1、PICC 置管术及护理,急诊 曹晖,PICC是什么,经外周置入中心静脉的导管，它是一根长长的细细的，柔软可弯曲的导管，由优质的硅胶材质制成，可长期留置在人体的血管内，其尖端定位于上腔静脉，通常长度为60-65cm 。1.为患者提供中、长期的静脉输液治疗。2.静脉输注高渗性、有刺激性的药物，如化疗、胃肠外营养（TPN）等。,PICC的优点,避免了频繁静脉穿刺的痛苦，保护病人外周静脉血管穿刺方便，成功率高，并发症少化疗病人避免了化疗药物的外渗保留时间长,导管最长可留置1年不影响患者工作、生活可床旁置管,PICC的适应症,1.需持续中、长期静脉输液，治疗时间超过5天2.需静脉输注特殊药物（1）抗肿瘤
2、化疗药 （发泡剂等）（2）抗真菌药（两性霉素B，咪康唑等）（3）单独输注高渗透压药物（600moll,如高浓度的葡萄糖，氨基酸，脂肪乳，完全胃肠外营养等）（4）PH过高（8，如氨苄西林钠，氟尿嘧啶等）或过低(5，如万古霉素，多巴胺，乳酸环丙沙星等)（5）血管刺激性药物（如氯化钾，去甲肾上腺素，甘露醇等）3.外周静脉血管条件差，难以维持静脉输液者 4.危重患者或低体重儿 5.长期需要间歇治疗者,PICC的禁忌症及慎用症,1.上腔静脉压迫综合征2.确诊或疑似导管相关性血流感染、菌血症或脓毒血症3.生命体征不平稳，无法耐受PICC置管操作 4.确诊或疑似导管器材或者贴膜过敏5.乳腺癌根治术患侧手臂
3、6.急性出血史或严重凝血障碍 7.置管后无法按时进行维护 8.预置管侧部位有深静脉置管史，放射治疗史，血栓史，血管手术史 9穿刺部位有皮肤破损或者感染者,PICC与CVC的比较,PICC部位 贵要静脉,肘正中静脉，头静脉危险性 小成功率 高感染率 低（2%）留置时间 长（数月至一年） 适用状态 稳定状态静脉输液,CVC 颈内静脉，锁骨下静脉 穿刺并发症危险 盲穿 高 短（7-10天）急重症、大手术,PICC分类,尖端开口式PICC导管,三向瓣膜式PICC的特点,负压时，阀门向内打开，可抽血,正压时，阀门向外打开，可输液,平衡时，阀门关闭， 既不会有血液反流，也不会有气体进入,留置PICC管的术
4、前准备,确认患者为PICC适应症，与医生协商必要性无明确禁忌症向患者介绍PICC相关知识由医生与患者或家属签署知情同意书,PICC穿刺前评估,1置管原因（输注腐蚀性或刺激性药物；外周静脉条件差；输液困难；需要长期静脉输液）2神志：（清楚、嗜睡、昏睡、昏迷、） 配合程度（好、一般、差）3生命体征：正常、异常（发热、上呼吸机、升压药维持、其他）4病史：既往体健、异常： 有上腔静脉阻塞、高血压；糖尿病；冠心病，药物过敏史是否服用抗凝药物（有、无）（药名）；血栓史（有、无） （部位左、右）； 出血史（有、无）手术创伤史（有、无）放射治疗史；心脏起搏器（有、无）；动静脉瘘（有、无、左、右）5肢体活动：正
5、常、活动障碍（四肢、双上肢、左侧肢体、右侧肢体、其他 ）6既往置管史无、有（锁骨下、颈内、颈外、PICC、左、右、）置入次7化验单：血凝四项D2聚体：血常规肝功能检查结果：胸片（正常、异常）；肺部CT(正常、异常)；颈部B超（正常、异常）穿刺点皮肤组织：正常、感染、红、肿、痛、其他血管评估：贵要静脉、头静脉、肘正中、其他,PICC静脉选择,主要有肘部静脉贵要静脉-首选肘正中-次选头静脉-第三选择,头静脉,肘正中静脉,贵要静脉,静脉血管直径及血流量,头静脉6mm 40 ml/min贵要静脉 8mm 95 ml/min 腋静脉 16mm 333 ml/min锁骨下静脉 19mm 800 ml/mi
6、n无名静脉 19mm 800 ml/min上腔静脉 20mm 2000-2500 ml/min,PICC静脉选择-贵要静脉,90%的PICC放置于此。直、粗，静脉瓣较少。当手臂与躯干垂直时，为最直和最直接的途径，经腋静脉、锁骨下、无名静脉，达上腔静脉。,PICC静脉选择-肘正中静脉,粗直，但个体差异较大，静脉瓣较多。故应于静脉穿刺前确认定位。理想情况下，肘正中静脉加入贵要静脉，形成最直接的途径，经腋静脉、锁骨下、无名静脉，达上腔静脉。,血管的选择,3.头静脉：优点：易于穿刺放置和护理；容易触摸和定位。缺点：血管较细且扭曲；汇入头静脉时呈一定的角度，可能导致导管推进困难；在前臂以下血管腔比较狭窄
7、。,PICC静脉选择-头静脉,前粗后细，且高低起伏。在锁骨下方汇入腋静脉。进入腋静脉处有较大角度，可能有分支与颈静脉或锁骨下静脉相连，引起推进导管困难，使病人的手臂与躯干垂直将有助于导管推入。导管易反折进入腋静脉/颈静脉。,血管的选择,4.肱静脉：优点：血管腔大；保持最完好，即使在多次静脉穿刺的病人。缺点：位置较深，限制了使用，有一定难度。,置管方法,1常规法2改良塞丁格技术（MST ）3超声引导下塞丁格技术（超声下MST）,置管的长度,病人体位 / 导管长度病人臂与身体成90度角测量自穿刺点至右胸锁关节， 然后向下至第三肋间注意：体外测量永远不可能与体内的静脉解剖 完全一致,x光照片，作定位
8、检查,异位颈静脉,颈静脉后折返,尖端位于腋静脉,尖端位于腋静脉,PICC置管图片,肘窝下,肘窝上,1、穿刺点渗血、血肿1本身凝血机制有问题2按压手法不对3部位应避开关节活动处,常见并发症,常见并发症,2、静脉炎,常见并发症,3、导管堵塞,常见并发症,4、导管相关性感染特点：1. 没有其它明确的感染灶。2. 正在使用血管内留置器材。3. 穿刺点局部炎性表现甚至化脓。4. 细菌培养为革兰氏阴性葡萄球菌，金黄色葡萄球菌，肠球菌，假丝酵母等。5. 冲洗导管后立即发生发热或寒战。6. 常规抗菌素较难控制感染。7.一旦拔除导管，症状显著改善。,常见并发症,5、导管断裂,常见并发症,6、导管脱出,7、过敏,
9、PICC院外护理,保持敷料清洁干燥，每周更换1次（揭去敷料时应向心性，以免拔出导管），建议到就近医疗单位操作。注意保护导管，避免感染和导管损伤：平素穿长袖衬衫以保护导管免受外力撞击、摩擦和利器损坏。观察穿刺部位的情况，有无红肿及并发症的发生，及时与护士联系。,PICC院外护理,出院前向病人说明注意事项，病人信息卡（其记录导管的名称、型号、所穿刺血管名称、插入长度、导管留在体外的长度）交给病人并交代其用途。要求病人置管的上肢勿负重（举重、提重物、用力），避免剧烈运动，限制病人浸泡于水中的活动（游泳、水上作业等）避免导管与水直接接触，淋浴时应用薄膜敷料或胶套包扎好使口与水隔绝，勿湿伤口敷料，弄湿了要及时更换。每周采用10ml以上注射器吸10ml生理盐水以脉冲式冲管，肝素封管，确保导管通畅。,拔除PICC管路,治疗结束后遵医嘱拔管最佳体位：臂外展90度去除敷料，消毒沿与皮肤平行的方向慢慢拔出导管，遇到阻力时，可在局部热敷20-30min后在缓慢拔出导管，如果仍有阻力，进行X线检查并通知医生必要时请其他科室会诊协助拔管。测量导管长度记录导管拔除的过程拔管后按压穿刺点20分钟，指导2日后淋浴。,谢谢！,
