1、髌骨脱位手术 北京圣泽堂动物医院 职业外科兽医师毕俊峰,本节主要以内侧髌骨脱位为例定义： 髌骨脱位是指髌骨从滑车槽中移位。别名： 膝盖帽滑脱。,概念： 内侧髌骨脱位是小型犬跛行的常见原因，但也发生于大型犬。大多数髌骨内侧脱位与骨骼肌异常有关，如股四头肌群内移、股骨远端外旋、股骨远端1/3侧弯、股骨干发育不良、膝关节旋转不稳定、胫骨变形。,原因： 内侧髌骨脱位病犬股四头肌内侧异常排列，使得股骨干远端内侧压力较大而阻止其发育。同时，股骨远端外侧压力较小，使其加速生长。股骨内侧皮质骨生长减慢，而外侧生长加快，导致股骨弯曲。只要股四头肌内侧移位，骨干将会变形。因此，股骨侧弯的程度取决于髌骨脱位程度的病
2、犬发病时间。轻微脱位，股四头肌很少内侧移位，对股骨头的影响也小。然而，,严重的脱位，股四头肌总是内侧移位对股骨远端影响较大，引起严重的侧弯。髌骨脱位病例的胫骨变形是由于异常的力作用于胫骨近端和远端的结果。内侧髌骨脱位中胫骨变形包括胫骨结节内侧移位、胫骨近端内弯、胫骨远端外侧旋转。 关节软骨可以感受压力来调节骨骺生长，压力增加时，阻止生长，压力较小时促进生长。内侧髌骨脱位病犬滑车槽变形。变形程度从接近滑车槽到无滑车槽不等。髌骨作为关节连接，,在滑车槽内向关节软骨施加压力，组织关节软骨的发育。持续压力使滑车沟有正常的深度。如果髌骨对滑车软骨不能施加压力，滑车将不能获得正常的深度。伴有轻微脱臼的未成
3、熟病犬常显示很小的滑车凹槽深度，因为膝盖在发育时还基本处在正常位置，可是伴有严重脱臼的病例却没有滑车凹槽，这是因为对滑车凹槽的正常压力没有了。,髌骨脱位分级：1级： 髌骨能够脱位，在正常运动过程中很少发生自发性脱位。在体检过程中发生人工髌骨脱位，但压力排出，髌骨复位。关节屈曲和伸展正常。2级： 股骨扭转变形轻微，髌骨在人工外力作用或屈曲膝关节时发生脱位。只有在相反作用力和病犬反转胫骨时才能复位。,3级： 髌骨大多数时间内侧脱位，只有在膝关节伸展时才能人工复位。然而，人工复位后，随着膝关节的屈曲和伸展，又会再度脱位。股四头肌群内侧移位。膝关节支持软组织异常，股骨和胫骨变形。4级： 胫骨近端平台有
4、80度至90度的旋转。髌骨脱位不能人工复位。股骨滑车沟变浅或消失，股四头肌内侧移位。膝关节支持软组织异常，股骨和胫骨明显变形。,特征与易患种群： 任何年龄、品种和性别均可发病，具有遗传性，但小型犬居多大型犬也可发病。据国外统计75%为内侧髌骨脱位，约50%的病例会双侧后肢或同时发病，发病年龄一般在4月龄以后，母犬的发病率是公犬的一半；猫发病率很少见。根据临床经验小型犬后肢跛行不是外伤引起的就应该考虑髌骨脱位问题。,临床症状： 四肢承重的分布：双前肢为70%，双后肢为30%。 患犬行走时重心前移，双后肢不能正常行走，有间歇性跛行，成蹲坐状。两后肢膝关节以下外晨，两膝关节内收。,诊断： 髌骨脱位一
5、般的诊断根据品种、病史；临床检查和X线检查进行确诊。但仍应与其他相关疾病作鉴别诊断，如十字韧带断裂，大约15-20%十字韧带断裂的犬同时会有髌骨脱位问题；胫骨粗隆（膝直韧带附着点）的撕裂骨折；股四头肌松弛；膝盖骨韧带断裂；肌肉扭伤；股骨头缺血性坏死、脱臼等都会至使髌骨稳定性降低。,药物治疗或保护治疗： 髌骨内侧脱位可以采取保守或手术治疗。对治疗的选择依赖于临床病史、生理检查与病犬的年龄。外科处理对无症状的老年犬没有效果。相反，对跛行的年轻犬常有效。,手术治疗：术部解剖： 膝关节的伸展包括四头肌群、髌骨、滑车凹槽、髌直韧带与胫骨粗隆。四头肌群由股直肌、股中间肌、股外侧肌、股内侧肌组成。,A：头缝
6、匠肌 B：股二头肌 C：股外侧肌 D：股直肌 F：股内侧肌,股中间肌：股间肌和股中肌统称为股中间肌是由3块肌肉组成属于股四头肌里的一份子。,股骨外侧与内侧肌通过副髌的纤维软骨上附着髌骨上。纤维软骨依靠着股骨滑车脊，沿着内外侧支持带，有助于髌骨的稳定。内外侧支持带有胶原纤维组成，起源于腓肠豆以弯曲内外侧副髌纤维软骨。四头肌群的作用是伸展膝关节，而且配合伸肌，协助固定膝关节。四头肌肉群汇聚为髌骨腱到远端为髌直韧带。,对内侧髌骨脱位的病犬，值得一提的是考虑到特殊的解剖位置切开关节囊之前必须把髌骨韧带和股膝韧带鉴别出来。,术前用药：阿托品、止血敏、止痛药、镇静药、肌松药、抗生素。麻醉诱导剂：丙泊酚。麻
7、醉方式：吸入麻醉。术中备用药：多巴胺、羟乙基淀粉、肾上腺素、阿托品、止痛药、镇静药、肌松药、0.9%NACL、5%GNS、乳酸钠林格。,切口定位：在股骨外侧下三分之一处向下切开（内外翻都在外侧作皮肤切口），通过外侧滑车脊至胫骨粗隆下方。切开皮肤，分离皮下筋膜、切开股阔筋膜张肌，充分显露关节囊，纵向切开关节囊（不能紧贴滑车脊切开，滑车脊侧要留有一定的可缝合关节囊），充分显露膝关节。,检查十字韧带：因为髌骨脱位的病例部分会继发前十字韧带断裂。,屈曲后肢，使其明显显露出滑车沟。,使用外科手术刀在原有的滑车做一个长方形的切口配合锯片加深,用软骨分离器分离滑车沟软骨,加深滑车槽：深度应为髌骨置于滑车沟内
8、50%，靠近脱位一侧的滑车脊应多保留一些。,将滑车软骨覆盖在滑车沟上,伸展膝关节，牵引膝盖骨复位于滑车中。用骨凿将胫骨粗隆与胫骨分离（千万别切断了下面的韧带只切断胫骨粗隆就行），向外侧移位0.5cm，在此处将骨膜分离使之形成新鲜的创面。,用克氏针固定胫骨粗隆（一定要两根）对侧克氏针应刚接触骨皮质或穿出不超过0.25cm。太长会造成永久性跛行。,股四头肌释放： 如3或4级脱位时会因为长时间位置移位股四头肌和筋膜一直处在股骨内侧的位置，引起肌肉走向变化，须将股四头肌和其他组织分离后才能将髌骨放置滑车内。,闭合关节囊： 用可吸收线将切开的关节囊进行连续缝合。皮肤用丝线进行结节缝合。术后护理： 包扎待皮肤缝合线拆除，术后6周内牵绳运动，之后逐步恢复正常运动。,预后： 术后50%病例会复发。但是，绝大多数1型脱位并不表现临床症状。在检查时，绝大多数膝关节跛行不明显，就诊者也无机能异常。大多数复发病例是在受到人工力量作用时发生。关于手术纠正而发生的脱位还没见报道。总之，髌骨脱位的外科整复手术对恢复肢体功能是良好的。,谢谢 欢迎各界兽医师技术交流,
