1、瑞安市人民医院ICU傅小芬2015-9-17,ICU医院感染管理的培训,ICU医院感染的发生状况、危险因素ICU医院感染控制的基本原则和措施导管相关感染的预防与控制呼吸机相关肺炎的预防与控制耐药菌及其他特殊病原体感染患者的隔离与护理,医院感染定义,是指住院病人在医院内获得的感染。包括：在住院期间发生的感染在医院内获得、出院后发生的感染不包括：入院前已开始或入院时已存在的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。,医院感染的主要对象病人医院工作人员学生探视者,下列情况属于医院感染,无明确潜伏期的感染，规定入院48小时后发生的感染为医院感染；有明确潜伏期的感染，自入院时起超过平均潜伏期后发
2、生的感染为医院感染。本次感染直接与上次住院有关。在原有感染基础上出现其它部位新的感染（除外脓毒血症迁徒灶），或在原感染已知病原体基础上又分离出新的病原体（排除污染和原来的混合感染）。新生儿在分娩过程中和产后获得的感染。由于诊疗措施激活的潜在性感染，如疱疹病毒、结核杆菌等的感染。医务人员在医院工作期间获得的感染。,医院感染的分类,医院感染,外源性感染 (交叉感染) (可以预防),内源性感染(自身感染)(不可避免),医院感染的传播过程,医院感染的传播过程的3个环节感染源传播途径易感者（人群）,医院感染的传播过程,医院感染的传播途径接触传播直接间接飞沫空气传播医源性传播,医院感染的传播途径医源性传播
3、血液及血制品输液制品药品及药液诊疗器械及设备一次性医疗用品,危重症患者感染的危险因素,病人内在因素:年龄大于70岁，基础疾病（COPD、糖尿病），营养不良、免疫抑制应用，生活方式（抽烟、酗酒） 疾病相关因素:休克、重大创伤、昏迷、误吸等入院的原发性疾病；器官衰竭；皮肤有粘膜损伤；肾衰；胸腹的外科手术，延长ICU逗留时间大于3天。环境因素:不良的手卫生；床位空间的减少；工作人员水平的降低；感染控制计划的依顺性差； 气流和水的污染；仪器和设备的污染；微生物的交叉感染。治疗相关因素:有创性诊断和治疗的操作，抗生素应用，机械通气和湿化，导尿管，气管插管和鼻胃管，气管切开造口术；抗酸治疗和H2受体的阻断
4、剂的应用，影响免疫功能的药物（皮质类固醇、化疗）；留置导管 细菌耐药性：,ICU院内感染的病原菌和途径,许多ICU病人的感染是院内的，其感染可由多种微生物引起的，包括革兰氏阴性和革兰氏阳性需氧菌和厌氧菌，真菌，病毒等。感染的途径：ICU的病人病原菌的感染的程序：暴露于微生物，传染，获得，携带，定植，感染。,ICU感染病因的分类,原发性内源性感染：是病人在入住ICU时，已经携带由社区获得的或医院获得的微生物所造成感染。发生在入住ICU的4天内。 继发性内源性感染：微生物通常为医院类型，入住ICU后获得的并且携带在喉部或胃肠道内微生物所造成的感染。咽部是获得医院来源的潜在病源微生物第一部位。通常发
5、生在入住ICU4天后。 外源性的感染：微生物通常医院类型的，是从ICU 环境直接进入病人体内而既往无喉部或消化道携带病原菌者。,发生感染的基本因素,病人本身致病菌与环境有关问题,常见的ICU院内感染,下呼吸道感染泌尿系感染血行性感染,下呼吸道感染肺炎,在危重病人肺炎是常见的致死性的感染，据统计，占全医院内所有院内感染的1025%，是ICU病人导致死亡的常见病因之一（死亡率：3040%）.当机械通气超过2天或药物湿化治疗时，其发生肺炎的危险性增加.镇静药物降低分泌物的排出，吸痰也许不能有效地清除分泌物并且使微生物进入气道。,尿路感染,泌尿道的感染是院内感染的最常见的，占全院感染的40% ，导管的
6、插入和插入的时间增加感染的危险因素，特别是年老的患者更为易感。,血行性感染,在医院内血管相关性感染的3040%的病人发生在ICU，其中内科ICU入住病人的发病率15%.大于10%的病人静脉导管导致血管相关感染。急症插管；留置时间延长72小时；输液系统开放频繁均增加感染危险性。,医院感染控制的措施,抗生素无关的措施手部清洁其他隔离措施特殊人员的培训对医务人员的宣教细菌耐药监测系统,抗生素相关的措施控制抗生素应用轮换或替换应用抗生素合理应用抗生素,为何要重视手部清洁？,致病菌最常见的传播方式是通过手！,洗手前后比較,ICU院内感染控制和预防,ICU布局及环境要求医务人员管理及物品的消毒要求ICU的
7、洗手设备建立ICU的院内感染监控系统控制使用抗生素，合理使用抗生素，达到减少院内耐药细菌的产生护理人员是控制和预防院内感染的主力军,医务人员管理及物品的消毒要求,医务人员进入ICU要穿清洁的专用衣、鞋、帽子、口罩。严格控制ICU进出人员。ICU室内严格执行无菌技术、规程。严密注意患者各种置管的情况，加强医院感染监测，尤其是耐药菌感染的患者监测。医疗用品一人一用，如听诊器等，患者出院后作终末处理。必要时一对一护理，降低交叉感染。,ICU的洗手设备,洗手是最简单最有效的控制交叉感染措施 ,因此洗手设施是非常必要的，需要有适当大小的洗手台，保证在洗手时水不会外溅到四周，需要提供适当的擦手纸将手擦干。
8、洗手池的水龙头开关应为脚踏式或触摸、光电感应式自动开关。洗手液需要含有消毒液，其次，速干洗手液进行手的消毒，也是有效的降低手的污染的方式。,控制使用抗生素减少院内耐药细菌的产生,在ICU中经常使用广谱抗生素可以导致耐药微生物的出现。应尽量选用窄谱抗生素。当使用多种抗生素进行经验性治疗时，应该根据细菌培养结果，尽量减少用药的种类。只在必要时在围手术期对病人预防使用抗生素，并限制在围手术期24小时内应用。每家医院应有限制使用抗生素的规定，正确选用药物，制定围手术期抗生素预防用药规范。,危险因素,患者：老年或低出生体重新生儿侵入性操作：静脉穿刺、气管插管、导尿管手术接触感染者抗生素治疗,预 防,感染
9、控制措施 耐药株监测 执行正确的医疗操作规程 确定感染的环境并消毒 明确定植和感染患者并隔离 隔离易感患者 终止危险因素 抗生素的控制（轮换、限制、或停止）,目前令人关注的耐药菌,耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌（MRSA）耐万古霉素的肠球菌（VRE）耐万古霉素的金黄色葡萄球菌（VRSA）多重耐药的结核菌（MDR）：对利福平和异烟肼耐药多耐药的革兰阴性杆菌肠杆菌科 对氨基糖甙类，头孢菌素，甲氧苄定耐药，具有超广谱B内酰胺酶（ESBL）,MRSA,是一种重要的院内致病菌，它可以引起严重的院内暴发性感染。发生率540%传播方式：接触传播、空气传播、环境传播治疗：首选万古霉素隔离,相应的隔离与护理,使用单
10、人病房，条件许可尽可能使用隔离病房限制探视者和工作人员；进出病房的所有人员必需戴口罩、手套、帽子、眼罩，穿隔离衣，进出病房要注意卫生洗手对患者的排泄物、体液、鼻咽分泌物进行焚烧正确运送和管理患者的检验标本尽可能使用一次性医疗器械，需重复使用的必需进行消毒；污染的针头、注射器应进行焚烧病房每天进行消毒，出院时终末消毒,护理人员是控制和预防院内感染的主力军,尿路感染,尿路感染（urinary tract infection,UTI）是常见的医院感染，国外占医院感染的首位，我国为第二位。90%的患者有尿路器械检查史，其中75%80%患者由导尿引起。致病因素：插管时间；未用集尿器；集尿袋中有细菌定植；
11、糖尿病；未用抗生素；女性病人；导尿管管理不当；肾功能不全。,尿路感染的预防与控制,临床表现：发热、白细胞增多，伴有泌尿系统感染的刺激症状，尿培养细菌数目增加尿路感染菌多为革兰氏阴性菌如大肠杆菌、绿脓杆菌等对ICU内留置尿管的病人要每日监测体温变化，留取尿标本检查细菌数量，必要时进行血培养，为监测菌血症提供诊断依据操作时要保证无菌，要妥善固定导尿管，防止尿液返流观察引流的性状，对尿液浑浊、有絮状漂浮物者要留取标本每日清洁尿道口尽早进行膀胱训练,呼吸机相关性肺炎,定义：机械通气启动24小时后发生感染性肺炎，包括停呼吸机和拔除气管插管后48小时内发生的肺炎（是指开始机械通气48小时后出现的肺实质感染
12、）机械通气过程中常见的并发症之一具有高发病、高病死率、高医疗资源浪费特点观察：如有脓性痰，伴有发热、白细胞增加，肺部X线片显示有浸润迹象。病原菌以革兰阴性菌占多数，其次为革兰阳性菌，真菌。,呼吸机相关性肺炎的感染途径,内源性感染途径：胃内细菌定植、胃内容物返流和吸入、肺防御功能外源性感染途径：病房空气消毒不彻底导致空气中致病菌多浓度高、无菌操作不严、不严格执行感染控制措施，医疗器械特别是消毒不严密的呼吸设施等,呼吸机相关性肺炎的预防和控制,加强职工教育和感染检测洗手与戴手套改善宿主易感染性除禁忌证外，维持床头高3045度严格遵守吸痰无菌技术，并需抽吸口腔分泌物如病情许可，应及早拔除气管插管，鼻
13、胃管等置留管注意口腔卫生及护理指导及鼓励患者做深呼吸及咳嗽运动使用呼吸机治疗，应：切勿频繁更换呼吸机管路；防止冷凝水倒流；确保呼吸机用品及装置不被污染；注意痰的颜色、质和量；使用密封式吸痰装置，每日更换呼吸机呼气管道的细菌过滤器，不同病人使用雾化器超过24小时时，要进行灭菌或高水平消毒处理。规范呼吸机管路清洗和消毒尽早肠道内营养，如仍需禁食则按医嘱给予保护胃粘膜药物,呼吸机相关性肺炎的预防和控制,加强培训洗手与戴手套改善宿主易感染性除禁忌证外，维持床头高3045度严格遵守吸痰无菌技术，并需抽吸口腔分泌物如病情许可，应及早拔除气管插管，鼻胃管等置留管注意口腔卫生及护理指导及鼓励患者做深呼吸及咳嗽
14、运动使用呼吸机治疗，应：切勿频繁更换呼吸机管路；防止冷凝水倒流；确保呼吸机用品及装置不被污染；注意痰的颜色、质和量；使用密封式吸痰装置，每日更换呼吸机呼气管道的细菌过滤器，不同病人使用雾化器超过24小时时，要进行灭菌或高水平消毒处理。规范呼吸机管路清洗和消毒尽早肠道内营养，如仍需禁食则按医嘱给予保护胃粘膜药物,VAP预防措施新证据举例,呼吸机回路管道更换问题 同一病人使用的呼吸机，其呼吸回路管道，包括接管、呼气活瓣以及湿化器，更换时间不要过于频繁即短于48小时的间隔（IA）。回路管道更换 (3篇)，无显著性差异体位问题预防与胃管给食有关的吸入：如果无反指征，将头部的床摇高形成3045度（IB）
15、。VAP发病率：仰卧23，半卧5,呼吸机相关性肺炎的预防 体位的影响,导管相关性感染,导管相关性感染的定义：导管相关性感染发生在患者血管内放置的导管，当其他部位的感染被除外，其导管的尖端采用半定量法在血琼脂培养基上有15个菌落数，临床表现发热，寒战，红肿，导管周围有脓性分泌物。,ICU常用的管路,治疗性管路中心静脉输液经外周中心静脉输液外周静脉输液血滤置管（锁骨下静脉、股静脉）PICCO置管,ICU常用的管路,监测性管路中心静脉压监测持续动脉血压监测心输出量监测,常见导管感染类型,导管病源菌定植局部感染导管相关性血液感染输液相关的血液感染,导管感染的发病机制,穿刺部位的皮肤细菌行至皮下导管导管
16、接口部位的感染经血行污染导管端口输液污染,临床病源学诊断,发热是最常见的症状，通常局部无症状，局部感染和不能解释的发热应该考虑此类感染。,血管相关性感染诊断标准,初步诊断（符合下列情况之一）：静脉穿刺部位有脓液和渗出物排出或有弥散性红斑（蜂窝组织炎）沿导管的皮下走行部位出现疼痛性弥散性红斑（除外理化因素所致）发热38C，无其他原因解释确定诊断：导管尖端培养或血液培养分离出有意义的病源微生物,局部感染,局部感染：插管局部皮肤有红肿，压痛或脓性分泌物 。,处理,拔除导管：不同机构对可疑导管相关性感染的治疗原则不同。如果血培养或导管尖端定量培养阳性，导管应该换一部位插入；如果高度怀疑导管是发热和脓毒
17、血症的来源，应该立即改变插管部位，并进行血培养。根据医嘱给予相应的抗生素治疗。,如何防止皮肤寄生菌或环境微生物污染,75%酒精消毒血培养瓶橡皮塞，待干60秒钟。取血后勿换针头（如果行第二次穿刺，应换针头）直接注入血培养瓶。取血后先注入厌氧瓶中，再注入需氧瓶中。血样接种到培养瓶后，轻轻颠倒混匀培养瓶以防血液凝固。培养瓶立即送到实验室，不要冷藏。,导管相关性感染的预防与控制,监测血管导管相关性血流感染 ：通过完整透明的敷料检查，当有发热，局部和血液感染时检查插管部位，在插管部位记录插管日期和时间。严格洗手，插管时屏障防护，严格无菌操作。插管部位的护理：皮肤抗菌保持干燥；充分消毒，消毒后勿触摸；如果敷料卷边，出汗，穿刺点出血时需更及时换敷料；避免插入部位的污染。观察插管穿入皮肤处有红肿热痛的现象，或血液动力学不稳定考虑更换中心静脉插管，同时血液2次培养及导管尖端和皮下段培养. 每日更换输液器保持导管通畅，导管内尽量避免输注血制品，并注意药物之间的配伍禁忌,谢谢！!,
