1、1,肺结核影像诊断与不典型征象鉴别,山东结核病定点医院培训班山东省胸科医院 侯代伦,一、X线与CT成像技术二、结核病影像学诊断基础三、肺结核不典型征象鉴别,3,引言：胸片正常吗？ 心影正常吗？,4,引言：胸片左侧位？右侧位？,5,引言：右侧气胸？肺大泡？,6,右肺门三角形影如何形成？,原发性肺结核() 包括原发综合征和胸内淋巴结结核两个 亚型. 1、初次感染,儿童多见 2、症状轻,病史短,大多自愈 3、多发上叶下部下叶上部近胸膜 4、原发综合症为特征 5、多沿淋巴播散,肺结核基本分型,原发综合征： 原发灶: 点片状浸润性病灶； 淋巴管炎: 肺门与病变间条索状影； 淋巴结炎: 纵隔肺门淋巴结肿大
2、；,血行播散性肺结核( ) 包括急性血行播散性肺结核（急性粟粒性）、亚急性和慢性血行播散型肺结核.急性粟粒性肺结核： 分布均匀、大小均匀(1.5-2 mm)、密度均匀的粟粒样病灶（三均匀）。亚急性或慢性肺结核： 分布不均、大小不均、密度不均（三不均）的粟粒 病灶，上中肺野多。,急性粟粒性肺结核,继发性肺结核() 包括浸润性和慢性纤维空洞性肺结核，原肺结核病灶再感染或再活动；病灶多位肺尖、锁骨下区及下叶背段；影像表现: 1.渗出性病变 2.大叶或小叶性肺炎 3.钙化、纤维化. 4.空洞影:薄壁、光滑 5.结核球：圆型、边光滑、钙化、环状强化.卫星灶。,特点,1.肺段或肺叶实变，轮廓较模糊，与大叶
3、性肺炎相似，以上叶多见；2.在增加曝光条件的胸片，可见病灶内有大小不等的不规则透明区，为急性无壁空洞形成的表现；3.可见经支气管播散的病灶呈边缘模糊的斑片样阴影沿支气管肺纹理分布，以下肺为多见；4.病变肺叶多因肺组织广泛破坏而缩小。,斑片状渗出病变,斑片状渗出病变,斑片状纤维病变并收缩,斑片状纤维渗出性病变,肺结核空洞,1.空洞表现为形状不规则、周围伴有条索状和分布不均匀的点、片状密度增高影；2.同侧或/及对侧可见斑点状支气管播散灶；3.肺门常上提，肺纹理呈“垂柳状”，可合并支气管扩张；4.未被病变累及的肺野呈代偿性肺气肿表现。,双肺多发结核性空洞,结核瘤,肺结核球,又称结核瘤,为以干酪化结节
4、为主的病变.好发于上叶尖后段及下叶背段;多为单发, 圆形或类圆形,其大小多 3 cm;轮廓多光滑整齐,多数病灶密度不均匀, 周边或中央常见钙化;邻近肺野可见散在的增殖性或纤维性病灶,即卫星灶。增强扫描病灶周边强化.病灶中不强化或轻度强化。,右上肺结核球，周围卫星灶,结核性胸膜炎（）： 结核性胸膜炎多见于儿童与青少年，可为原发性和继发性。胸膜炎可与肺结核同时出现，也可单独发生而肺内未见病灶。其因多为邻近胸膜的肺内结核病灶直接蔓延，也可为结核菌体蛋白引起的过敏反应。,结核性胸膜炎（包裹）,结核性胸膜炎（右侧）,肺外结核（）： 指发生在肺脏以外其它脏器的结核性病变。,胫骨结核,脊柱结核,二、结核病影
5、像学诊断基础,认识肺结核的病理进展与转归非常重要，这是肺结核影像诊断的基础。,44,结核病变的动态变化与转归,45,肺结核的基本病理改变,渗出、增殖、坏死常多种改变同时出现，相互转换，故文献多描述为： 以渗出为主的病变； 以增殖为主的病变； 以坏死为主的病变,肺结核的基本CT表现,1、渗出为主的病灶 2、增殖为主的病灶 3、坏死为主的病灶 4、空洞 5、支气管播散病灶 6、支气管结核 7、粟粒样病灶 8、淋巴结肿大,1、渗出为主的病变,肺内渗出性病变是指终细支气管以远的含气腔隙内的空气被病理性液体、细胞或组织所替代。,渗出性改变-a,轻度渗出：磨玻璃样变,渗出性改变-b,渗出增多则表现为实变,
6、鉴别诊断：,渗出为主的病变要与肺炎鉴别1、与其他典型的结核病灶同时存在；2、与肺门或纵隔肿大淋巴结，尤其是 坏死性肿大淋巴结同时存在；3、结合相关实验室检查与临床症状,渗出与支气管播散结节并存,渗出与肿大淋巴结同时出现：,2、增殖为主的病灶,病理为肺泡内肉芽组织增生。即机体对侵入的结核菌产生免疫反应，多形核白细胞及巨噬细胞包围、吞噬结核杆菌，形成结核结节，结核结节中心常有干酪样坏死，大于5mm的结核结节称为结核瘤。,单纯增殖性病灶,单纯肉芽肿（有血供，强化）,增殖为主的病灶：结核结节 炎性肉芽肿与干酪样坏死同时存在,增殖为主的病灶：结核结节,肉芽肿与干酪样坏死（中心低密度部分）同时存在,机化性
7、肺炎 结核,卫星灶的重要性,3、以坏死为主的病变,以渗出为主或以增生为主的病变均可继发干酪样坏死（非液化坏死）。 干酪样坏死可以液化，形成液化坏死，咳出后形成虫蚀样空洞。 特点：不强化的低密度区，多含有大小不等的虫蚀样（无壁）空洞。,结核瘤内的干酪样坏死,干酪样坏死：低密度，不强化，虫蚀样空洞 肉芽肿：强化的薄壁,结核瘤内的干酪样坏死（小空洞）,空洞内的干酪样坏死： 结节状，不形成液平,干酪性肺炎高密度内多发无壁空洞，内缘光滑,干酪样肺炎 空洞系液化后被咳出所致,干酪样坏死：,鉴别诊断：与实变的肺炎,多发无壁空洞的存在是与实变表现肺炎的鉴别点临床表现也不容忽视,4、结核性空洞,干酪病灶的液化及
8、液化物的排出，并引入空气后形成的病灶 。 薄壁空洞: 典型结核性空洞 厚壁空洞：非典型 虫蚀样空洞：干酪样坏死内空洞,薄壁空洞,薄壁空洞，周围簇状树芽征,薄壁空洞：,厚壁空洞,壁厚大于3mm的空洞， 注意与癌性空洞鉴别,虫蚀样空洞（无壁空洞）,多发边缘不规则的大小不等的透亮区，形如蜂窝样，多位于干酪性肺炎中，为液化坏死排除后形成。,张力性空洞,与空洞相连的支气管具有活瓣作用时，气体只进不出或进多出少，产生张力。,硬化性空洞,空洞壁纤维化或钙化改变显著，并周围有大量的纤维化病灶及广泛粘连，空洞长时间无变化 。,纤维性空洞,鉴别诊断： 厚壁空洞要注意与癌性空洞鉴别,壁厚薄不均，内壁不光整、外缘多发
9、短毛刺、分叶时要注意癌性空洞的可能。,壁厚薄不均，内壁凹凸不平,肺腺癌,薄壁空洞也要注意鉴别：,关键：内壁是否光整,癌性空洞的内壁不光整、壁厚薄不均,5、支气管播散病灶,支气管播散是指肺内原发病灶继发的沿支气管播散。是指肺结核的一种播散形式 . 大体显微镜下见病灶位于细支气管周围的肺泡内，光镜下在细支气管周围的干酪坏死灶中可见到结核结节.,薄层HRCT显示最佳,“多簇状”分布的“树芽征”是其特征,多簇状分布,与结核结节同时存在：,与空洞同时存在：,与细支气管炎的“树芽征”鉴别,细支气管炎： 弥漫性或片状分布 细树芽征（芽少枝多、芽小）支气管播散结核： 多发“簇”状分布 芽较大、芽多枝少,芽多枝
10、少、大芽 芽少枝多、小芽,芽多枝少、大芽 芽少枝多、小芽,与支气管肺炎的鉴别：,1、 “多簇状”分布 片状分布 2、 临床表现,6、支气管结核,1、支气管管壁不规则增厚，管腔不规则狭窄2、支气管壁的局限性突出,支气管壁不规则增厚， 管腔不规则增厚,右上叶支气管结核,左主支气管局限性狭窄,左上叶支气管壁增厚、管腔狭窄,治疗前,治疗后,支气管壁增厚、钙化、管腔狭窄,表现为支气管壁肿块的肉芽肿,纤支镜、虚拟纤支镜 均见气管壁局限性结核灶,与肺癌中支气管改变的鉴别,肺癌：支气管突然截断,支气管突然截断,结核多伴有其他部位的浸润,7、粟粒样病灶,在血行播散性肺结核中，CT图像中可见到两肺弥漫分布小结节病
11、灶，直径约13mm，呈圆形或椭圆形，称之为粟粒样病灶（结节）。,病理：,在肺泡间隔、小叶间隔、血管与支气管周围，出现增殖性结节和渗出坏死性粟粒样结节，其周边单核细胞、淋巴细胞、巨噬细胞、类上皮细胞浸润、可见朗格汉斯细胞及少量的成纤维细胞 ，肺泡内很少见到病变。 可以双肺弥漫性分布、也可以单肺叶、肺段分布，随机分布。,血性播散性肺结核（双肺弥漫性分布）,单叶分布粟粒样结节,与渗出性改变同时存在：,抗痨治疗后病灶明显吸收：,2012-5-30,2012-4-04,与树芽征的鉴别,与转移瘤的鉴别,转移瘤粟粒大小分布不均匀 结核粟粒大小分布相对均匀,8、淋巴结肿大,淋巴结结核病理改变的基础是炎症渗出、
12、结节增生和干酪样坏死，病变转愈可见纤维化、钙化。,形成肉芽肿的淋巴结：,孤立、均质、均质强化,中心坏死的不融合肿大淋巴结,不融合、环状强化、中心坏死,坏死并融合的淋巴结,融合成团、多中心坏死,坏死并破溃入邻近组织的淋巴结,坏死破溃入肺与胸膜,与淋巴瘤的鉴别诊断：,淋巴瘤：融合且很少坏死结 核：多见坏死，伴肺及胸膜改变,与结节病的鉴别：,纵膈和肺门对称性、孤立性淋巴结肿大 临床表现无结核中毒症状,与转移性淋巴结的鉴别,有原发肿瘤存在， 多数转移淋巴结无坏死,增强扫描在观察淋巴结改变中的重要性,区分肺门淋巴结与血管,区分肺内淋巴结与血管：,确认淋巴结内有无坏死：,三、结核病不典型特征分析,大叶实变
13、型,肺结核？炎性肺癌？,右上叶继发性肺结核,一月前 胸椎转移？,一月后,肺炎？ 肺结核？,右上叶肺实变，肺结核，结核性胸膜炎伴胸水，胸膜板层样增厚,肺实变（病毒性肺炎渗出）,干酪性肺炎，仅小空洞,密度淡薄，纵膈窗少许,间质改变为主型,肺癌？,肺结核？,M 76 右上叶炎性肺癌？穿刺活检病理：结核,穿刺活检涂片及病理：腺癌,血行、气道播散型,冠矢状图像更容易显示分布特点,MPR冠状位、矢状位显示细支气管炎,双肺小雪花状结核,F25双肺继发性肺结核，中雪花状结核,穿刺病理:肉芽肿性炎，考虑为结核。,肺穿刺病理:肉芽肿性炎，考虑为结核。,实性肿块型,男性，36岁，右肺门占位,穿刺病理：结核,穿刺病理：增殖性结核， 查到抗酸杆菌,肺门淋巴结核,左侧弥漫支气管结核，管腔弥漫增厚，像肿瘤,癌性？结核性？穿刺！,右上叶胸膜下结核球侵及椎体，活检证实结核,穿刺活检病例：非小细胞肺癌,小 结,1、要掌握肺结核的影像学基础征象。2、肺结核的影像学基础征象错综复杂，要抓住特征性表现。3、不能单靠X线与CT图像，临床症状体征和实验室检查是不可缺少的诊断依据。4、不能忽视现代化成像新技术的应用。,150,请关注结核病影像学基础！,谢 谢,
