1、脑外伤的观察与护理,戴南人民医院,定 义,脑外伤 是指外界暴力直接或者间接作用于头部造成的损伤,常见颅脑损伤类型,颅骨骨折,脑挫裂伤,颅骨骨折的典型临床表现?,(1)颅前窝骨折:熊猫眼、兔眼。可合并嗅神经或视神经损伤。 (2)颅中窝骨折: 脑脊液耳鼻漏,搏动性突眼及颅内杂音;大血管的破裂,可发生致命性的鼻出血或耳出血。 (3)颅后窝骨折: 乳突部皮下瘀血斑(Battle征)。,观察与护理,,Company Logo,一.意识的观察,1. 通过对话、呼唤姓名、定时定向力的测定来判断。2. 对不合作的患者可通过试睫毛反射、角膜反射、压眶反射等刺激患者,观察患者是否有呻吟,是否出现吞咽反射、咳嗽反射
2、。,意识的观察,嗜睡 意识模糊昏睡昏迷,轻度昏迷 中度昏迷 重度昏迷,1.嗜睡(somnolence )程度最轻的意识障碍, 指病人处于持续睡眠状态,但可被唤醒,醒后能正确回答问题,答题有一定的逻辑性,但反应比正常人迟钝,停止刺激后很快病人又再次入睡。,2.意识模糊(confusion) 意识障碍程度较嗜睡深,患者能保持简单的精神活动,但对时间、地点、人物的定向力发生障碍,思维和语言不连贯。,3.昏睡(stupor) 熟睡状态,不易唤醒,经压迫眶上神经、摇动身体等强刺激可被唤醒,但很快又入睡,醒后答话含糊或答非所问。,4.昏迷(coma) 为最严重的意识障碍,按程度不同可分为三个阶段:,轻度昏
3、迷:意识大部丧失,无自主运动,对光、声刺激无反应,对疼痛刺激有躲避反应及痛苦表情,吞咽、咳嗽、角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动可存在 中度昏迷:对周围事物及外界刺激无反应,对剧烈刺激可出现防御反射,角膜反射减弱、瞳孔对光反射迟钝,眼球无运动 重度昏迷:全身肌肉呈松弛状态,对外界任何刺激全无反应,深、浅反射均消失。,GCS(格拉斯哥)昏迷评分法,意识障碍6h以上13-15分为轻度8-12分为中度3-7分为重度但均应结合临床表现及CT检查结果判断,二、瞳孔的观察,,Company Logo,瞳孔的观察,瞳孔反映了脑组织损伤的程度以及是否存在颅内出血及出血部位。 正常成人瞳孔成圆形,直径2-5mm双
4、侧对称等大等圆,对光反射灵敏。 观察瞳孔的大小,对光反应的灵敏度,两侧瞳孔的形状是否对称。,瞳孔的观察,出现颅内压增高时,表现病侧瞳孔先缩小后扩大,对光反应迟钝或消失。继而瞳孔散大,对光反应消失,提示有脑疝。 脑桥出血可出现针尖样瞳孔。,,Company Logo,瞳孔的观察,瞳孔时大时小, 双侧交替变化,对光反射消失,并伴有眼球歪斜,表示中脑受损。 观察瞳孔变化,因排除动眼神经麻痹、眼球局部受损、用药等的影响。,三、生命体征的观察,(一)、高热的护理,(二)、血压异常的护理,(三).呼吸的观察,脑水肿或出血容易影响呼吸中枢,,Company Logo,3.呼吸的观察,可通过观察呼吸频率、节律
5、、幅度、血氧饱和度来判断病情变化,不规则的呼吸往往提示脑干出血;颅内压增高初期,呼吸变浅变慢,脑疝发展到中晚期,呼吸转为深而慢,最后出现潮式或叹息样呼吸。护理人员应加强病房巡视,不能依赖于监护仪。,四、四肢活动情况,肌力0级 完全瘫痪,测不到肌肉收缩1级 仅测到肌肉收缩,但不产生动作2级 床面水平移动,不能抬离3级 可抬离,但不能抗阻力4级 能抗阻力,但较正常差5级 正常肌力,肌张力0级 正常肌张力1级 肌张力轻度增加 屈伸时制动2级 肌张力明显地增加 易屈曲3级 肌张力严重增加 被动活动困难4级 僵直 不能活动,五、保持呼吸道通畅,防止舌根后坠,,Company Logo,保持呼吸道通畅,保
6、持病房安静,室内空气新鲜、温湿度适宜,禁止有呼吸道感染者进出。鼓励清醒患者深呼吸,有效咳嗽,必要时NS10ml+庆大霉素8万u雾化吸入2次/天。,,Company Logo,保持呼吸道通畅,根据痰培养结果选用敏感抗生素,按时按量使用,控制肺部并发症的发生。重型颅脑损伤昏迷时,咳嗽及吞咽反射减弱或消失,气管内分泌物增多,易造成气管堵塞而窒息。因此,要适时翻身、拍背、吸痰,必要时行气管插管或气管切开,并保证空气湿化。,建立人工气道 及时吸痰,气道湿化,六.应激性溃疡的护理,应激性溃疡(SU)的定义 严重应激因素引起的 消化道粘膜病变 包括糜烂、溃疡、出血等,SU上消化道出血的发生率,基础疾病,胃十二指肠出血发生率(%),手术颅脑创伤大面积烧伤脑血管意外多脏器功能衰竭,3.2 10.910.473.618.937.014.755.643.585.0,如何观察? 呕吐物、排泄物的颜色、性状、量 如何护理?并采取以下措施:禁食,胃肠减压, 冷盐水洗胃 如何治疗? 止血药、抑酸药,七.脑脊液耳鼻漏的护理,(1)卧位:抬高床头15-30,有利于脑脊液 的流出(2)保持鼻前庭和外耳道的清洁与干燥(3)禁止堵塞、冲洗或使用药物滴耳滴鼻(4)尽可能的避免挖鼻孔、打喷嚏和咳嗽。,Thank You !,