1、鼠疫知识全员培训,1、 鼠疫的定义 鼠疫（Plague）是由鼠疫菌(Yersinia pestis)引起的一种烈性传染病。它发病急、传播快、病程短、病死率高，危害十分严重。 我国的传染病防治法将鼠疫列为甲类号传染病，国境卫生检疫法和国内交通卫生检疫条例将鼠疫列为检疫传染病之一。,2、鼠疫菌的发现 1894年，在第三次世界鼠疫大流行时，日本人北里柴三郎和法籍瑞士人耶尔森在我国香港发现了鼠疫的病原体鼠疫菌。 鼠疫菌在细菌分类学上属肠杆菌科，耶尔森菌属。典型的鼠疫菌为两端钝圆、两极浓染的卵圆形小杆菌，菌体长12微米，宽0.50.7微米，有荚膜，无鞭毛，无芽胞，革兰氏染色阴性。,3、鼠疫的自然疫源性
2、鼠疫是一种典型的自然疫源性疾病，鼠疫菌借助跳蚤的吸血活动得以在啮齿动物间长期循环延续。因而，也就形成了人类鼠疫的地方性和季节性的特点。 而正是由于鼠疫的自然疫源性特点，决定了人类与鼠疫斗争的长期性和艰巨性。,从医学生物学的角度来讲，鼠疫本来是一种动物传染病。鼠疫的病原体鼠疫菌主要存在于某些啮齿动物（鼠类）中，通过跳蚤的吸血活动造成动物鼠疫病的传播流行。人类感染鼠疫主要是由于被染疫跳蚤叮咬，或直接接触染疫动物引起。 人类从动物感染的疾病有150余种，其中有些是非常严重的传染病，有些已经伴随人类成千上万年，如鼠疫；有些是新发现的，如非典等。,甘肃鼠疫疫源动物,甘肃境内旱獭疫源地主要宿主是喜马拉雅旱
3、獭，黄鼠疫源地主要宿主是阿拉善黄鼠。 能够自然感染鼠疫的动物共有10种：喜马拉雅旱獭、阿拉善黄鼠、赤狐、沙狐、艾鼬、小家鼠、灰仓鼠、灰尾兔、牧犬及家猫等。,主要媒介,主要媒介通常都是主要宿主的主要寄生蚤，在前胃内形成菌栓的能力强，其感染潜能、媒介潜能、传疫潜能都比次要宿主要大。 目前全世界共发现蚤类2500种，其中自然感染鼠疫的有200余种，我国发现蚤类500余种，各疫源地自然染疫蚤类47种，其他染疫节肢动物9种。主要传播媒介有14种。 甘肃自然感染鼠疫的蚤类5种，还有草原硬蜱、旱獭虱共7种。,鼠疫防治策略,（1）鼠疫监测 鼠防专业机构监测动物间疫情，进行预测预报。 （2）医疗卫生人员培训 熟
4、悉掌握鼠疫诊断治疗、疫情报告知识，作到“四早”。 （3）群众健康教育 “三报三不”，群防群控，减少人间鼠疫的发生。 （4）灭鼠及爱国卫生 控制鼠间疫情。 （5）应急准备 组织、技术、物资准备，有备无患，及时、有效、成功地控制疫情。 （6 ）政府重视（职责），部门合作，正确的防治策略，合理的经费投入。,疫情“三报”、“三不”制度 三报是：报告病、死鼠（獭、包括其它病死动物）；报告疑似鼠疫病人（发热及淋巴结肿大，发热及胸痛、咳嗽等）；报告不明原因的高热病人和急死病人。三不是：不私自猎捕疫源动物；不剥食疫源动物；不贩卖疫源动物及其产品。,疑似鼠疫病人与急死病人的报告在鼠疫流行季节，鼠疫疫区、历史疫区
5、或疑似疫区内，或10天内去过上述地区，诊断不明且有下列症状之一的病人，均应作为疑似鼠疫病人报告。高热、感染性中毒及意识不清的病人。无外伤感染而淋巴结肿大并伴剧烈疼痛 和高热的病人。高热并伴有咳嗽、胸痛、咯血的病人。高热伴皮肤水泡或溃疡的病人。,在鼠疫流行季节内，鼠疫疫区、历史疫区或疑似疫区内，或10天内去过上述地区，病程极短，急剧死亡者，应作为急死病人上报。,（1）发现疑似鼠疫病人或急死病人，各级卫生人员均为法定报告人，必须立即报告所属单位、疾病预防控制机构或当地政府。（2）病人家属、邻居，所在工矿、企事业单位、机关、团体、部队、学校等单位负责人，病人所在交通工具(车、船、飞机等)和公共场所(
6、车站、码头、机场、旅社等)负责人均为义务报告人，发现疑似鼠疫病人或急死病人应立即报告。,（3）疑似鼠疫病人及其接触者，不应亲自外出报告，应委托他人报告。（4）发现疑似鼠疫病人或急死病人时，疾控人员尚未到达前，当地负责人应制止无关人员与患者接触，劝阻接触者不要外出活动。,鼠疫流行病学,（一）传染源,1.鼠疫染疫动物 自然感染鼠疫的动物较多，都可作为人间鼠疫的传染源，包括啮齿类动物（鼠类）、野生食肉类动物（狐狸、狼、猞猁、鼬等）、野生偶蹄类动物（黄羊、岩羊、马鹿等）、家畜（犬、猫、藏系绵羊等）。 2. 鼠疫患者 肺鼠疫患者是引起鼠疫暴发和流行的最危险的传染源。患者通常有剧烈的咳嗽并喀出大量血痰，咳
7、嗽喷出的飞沫和痰中含有大量的鼠疫菌，可使其密切接触者感染引起原发肺鼠疫。,（二）传播途径,1、跳蚤叮咬 人类鼠疫的首发病例多由跳蚤叮咬所致，最常见的是印鼠客蚤，该蚤为世界性广布种，此外还有100多种蚤类具有传播鼠 2、直接接触 人类在猎捕、剥皮、宰杀染疫动物及食肉等时，鼠疫细菌可以通过手部伤口进入人体内引起腺鼠疫或败血型鼠疫。我省绝大部分人间鼠疫病例都是由于猎捕和剥食旱獭引起的。,3、飞沫传播 肺鼠疫病人呼吸道分泌物中会含有大量鼠疫菌，在呼吸、咳嗽时便排入周围空气中，形成细菌微粒及气溶胶，这种细菌悬浮物极易感染他人，造成人间肺鼠疫暴发。 如果接触肺部感染鼠疫的动物，如感染鼠疫的狗、猫等，也可直
8、接感染肺鼠疫。 4、经消化道传播 经几次鼠疫流行过程中均从病人粪便中分离出鼠疫菌，表现出不能用败血症等进行解释的消化道症状，如腹痛、腹泻、脓血便等。因此，经消化道传播的可能性也应引起重视。,5、吸入或菌液溅入眼内 鼠疫实验室工作人员，进行流行病学调查和救治鼠疫病人的医护人员，在防护不当或操作不规范的情况下，除了可以通过其它途径感染鼠疫外，也可因吸入或菌液溅入眼内感染鼠疫。,（三）人群易感性,人对鼠疫菌普遍易感，人不分种族、性别、年龄、职业对鼠疫菌都具有高度感受性，流行病学上表现出的差异与接触传染源的机会和频次有关。 性别 我国鼠疫的发病率男女性别间无明显差别，但在西部旱獭疫区，男性的发病率较高
9、，占78.28%，女性占21.71%。 年龄 从全国情况看，青壮年的发病率较高，这与接触机会有关。在南方家鼠疫源地，感染途径主要是跳蚤叮咬，因此儿童发病较多。 职业 鼠疫的发生与人类从事的某些生产活动有关，如从事猎捕旱獭的农民，其感染鼠疫的机会就比较多。,人间鼠疫的流行特征,1、地区性 鼠疫首发病例的传染源主要是各种染疫动物，因此人间鼠疫病例大部分发生在鼠疫自然疫源地内或其毗邻地区。 2、季节性 人间鼠疫的流行具有明显的季节性，这种季节性特点与疫源地所处的自然条件、宿主动物及其蚤类的生态学特征有密切关系。以冬眠动物为主要储存宿主的鼠疫疫源地，人间鼠疫主要发生在宿主动物出蛰至入蛰前的地面活动时间
10、，其流行高峰出现在动物流行高峰之后。,3、突发性 由于疫源地类型不同，感染途径不同，人间鼠疫常突然发生，特别在交通日益便利、流动人口日益增多的情况下，要切实做好应对突发疫情的准备。 4、人群分布 人类对鼠疫菌普遍易感，统计学上所显示出来的年龄、性别及职业等方面的差异，只是由于感染机会的不同所致。 5、临床病型 无论跳蚤叮咬或直接接触感染，首发病例多为腺鼠疫，但腺肿部位随感染部位和疫源地类型不同而异。,应该指出的是，随着人类社会活动和经济活动的日益频繁，交通日益便利，鼠疫的某些流行特征也正在发生变化。最明显的例子是，近年来鼠疫自然疫源地已越来越靠近人口稠密区及中小城市，鼠疫对人类的威胁加大了。而
11、挖掘冬眠后的旱獭并进行长途贩运的非法活动，将使鼠疫的地方性及季节性流行特点完全被打破。,鼠疫的诊断与治疗,一、病原学 二、感染途径 三、病理改变 四、临床表现 五、诊断 六、鉴别诊断 七、鼠疫的治疗 八、出院标准,二、感染途径,1、媒介昆虫的叮咬 2、直接接触感染 3、呼吸道感染 4、胃肠道感染 5、眼结膜感染,三、病理改变,基本病理改变为出血性坏死性炎症。,四、临床表现,1、临床分型 腺鼠疫 肺鼠疫 败血型鼠疫 皮肤鼠疫 脑膜型鼠疫 肠鼠疫 眼鼠疫 鼠疫咽炎（扁桃腺鼠疫） 隐性鼠疫（轻型鼠疫）,2、潜伏期,一般16日，多为23日，腺鼠疫及皮肤鼠疫的潜伏期较长，约28日，通常为35日。原发性肺
12、鼠疫和原发性败血型鼠疫潜伏期较短，约13日，接受预防接种者潜伏期较长。当机体抵抗力极低，细菌毒力特强或感染严重者，潜伏期可缩短至数小时。,3、各型鼠疫的共同表现,鼠疫作为一种烈性传染病，临床上以发病急剧、进展迅速、疼痛显著、病死率高为其特点。主要表现为严重的中毒症状，而各种体征并不明显（症状与体症不一致）。,各型鼠疫的共同表现 突然发病，恶寒战栗，体温迅速升高至38以上，剧烈头痛，恶心呕吐，呼吸急促，心率增快。重症患者早期即出现表情淡漠、意识模糊，狂躁谵妄、步态蹒跚如酒醉样甚至昏迷等神经系统症状。患者颜面潮红或苍白，有时发绀，表情痛苦，惊恐不安，结膜充血，出现所谓“鼠疫颜貌”。血常规白细胞计数
13、增高（1030x109/L）。,4、各型鼠疫特有的表现,腺鼠疫 淋巴腺炎常发生在起病同时或稍后，部位多在腹股沟和腋下，受染淋巴结呈卵圆形肿胀，大小在在110cm之间，局部皮肤隆起，张力增大或出现红斑。由于疼痛剧烈，迫使患者采取特殊体位以避免引起疼痛的刺激。触痛十分明显，局部皮肤发热，皮下可触到一至数个坚硬而无滑动的肿块。,肺鼠疫 为最严重的一型，病死率高，流行病学意义最大。分原发性和继发性两种。原发性肺鼠疫发病急骤，来势凶猛，有报道与患者接触后可当天发病并于当天死亡，抗菌素治疗迟于发病后20小时以上时死亡几不能幸免。除具严重的鼠疫一般症状外，同时出现咳嗽、胸痛、痰中带血以及咳血等。早期即有精神
14、抑郁、谵妄狂躁等神经系统中毒症状 。,继发性肺鼠疫常常是淋巴腺鼠疫血行播散的结果。患者在原有症状的基础上，病情突然加剧，出现连续性咳嗽，继而表现肺鼠疫的全部症状。病人心慌气短，呼吸困难，进一步发展则导致呼吸衰竭，颜面及四肢皮肤发绀甚至全身呈紫褐色，痰中带有大量鼠疫菌。,败血型鼠疫,原发性败血型鼠疫是鼠疫菌直接侵入血液，并在血液内大量繁殖引起的全身性感染。细菌经血循环进入各器官组织形成多发性感染灶，并释放大量毒素，使患者很快进入重症中毒状态。 多数病人起病时即表现为感染性休克的症状，病死率高达100%。,继发性败血型鼠疫多由腺鼠疫发展而来，主要表现为全身症状加重，但较原发性者病情为缓，预后也较好
15、。,肺鼠疫,败血型鼠疫患者,颈淋巴腺鼠疫,颈淋巴腺鼠疫,左腋下淋巴腺鼠疫,左腋下淋巴腺鼠疫,腋下淋巴腺鼠疫,腋下淋巴腺鼠疫,股淋巴结鼠疫,股淋巴结鼠疫（化脓）,股淋巴结鼠疫,腹股沟淋巴结鼠疫,腹股沟淋巴结鼠疫,皮肤鼠疫,鼠疫尸体,五、诊断,鼠疫的早期发现，尤其是首发病例的发现和确诊，具有极其重要的意义，这不仅是因为要及时抢救病人，更重要的是迅速控制流行，尽快扑灭疫情。,鼠疫的诊断必须根据 流行病学、 临床表现、 细菌学 血清学,综合判断,1、流行病学分析,发病前10天内曾否去过鼠疫疫区。曾否与鼠疫病人或尸体接触有无剥食或猎捕啮齿类及其它动物有无被跳蚤叮咬的可能发病当时是否为当地鼠疫流行季节当地
16、曾否发现病死啮齿类或其它动物当地是否有鼠疫自然疫源地存在是否进入过鼠疫实验室或接触过鼠疫实验用品,2、临床诊断,各级医疗卫生人员必须熟悉和掌握鼠疫的各种临床表现，保持高度警惕性。在疫区流行季节，遇到类似病人应首先怀疑鼠疫，然后进一步检查确诊。流行病学+临床表现=疑似鼠疫 立即上报上级主管部门并采取初步隔离等措施。,各型鼠疫的诊断要点,腺鼠疫急性淋巴腺炎，肿胀、剧烈 疼痛并出现强迫体位。肺鼠疫咳嗽、胸痛、咯痰带血或咳血。败血型鼠疫出现重度毒血症、休克症 候群而无明显淋巴结肿胀。,肠鼠疫血性腹泻并有重症腹痛、高热及休 克候症群。 皮肤鼠疫皮肤出现剧痛性红色丘疹，其后 逐渐隆起，形成血性水疱，周边呈
17、灰 黑色，基底坚硬，水疱破溃后，创面 也呈灰黑色。 脑膜型鼠疫昏睡，颈部强直、谵语妄动、 脑压增高、脑脊液混浊。,3、细菌学诊断,涂片镜检、 细菌培养、 噬菌体试验 动物接种,四步检验,4、血清学诊断,间接血凝试验（IHA） 对各型疑似鼠疫患者均可采血两次（患病初期和恢复期，间隔10天），经血凝抑制试验阴性，试管法血凝滴度在1:20（+）以上为血凝阳性标准。双份血清滴度在4倍以上升高时，即使细菌学检验阴性，也可确诊为鼠疫。,反相间接血凝试验 （RIHA）早期诊断1:100以上为阳性结果收到检材后24小时之内报告结果做出疑似鼠疫报告。,鼠疫的综合判断 流行病学 临床表现 细菌学 血清学 诊断 I
18、HA RIHA + + + + + 确诊 + + + - - 确诊 + + - - + 确诊 + + - - - 疑似 + + - 4倍 - 确诊 - - + - - 确诊 + - - 1：40 隐性 + + - 1：40 追溯,六、鼠疫的鉴别诊断,（一）腺鼠疫的鉴别诊断 1、急性淋巴腺炎 2、腺型土拉弗氏菌病 3、梅毒 4、性病性淋巴肉芽肿 5、传染性单核细胞增多症,（二）肺鼠疫的鉴别诊断 1、细菌性肺炎 2、肺炭疽 3、粟粒性肺结核 4、高原肺水肿 5、 SARS,（三）败血型鼠疫的鉴别诊断 1、感染性休克 2、各种败血症 3、伤寒 4、布鲁氏菌病,七、鼠疫的治疗,1、治疗原则及时治疗，减
19、少死亡。正确用药，提高疗效。精心护理，促进康复。消毒隔离，防止传播。,2、一般治疗,严格隔离 细心护理 饮食及营养 淋巴腺的局部治疗 对症处理 治疗休克,3、特效治疗,腺鼠疫 链霉素用量一般为23g/日， 首次肌注1.0g，以后每46小时0.5 g。病人全身症状消失，体温恢复正常后，应继续用药35天，以防止复发。,肺鼠疫和败血型鼠疫 链霉素46g/日，每46小时注射1.0g ，持续用药35天后，根据患者体温，全身和局部症状好转情况逐渐减量用药至痊愈。为了彻底消灭体内鼠疫菌，防止再燃，应在各种症状消失后继续用药35天，最后经血、痰检菌阴性后方可停药。,其它抗菌素,四环素、土霉素、庆大霉素、卡那霉
20、素、氯霉素及磺胺等治疗鼠疫也有可靠疗效。可单独或联合使用。链霉素不易透过血脑屏障，脑膜型鼠疫和眼鼠疫可用氯霉素替代链霉素或与链霉素联合使用。剂量为50mg/kg/日，分两次静滴，症状好转后改为口服，每日4次。一般不会发生骨髓抑制。,对链霉素过敏的患者可用四环素替代。成人口服剂量为每日3040mg/kg体重，分46次服用，病情缓解后，可将剂量减为每日2530mg/kg体重，分4次口服直到第10疗日。持续高热者静脉点滴15mg /kg体重/日，体温正常后改为一般剂量口服数日，以巩固疗效。 孕妇和儿童可选用庆大霉素治疗。,预防性治疗,肺鼠疫患者的密切接触者、被疫区跳蚤叮咬的人、接触了染疫动物分泌物及
21、血液者，以及操作鼠疫菌时发生意外事故的实验室工作人员，如果时间在6天之内，均应进行鼠疫预防性治疗。药物可选用四环素、强力霉素、磺胺等。,八、病人出院标准,腺鼠疫 体温恢复正常，一般症状消失，淋巴结肿完全吸收或仅残留小块能够移动的硬结。经过3-5天的观察，病情无反复。皮肤鼠疫及淋巴结肿破溃者，创面清洁并已基本愈合，经3次局部检菌阴性（每隔3-5天检查1次）。肺鼠疫 体温恢复正常后，一般症状消失，咳痰及咽部分泌物连续3次以上（每3日1次）阴性。,鼠疫疫情实例（2004）,甘肃省肃州区一起人间鼠疫2004年5月4日,一、疫情的发现与报告,5月4日下午16时50分，肃州区金佛寺镇卫生院向肃州区疾控中心
22、报告疫情，酒泉市、肃州区疾控中心专业人员立即赶到现场核实诊断、采样、进行流行病学调查。 5月6日，省、市专家进一步检查病人，核实流行病学资料，确定患者为疑似腺鼠疫，由肃州区疾控中心在网上直报。 5月8日血凝滴度为1:160，确定患者为鼠疫确诊病例，进行订正报告。,二、患者诊断及治疗,1 患者情况 许利，男，39岁，甘肃省陇南地区成县水泉乡青崖村农民，于2004年2月底与其他14名矿工到张掖市肃南县祁林乡马跺沟钼矿打工。4月27日下午剥食旱獭，4月30日自觉有些不适，5月2日中午左腋下发现蚕豆大肿块，此后肿块迅速增大，并伴有疼痛。5月3日肿块已长满腋窝，疼痛异常剧烈。患者曾服用银翘解毒片、螺旋霉
23、素、青霉素v甲片，红霉素等，无效，5月4日自觉病情加重，中午乘车到肃州区金佛寺镇卫生院就诊。,2 临床表现及有关检验 患者精神差，颜面潮红，烦躁，自觉头晕，寒战，全身酸痛，乏力，（咳嗽及咳痰，痰中带有血丝）。体查左侧腋下淋巴结肿大2cm3cm，质硬、不活动，剧烈疼痛，上肢皮肤无明显破损。体温 38.7度，血压95/50mmHg,脉搏100次/分,呼吸26次/分,血液白细胞计数30.5109/L。 胸部X片：双肺纹理增重，中上野有小范围密度较低的片状阴影。结合流行病学史，确定患者为疑似腺鼠疫，可能继发肺部感染（咳嗽、痰中有血丝、胸片有感染征兆）。,3 鼠疫实验室检验 5月4日用血液做细菌分离和间
24、接血凝试验，均为阴性。5月5日下午6时抽取淋巴结穿刺液，5月6日取痰液，检菌和反向间接血凝试验均阴性。 5月6日血清间接血凝试验滴度为1：40（+）（5月7日判定）。5月8日再次采血，间接血凝试验滴度为1：160（+），确定该患者为确诊腺鼠疫病例，可能继发肺部感染。 5月10日、14日、17日、20日的间接血凝试验滴度分别为1：320、640、1280 、5120。,4 治疗情况 患者被怀疑为鼠疫后，立即送卫生院隔离病房，给予链霉素、庆大霉素、丁胺卡那、四环素等特效治疗和皮质激素及其他对症治疗。 5月8日停用激素，减少抗菌素种类。患者体温、呼吸、脉搏已恢复正常，肿大淋巴结变软，压痛减轻，病情明
25、显好转。5月11日白细胞降至8.9 109/L,少量咳痰为白色泡沫痰,胸部X片显示双肺中上野阴影有所吸收。 5月19日停用链霉素，继续其它治疗。,5月24日血压105/75mmHg，精神好，左腋下肿块约1.01.0 cm大小的，质硬、光滑、边界清，无压痛、无活动，白细胞计数10.1 109/L。经酒泉市、肃州区组织专家会诊，认为患者体温正常已17天，血常规检查正常5天，肿大淋巴结已显著吸收，3次淋巴结穿刺液和4次血液细菌培养阴性，已达到出院的标准。决定停用抗生素，观察3天，如无反复，血常规正常，可以出院。 至5月26日，患者完全康复，肃州区疫情处理指挥部批复解除隔离治疗,交由肃南县疾控中心随访
26、观察10天。,三、流行病学调查,1、传染源 捕获剥食的旱獭，旱獭皮因已经消毒，未检出菌。相邻的祁青乡1970年判定为疫区。 2、传播途径 手部伤口直接接触感染。,患者,贾志新等3人，接触方式：同在矿山食旱獭肉,尹任定等10人，接触方式：同在矿山食旱獭肉,王荣忠等5人，接触方式：5月4日同乘一皮卡车到卫生院，乘车时间约20分钟,闫廷玉等5人，接触方式：无防护状态下接诊、接触,密切接触者隔离后（5月6日）采血做间接血凝试验，均为阴性。 12日密切接触者索高成血清（男，37岁，肃南县祁丰乡青稞地村农民。5月4日和病人共同乘坐王荣忠皮卡车到金佛寺镇，接触时间约20分钟。）抗体滴度1：20，送省疾控中鼠
27、疫防治科复判，结果相同。其余22人均为阴性。索某在留观期间未出现任何症状和体征，本人否认近年接种过鼠疫疫苗。 17日再次进行血清复检，结果为1：160（+）。5月12日，23名密切接触者体温正常，未出现继发病例，13日解除隔离。,四、疫情的控制,1、对患者在就近隔离病房内进行严格的隔离治疗，做好医务人员的防护和污染区的消毒，确保不发生医务人员感染，确保治癒病人。 2、开展流行病学调查，追踪密切接触者，确保不漏1人，就地隔离进行医学观察。 3、对疫区进行临时封锁。 4、对捕獭地区进行灭獭灭蚤，对矿工居住帐篷及周围进行彻底消毒。,疫情的控制,6、沿山乡、镇分片负责，加强检诊检疫，进一步开展对医务人员鼠防知识培训和对群众的健康教育。 7、加强对疫区内采矿和其他流动人员的管理和宣传教育，加强动物间疫情监测。 8、市、区、县进一步加强疫情应急体系建设。,
