解
8、读,吸氧治疗的目的是改善低氧血症，使动脉氧分压（PaO2）达到60-80mmHg。 ARDS患者往往低氧血症严重，大多数患者一旦诊断明确，常规的氧疗常常难以奏效，机械通气仍然是最主要的呼吸支持手段。,推荐意见3,预计病情能够短期缓解的早期ALI/ARDS患者可考虑应用无创机械通气（推荐级别：C级）,解 读,NIV治疗慢性阻塞性肺疾病和心源性肺水肿导致的急性呼吸衰竭的疗效肯定。 尚无足够的资料显示NIV可以作为ALI/ARDS导致的急性低氧性呼吸衰竭的常规治疗方法。 逐步回归分析显示，休克、严重低氧血症和代谢性酸中毒是ARDS患者NIV治疗失败的预测指标。 ALI/ARDS患者应慎用NIV。,推
9、荐意见4,合并免疫功能低下的ALI/ARDS患者早期可首先试用无创机械通气（推荐级别：C级）,解 读,NIV可使部分合并免疫抑制的ALI/ARDS患者避免有创机械通气，从而避免呼吸机相关肺炎（VAP）的发生，并可能改善预后。 目前两个小样本RCT研究和一个回顾性研究结果均提示，因免疫抑制导致的急性低氧性呼吸衰竭患者可以从NIV中获益。,推荐意见5,应用无创机械通气治疗ALI/ARDS应严密监测患者的生命体征及治疗反应。神志不清、休克、气道自洁能力障碍的ALI/ARDS患者不宜应用无创机械通气（推给级别：C级）,推荐意见6,ARDS患者应积极进行机械通气治疗（推荐级别：E级）,解 读,ARDS患
10、者经高浓度吸氧仍不能改善低氧血症时，应气管插管进行有创机械通气。ARDS患者呼吸功明显增加，表现为严重的呼吸困难，早期气管插管和有创机械通气能更有效地改善低氧血症，降低呼吸功，缓解呼吸窘迫，并能够有效地改善全身缺氧，防止肺外器官功能损害。,推荐意见7,对ARDS患者实施机械通气时应采用肺保护性通气策略，气道平台压不应超过30-35cmH2O（推荐级别：B级）,解 读,ARDS患者大量肺泡塌陷，肺容积明显减少，常规或大潮气量通气易导致肺泡过度膨胀和气道平台压过高，加重肺及肺外器官的损伤。 气道平台压能够客观反映肺泡内压，其过度升高可导致呼吸机相关肺损伤。实施肺保护性通气策略时，限制气道平台压比限
11、制潮气量更为重要 允许性高碳酸血症是肺保护性通气策略的结果，并非ARDS的治疗目标。颅内压增高是应用允许性高碳酸血症的禁忌证，一般主张保持pH值7.20,推荐意见8,可采用肺复张手法促进ARDS患者塌陷肺泡复张，改善氧合（推荐级别：E级）,解 读,充分复张ARDS塌陷肺泡是纠正低氧血症和保证PEEP效应的重要手段 。为限制气道平台压而被迫采取的小潮气量通气往往不利于ARDS塌陷肺泡的膨胀，而PEEP维持肺复张的效应依赖于吸气期肺泡的膨胀程度 目前临床常用的肺复张手法包括控制性肺膨胀、PEEP递增法及压力控制法（PCV法）。其中实施控制性肺膨胀采用恒压通气方式，推荐吸气压3045cmH2O、持续
12、时间为3040s。肺复张手法的效应受多种因素影响。实施肺复张手法的压力和时间设定对肺复张的效应有明显影响，不同肺复张手法效应也不尽相同。 肺外源性的ARDS对肺复张手法的反应优于肺内源性的ARDS。ARDS病程也影响肺复张手法的效应，早期ARDS肺复张效果较好。,推荐意见9,应使用能防止肺泡塌陷的最低PEEP，有条件情况下，应根据静态P-V曲线低位转折点压力+2cmH2O来确定PEEP（推荐级别：C级）,解 读,应用适当水平PEEP防止呼气末肺泡塌陷，改善低氧血症，并避免剪切力，防治呼吸机相关肺损伤。 ARDS最佳PEEP的选择目前仍存在争议。 荟萃分析显示：PEEP12cmH2O、尤其是16
13、cmH2O时明显改善生存率。 以静态P-V曲线低位转折点压力+2cmH2O作为PEEP，结果与常规通气相比ARDS患者的病死率明显降低。,推荐意见10,ARDS患者机械通气时应尽量保留自主呼吸（推荐级别：C级）,解 读,自主呼吸过程中膈肌主动收缩可增加ARDS患者肺重力依赖区的通气，改善通气血流比例失调，改善氧合。因此，在循环功能稳定、人机协调性较好的情况下，ARDS患者机械通气时有必要保留自主呼吸,推荐意见11,若无禁忌证，机械通气的ARDS患者应采用30-45度半卧位（推荐级别：B级）,解 读,由于气管插管或气管切开导致声门的关闭功能丧失，机械通气患者胃肠内容物易返流误吸进入下呼吸道，导致
14、VAP。低于30度角的平卧位是院内获得性肺炎的独立危险因素 低于30度角的平卧位和半卧位（头部抬高45度以上）VAP的患病率分别为34%和8%。经微生物培养确诊的VAP患病率分别为23%和5%,推荐意见12,常规机械通气治疗无效的重度ARDS患者，若无禁忌证，可考虑采用俯卧位通气（推荐级别：D级）,严重的低血压、室性心律失常、颜面部创伤及未处理的不稳定性骨折为俯卧位通气的相对禁忌证。,俯卧位通气通过降低胸腔内压力梯度、促进分泌物引流和促进肺内液体移动，明显改善氧合,解 读,推荐意见,13：对机械通气的ARDS患者，应制定镇静方案（镇静目标和评估）（推荐级别：B级）14：对机械通气的ARDS患者
15、，不推荐常规使用肌松剂（推荐级别：E级）,根据镇静目标水平来调整镇静剂的剂量。临床研究中常用Ramsay评分来评估镇静深度、制定镇静计划，以Ramsay评分34分作为镇静目标。每天均需中断或减少镇静药物剂量直到患者清醒，以判断患者的镇静程度和意识状态。研究显示，与持续镇静相比，每天间断镇静患者的机械通气时间、ICU住院时间和总住院时间均明显缩短，气管切开率、镇静剂的用量及医疗费用均有所下降,解 读,危重患者应用肌松药后，可能延长机械通气时间、导致肺泡塌陷和增加VAP发生率，并可能延长住院时间。机械通气的ARDS患者应尽量避免使用肌松药物。如确有必要使用肌松药物，应监测肌松水平以指导用药剂量，以
16、预防膈肌功能不全和VAP的发生。,解 读,推荐意见15,在保证组织器官灌注前提下，应实施限制性的液体管理，有助于改善ALI/ARDS患者的氧合和肺损伤（推荐级别：B级）,解 读,研究显示液体负平衡与感染性休克患者病死率的降低显著相关，且对于创伤导致的ALI/ARDS患者，液体正平衡使患者病死率明显增加。 应用利尿剂减轻肺水肿可能改善肺部病理情况，缩短机械通气时间，进而减少呼吸机相关肺炎等并发症的发生。但是利尿减轻肺水肿的过程可能会导致心输出量下降，器官灌注不足,研究显示，尽管限制性液体管理与非限制性液体管理组病死率无明显差异，但与非限制性液体管理相比，限制性液体管理(利尿和限制补液)组患者第1
17、周的液体平衡为负平衡(-136ml vs +6992ml)，氧合指数明显改善，肺损伤评分明显降低，而且ICU住院时间明显缩短。特别值得注意的是，限制性液体管理组的休克和低血压的发生率并无增加。循环稳定，保证器官灌注的前提下，限制性的液体管理策略对ALI/ARDS患者是有利的。,解 读,推荐意见16,存在低蛋白血症的ARDS患者，可通过补充白蛋白等胶体溶液和应用利尿剂，有助于实现液体负平衡，并改善氧合（推荐级别：C级）,解 读,ARDS患者采用晶体还是胶体液进行液体复苏一直存在争论。 研究证实，低蛋白血症是严重感染患者发生ARDS的独立危险因素，而且低蛋白血症可导致ARDS病情进一步恶化，并使机
18、械通气时间延长，病死率也明显增加。 对于存在低蛋白血症的ARDS患者，在补充白蛋白等胶体溶液的同时联合应用速尿，有助于实现液体负平衡，并改善氧合。,推荐意见17,不推荐常规应用糖皮质激素预防和治疗ARDS（推荐级别：B级）,解 读,全身和局部的炎症反应是ALI/ARDS发生和发展的重要机制，研究显示血浆和肺泡灌洗液中的炎症因子浓度升高与ARDS病死率成正相关。 研究显示糖皮质激素既不能预防ARDS的发生，对早期ARDS也没有治疗作用。 对于过敏原因导致的ARDS患者，早期应用糖皮质激素经验性治疗可能有效。此外感染性休克并发ARDS的患者，如合并有肾上腺皮质功能不全，可考虑应用替代剂量的糖皮质激素。,推荐意见18,不推荐吸入NO作为ARDS的常规治疗(推荐级别：A级）,推荐意见19,补充二十碳五烯酸(EPA)和-亚油酸，有助于改ALI/ARDS患者氧合，缩短机械通气时间 (推荐级别：C级),共同学习共同提高欢迎批评指正,2011 、2 、15,
