1、第三军医大学大坪医院急诊医学科 姚元章,如何减少急诊急救中漏诊与误诊,细节决定成败！,概念的变迁急诊信息系统建立与应用POCT技术的发展急救前移（创伤、卒中、胸痛）各种指南与共识,急诊医学科进展,第三军医大学大坪医院急诊医学科 姚元章,如何减少急诊急救中漏诊与误诊,细节决定成败！,医患关系越来越紧张, 有时人格可以不被尊重救死扶伤可能要进法院有的人翻脸比翻书还快有些老百姓是不好惹的,社会的进步还是悲哀？,急诊急救时易漏诊和误诊,伤病情急、突发性、无心理准备伤病员流动性大，停留时间短处理上的矛盾（救命与诊断）伤病员及家属心理期望值高医疗资源相对匮乏或不足,急诊急救时的特点,客观原因：疾病的复杂性
2、随着社会的发展和科学进步，疾病谱在变化疾病的多样性、病理机制的复杂性临床症状的变异性,主观原因： 医生认识和判断上的偏差缺乏经验没认真检查制度不落实对疾病认识不足,漏、误诊率在30%50%,急诊急救时易漏诊和误诊,客观、主观原因,加强沟通换位思考体贴关心不出差错主动服务,如何减少急救时易漏诊和误诊？,始终要记住的要决,保命第一功能第二,始终要记住的要决,症状体征辅助检查结果特殊检查结果,独立思考综合分析,不要让别人左右你的情绪认真细致工作、按规章制度办事真诚、认真对待患者按照自己的思路参照精典的版本,始终要记住的要决,自信心、责任感,Everybody lies!病史有假或隐瞒避免被误导,关于
3、真伪鉴别,坚信自己看到和查到的,始终要记住的要决,（创伤）病人：CRASH PLAN检诊程序,C=Cardiac心脏R=Respiration呼吸A=Abdomen腹部S=Spina（Cord)脊髓H=Head头颅 P=Pelvis 骨盆L=Limb四肢A=Arteries动脉N=Nerves 神经,C：通过望、闻、问、切，评价循环状况，有无休克及组织低灌注,R：呼吸、气管位置、伤口、畸形、反常呼吸辅助检查：物理检查、胸腔穿刺、X线平片、CT检查,A：腹式呼吸、有无腹膜刺激征 ； 意识不清者常规行DPP或DPL； 辅助检查：B超、CT,S：脊柱有无畸形、压痛及叩击痛；四肢感觉、运动；辅助检查：
4、脊柱X线片、CT、MRI,H：意识状况、有无伤口及血肿、凹陷， 十二对颅神经检查有无异常；肢体肌力、肌张力，生理反射和病理反射；GCS记分，头颅CT,P：望、扪，配合骨盆挤压实验和X片，可明确骨盆有无损伤。需进一步行CT检查明确损伤的类型和严重程度,L：视、触、动、量检查初步确诊，配合X片、CT检查等进一步明确潜在的、隐匿的损伤和严重程度,A：看远端肢体的颜色，毛细血管充盈情况，触摸外周的动脉搏动，配合超声及CTA检查可确诊,N：外周神经检查通过远端肢体的感觉、运动，配合影像学检查及诱发电位可明确神经损伤及定位,正确的诊断思路,正确的诊断思路,漏误诊的思维方法,凡是颌面以下脐以上的疼痛，一律做
5、什么检查？,正确的诊断思路,疼 痛,心电图？,突发辗转不安伴心率血压变化（升高或降低）伴背部不适者,正确的诊断思路,考虑什么？,主动脉夹层？,心跳呼吸骤停：有纹身史,正确的诊断思路,考虑什么？,毒品中毒？,心跳呼吸停止：口唇面色仍红润,诊断思路,考虑什么？,氰化物中毒？,夜间发作性呼吸困难：心脏彩色超声正常,正确的诊断思路,考虑什么？,返流性食管炎？,突发不明原因的腰背部疼痛，伴发热、黄疸者,溶血危象？,正确的诊断流程,初期评估,二次评估,再次评估,1.意识状态评估2.气道(A)：梗阻、痉挛、异物3.呼吸(B)：呼吸频率、动度和SpO2/PO24.循环(C)：测量BP、P、未梢充盈时间,1.病
6、史2.全面查体3.实验室和影像学检查4.病情严重程度的评估,1.器官功能评价2.并发症发生率3.康复的时间4.预后判断,胆石症引起的胆绞痛泌尿系结石引起的肾绞痛十二指肠溃疡疼痛饥饿痛,胸腹部疼痛的诊断思维,夜间腹痛要考虑什么？,持续性腹痛，无固定的压痛点，常规辅助检查又无阳性结果无明显的胸背部疼痛，表现为腹痛，脏器缺血引起胸痛、背痛、臀部疼痛,特殊的考虑,主动脉夹层？,肠系膜血管疾病？,老年性腹痛,阑尾炎的早期表现,主诉上腹部痛，但检查右下腹有压痛,要警惕胆源性胰腺炎,中老年，症状体征又“四面不靠”，腹胀明显者,血管因素？,需要紧急救命处理术前根据症状及影像检查初步诊断术中仔细探查，避免致死性
7、的漏诊误诊,胸腹部开放性损伤,16岁以上者，一律做什么检查,女性病人腹痛,HCG？排除宫外孕！,存在的隐匿性伤病和并发症的可能性,缺点：病人可能面临过度检查,优点：不会或减少遗漏,除非有丰富的救治经验，否则过度检查还是必须的,全面检查是最重要的手段,呼吸系统疾病易混淆的疾病,询问患者有无在服用血管紧张素转换酶抑制剂类的降压药（如卡托普利）,顽固性咳嗽（高血压病人）,肺部炎症与肿瘤,掌握手术适应征定位要准确想得复杂、困难无C臂及助手时，不要轻易去取,体内异物的诊断与处理,不是像想象的那样简单！,凡是进入抢救间的病人，沟通签字无论什么病人或多大年龄，突发意识改变，立即测个血糖和电解质任何你判断病情
8、不稳定的患者，立即建立1条液体通道头痛、头晕或昏迷病人，一律查血糖，不管他有无糖尿病,始终不愉的诊断思路,有心脏病史的外伤病人，一定要做心电图高血压病人需要监测血压、心率糖尿病患者需要检测血糖,外伤总是与疾病相联系的,即使疾处于稳定阶段,外伤后影像检查阴性的患者，要告知复查，有些部位如肋骨骨折、踝部、腕部骨折可能当时看不出来，需要动态进行观察迟发性颅脑损伤、迟发性脾破裂，可能在72小时后才会有影像检查阳性结果,影像学检查是最重要的诊断手段,对腹部损伤病人，不管当时超声检查结果多正常，患者状态多好，一定要嘱病人留观，否则签字，后果自负。这类病人往往复查结果会令你大吃一惊或吓出一身冷汗！颈椎损伤拍
9、片时，需要拍摄张口位,影像学检查一定要结合临床,影像检查的价值,不能不信，也不能全信！,不要轻信放射科医生的描述不要先看影像报告不管你有多忙，自己应亲自认真、细致读片,养成阅片习惯,什么病什么年龄好发只是个统计数字实际上可能会遇到好多奇怪的不相符的病例所以医生思维要开阔，什么都是有可能的,群体与个体差异,胃肠道穿孔,抽搐病人要查血糖急性起病四肢无力，需要查血钾、心电图考虑脊髓病变时，一定要检查脊柱有无压痛,检验检查,快速、安全、简便基层医院应用较多穿刺有一定风险性结合影像检查结果,胸腹腔穿刺的价值,勿忘基本的诊断手段和方法！,融入ICU医疗行为 ICU评估避免漏诊 复苏措施和效果 危险三角处理 器官功能维护,参与术后ICU的管理,40%的病人缺乏腹膜炎的临床症状和体征昏迷、中毒和高位脊髓损伤可以缺乏腹部感觉,无腹部症状和体征，但临床高度怀疑者，应密切观察，或行CT或DPL,有明确的腹部体征、血流动力学不稳定，则必须手术。不应再进一步检查而延误处理。,腹部检查就像抛硬币一样,约束自己规范行为病人受益,制度是把利剑,三级检诊请示汇报术前讨论分级救治 院前急救预检分诊三查七对医患沟通,不断的总结和完善,既不墨守常规， 亦不依靠固执狭隘的个人经验，而是按照具体情况， 将经验思维和理论思维有机地结合，自觉运用科学的思维方法， 事实求是地作出推断。,寄语大家,
