1、1,肺 炎,淄博市临淄区人民医院呼吸与危重症医学科、临床微生物科刘 波,2018/8/1,肺炎 Pneumonia,指包括终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可有病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致。细菌性肺炎是最常见的肺炎。,2,流行病学 Epidemiology,世界范围内严重的医疗问题。 肺炎的发病率和死亡率高。,病原体变迁易感人群结构改变（老年化、免疫抑制剂、合并慢性疾病、大手术等）院内感染增加病原学诊断困难不合理使用抗生素致细菌耐药性增加,3,肺炎的发生取决于两个因素：,病原体,宿 主,肺 炎,数量多,毒力强,免疫防御系统损害,4,分类,解剖分类 病因分类 患病环境分类,5,解剖
2、分类,大叶性（肺泡性）肺炎小叶性（支气管性）肺炎间质性肺炎,6,大叶性肺炎,7,小叶性肺炎,8,小叶性肺炎,9,间质性肺炎,10,非感染性：理化因素所致肺炎感染性：,细菌性肺炎（bacterial pneumonia）非典型病原体所致肺炎：支原体等病毒性肺炎（viral pneumonia）真菌性肺炎 ( fungal pneumonia） 其他病原体所致肺炎: 原虫、寄生虫等,病因分类,11,患病环境分类：,社区获得性肺炎 (Community Acquired Pneumonia, CAP)医院内获得性肺炎 (Hospital Acquired Pneumonia, HAP) HAP的特殊
3、类型：呼吸机相关性肺炎（VAP）,12,非典型肺炎的流行病学,第一部分：社区获得性肺炎（CAP）,13,2018/8/1,社区获得性肺炎(CAP),指在医院外罹患的感染性肺实质性炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。,定 义,肺炎链球菌、支原体、呼吸道病毒,14,CAP流行病学,占所有疾病第六位死亡原因，感染性疾病第一位死亡原因年发病率，随着年龄增加而逐渐升高普通人群CAP的年发病率在1.313.4/1000合并有基础疾病或65岁的老龄人群，年发病率达46.555.8/1000病死率：病死率随患者年龄增加而升高22%51%需住院治疗，病死率为7.3%13.3%；
4、10%需住ICU，30天死率可达24-47%。,15,2018/8/1,CAP诊治思路,第一步：判断是不是CAP。第二步：评估CAP病情严重程度，选择治疗场所。第三步：推测CAP可能的病原体及耐药风险。第四步：合理安排病原学检查，及时启动经验性抗感染治疗。第五步：动态评估CAP经验性抗感染效果，及时调整治疗方案。第六步：治疗后随访，健康宣教。,16,2018/8/1,CAP临床诊断依据,新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛发热肺实变体征和(或)湿性罗音WBC10109/L或50?,病史肿瘤，充血性心力衰竭，心血管病， 肾脏或肝脏疾病,NO,体格检查意识改变
5、P 125/min, R 30/min,BPs 40,YES,YES,YES,NO,Class I (低危，不需要住院),Class II-V,Fine MJ, et al. N Engl J Med. 1997;336:243-250.,2018/8/1,25,年龄年 (女性减10分)居住在养老院 10肿瘤30肝病20CHF, CVD, 肾功能不全10R30/min, BPs90 mmHg20T35 or 4015P 125/min10PH7.3530血尿素氮 30 mg/dL; 钠 130 mmol/L20血糖 250 mg/dL; 红细胞压积 30%10PO2 130)226(9.9)2
6、7.0 住院,Fine MJ, et al. N Engl J Med. 1997;336:243-250.,危险分层(分数),基于PSI评分危险分层与预后的关系,病例数 (%),病死率(%),救治地点,2018/8/1,27,CONFUSION (MSQ 7mMol/lRESPIRATORY RATE 30/minSBP 2525 10-2525125分类中13类不合格，要重新留取标本；4、5类为合格标本；6类为可接受标本。,痰涂片检查判断痰标本是否合格,2018/8/1,43,光学显微镜下观察,2018/8/1,44,放大1000倍,2018/8/1,45,在培养基上长出细菌菌落，鉴定药敏
7、,2018/8/1,46,肺炎支原体的实验室诊断,血清学诊断急性期单份血清抗体恢复期-急性期双份血清抗体4倍滴度升高可以确诊支原体体外培养与血清学和PCR比较，敏感性只有60-70%多用于体外药敏诊断分子生物学诊断方法实时定量PCR敏感性60-100%，特异性96.7-100%PCR阳性检测大多 (90%) 可以得到血清学方法确认,Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2010;29(9):1055-69. J Infect Chemother 2004;10(5):274-9. Journal of clinical microbiology 2003;41(11)
8、:4915-23.,2018/8/1,47,病毒肺炎的实验室诊断,直接镜检法细胞学和组织学检测法抗原检测法细胞培养法分离、鉴定病毒血清学检测法找到特异性病毒血清抗体核酸检测法病毒核酸扩增,2018/8/1,48,CAP经验性抗菌治疗推荐意见,首剂抗感染药物争取在诊断CAP后尽早使用，以提高疗效，降低病死率，缩短住院时间需要注意的是，正确诊断是前提，不能为了追求“早”而牺牲必要的鉴别诊断对于门诊轻症CAP患者，尽量使用生物利用度好的口服抗感染药物治疗对于吸入因素、肠杆菌科菌感染以及ESBL菌感染风险、流感病毒等的提示疗程轻、中度CAP患者疗程5-7天，重症以及伴有肺外并发症患者可适当延长抗感染疗
9、程非典型病原体治疗反应较慢者疗程可延长至10-14天金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、克雷伯菌属或厌氧菌等容易导致肺组织坏死，抗菌药物疗程可延长至14-21天,第四步 启动经验性抗感染治疗,2018/8/1,49,初始经验性抗感染药物选择-1,2018/8/1,50,初始经验性抗感染药物选择-2,2018/8/1,51,初始经验性抗感染药物选择-3,2018/8/1,52,初始经验性抗感染药物选择-4,2018/8/1,53,CAP的辅助治疗,补液、保持水电解质平衡、营养支持以及物理治疗等辅助措施（IA）合并低血压的CAP患者早期液体复苏低氧血症患者的氧疗和辅助通气辅助药物还包括糖皮质激素、静脉注
10、射丙种球蛋白、他汀类药物，但到目前为止无确切证据证明其有效性,2018/8/1,54,CAP治疗后评价和处理,应在初始治疗后72小时对病情进行评价，大多数CAP患者在初始治疗后72小时临床症状改善，但影像学改善滞后于临床症状。部分患者对治疗的反应相对较慢，只要临床表现无恶化，可以继续观察，不必急于更换抗感染药物初始治疗有效的定义符合下列所有五项指标：（1）体温37.8C；（2）心率100次/分；（3）呼吸频率24次/分；（4）收缩压90mmHg；（5）氧饱和度90%（或者动脉氧分压60mmHg，吸空气条件下）初始治疗失败的定义初始治疗后患者症状无改善，需要更换抗感染药物，或初始治疗一度改善又恶
11、化，病情进展，认为初始治疗失败,第五步 治疗后评价和处理,2018/8/1,55,初始治疗失败,出现局部或全身并发症*,处理并发症,非感染性疾病,心力衰竭、肺癌、肺栓塞、ARDS、间质性肺疾病等,感染性疾病,非细菌微生物所致,病毒、支原体、衣原体、分支杆菌、真菌等,细菌所致,初始治疗已覆盖,初始治疗未覆盖,药物相关因素,宿主相关因素,细菌相关因素,耐药菌感染,糖尿病、心脏病、脑血管疾病、肝肾疾病、排痰障碍、反复误吸,换用敏感抗菌药物,改善宿主因素,药物通透性差，或用药剂量和频率不足，血浓度或组织浓度不能达到治疗要求,按抗菌药物PK/PD特性用药,寻找新病原学证据，更换抗菌药物,积极进行病原检测
12、及鉴别诊断（呼吸道标本、血、尿、组织活检等）,2018/8/1,56,CAP的健康宣教,戒烟、避免酗酒、保证充足营养、保持口腔健康324有助于预防肺炎的发生（III B）。保持良好手卫生习惯,有咳嗽、喷嚏等呼吸道症状时戴口罩或用纸巾、肘部衣接种肺炎链球菌疫苗可减少特定人群罹患肺炎的风险物遮挡口鼻有助于减少呼吸道感染病原体播散流感疫苗可预防流感发生或减轻流感相关症状，对流感病毒肺炎和流感继发细菌性肺炎有一定的预防作用,第六步 出院后随访，健康宣教,2018/8/1,57,肺炎球菌肺炎,Pneumococcal pneumonia,58,Definition,由肺炎球菌（或称肺炎链球菌）引起的肺段
13、或肺叶的急性炎症实变。临床以高热、寒战、咳嗽、血痰及胸痛为特征，起病急骤。,59,Etiology,肺炎球菌,肺炎链球菌,60,Pneumonococcus,其主要致病力是细菌的荚膜成人致病菌主要是1-9、12型，3型毒力最强儿童致病菌以6、14、19和23型多见干燥痰中可存活数月对阳光、高温和石炭酸等消毒剂敏感,61,Pathogenesis,肺炎球菌荚膜,肺泡壁水肿,RBC、WBC和纤维素渗出,纤维蛋白渗出物溶解、吸收,肺泡重新充气,62,Pathology,充血期,红色肝变样期,灰色肝变样期,消散期,特点一般不引起组织结构破坏,63,正常肺泡组织,64,肝变样期的肺泡组织,65,Clin
14、ic Manifestation,健康的青壮年，老年、婴幼儿是主要易感人群常有受凉淋雨、疲劳、醉酒或病毒感染史多有上呼吸道感染的前驱症状起病急骤自然病程1-2周,66,Clinic Manifestation,畏寒高热胸痛咳铁锈色痰（rusty sputum）,Typical Symptom,67,Clinic Manifestation,肺实变体征高热后出现口唇疱疹,Typical Signs,68,Laboratory Examination,血常规：WBC或中性粒细胞比例痰涂片：革兰氏染色 革兰氏染色阳性、 带荚膜的双球菌 或链球菌痰培养,69,Imageology,早期（充血期）：肺纹
15、理增多或出现局限于一肺段的均匀、淡薄片影。肝变期：大片密度均匀、致密阴影，呈肺叶或肺段分布。有支气管充气征。消散期：密度轻淡，呈散在、不规则的片状阴影到斑片、点状影。有“假空洞”征。,70,典型x线表现- 大叶性肺炎表现,71,支气管充气征,CT Air-bronchogram,72,Complication,感染性休克毒血症或败血症脓胸胸膜炎心肌炎,73,Diagnosis,症 状高热、胸痛和咳铁锈色痰等,体 征口唇疱疹肺实变等,典型肺部X线片,金标准病原学诊断,74,Therapy,抗菌治疗支持治疗并发症的处理,75,抗菌治疗,青霉素耐青霉素肺炎球菌肺炎选用三代头孢、新喹诺酮类多重耐药菌株
16、者可选用万古霉素青霉素过敏者可选用新喹诺酮类或大环内酯类疗程14天，或热退后3天停药，改静脉用药为口服用药，维持数日。,76,支持治疗,卧床休息营养支持：高能量、高维生素补给对症处理：退热、补液等,77,并发症处理,脓胸、心包炎可穿刺抽液或引流急性呼吸衰竭：氧疗、机械通气,78,79,女，31岁，外地来京务工人员突发高热，咳嗽、咯脓痰外周血白细胞 12109/L，中性分类 90%查体：呼吸急促，T 39oC，右中下肺湿性罗音,典型肺炎-肺炎链球菌肺炎,2018/8/1,80,2018/8/1,81,痰涂片：革兰阳性双球菌培养：肺炎链球菌,2018/8/1,82,实例1,口服抗菌素治疗 6天复查
17、胸片：阴影完全吸收,2018/8/1,定义：在抗生素初期，对青霉素和磺胺治疗无效的肺炎称为非典型肺炎。非典型病原体：不能通过革兰染色被发现，也不能利用常规细菌培养基培养的一类微生物。包括肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌、病毒。,非典型肺炎的流行病学,非典型肺炎,83,2018/8/1,肺炎支原体肺炎,Mycoplasmal Pneumonia,84,概述,大量流行病学资料显示：非典型病原体（尤其是肺炎支原体）是我国呼吸道感染的主要病原体之一常和细菌混合感染肺炎支原体肺炎也称为非典型肺炎（atypical pneumonia）,85,Etiology- mycoplasma pneumonia
18、e,无细胞壁，故呈多形性呼吸道传播一般不侵入肺实质，多粘附于气道上皮损伤气道上皮及纤毛活动，可能与过敏反应有关,86,mycoplasma pneumoniae,菌落培养呈油煎荷包蛋样,87,临床特点,起病较缓，儿童和青壮年是主要易感人群症状缺乏特异性，类似上呼吸道感染症状刺激性咳嗽为本病突出症状未经治疗者，发热和咳嗽症状持续时间较长 （青霉素治疗无效）肺部体征不明显可有肺外器官受累表现,88,X线特点,肺部多态性的浸润影，呈节段性分布可呈间质性肺炎改变3-4周病灶可自行消散,3周后,89,Diagnosis,症状、体征和X线表现缺乏特异性刺激性咳嗽经普通抗菌治疗效果不佳者，应考虑本病血清学检
19、查是本病的主要诊断手段 冷凝集试验 支原体抗体检测 支原体抗原PCR检测,90,Therapy,首选红霉素为代表的大环内酯类药物,91,男 17岁 发热伴咳嗽10天阿奇霉素治疗10天无效白细胞正常 ESR 37mm/h CRP 9g/L痰：肺炎支原体PCR 阳性米诺环素治疗一周体温下降,92,2018/8/1,流感病毒性肺炎,男性，39岁，2011年2月发病发热10天，伴喘憋、咯血3天 查体：T 39.5 P 86次/分 R 32次/分 BP 120/80mmHg 神清，精神差，呼吸急促，双肺呼吸音粗，双肺可闻及干湿罗音 I型呼吸衰竭， WBC 2.35*109/L ，新型H1N1流感病毒核酸
20、检测阳性抗菌素无明显效果,2018/8/1,93,非典型肺炎的流行病学,特殊类型肺炎,94,2018/8/1,男 59岁 发热伴咳黄痰18天入院。有食道痉挛及喷门失迟缓症。白细胞：2万，中性为主。头孢曲松，头孢吡肟治疗无效。,哌拉西林/他唑巴坦治疗2周，好转。,厌氧菌肺炎,高危因素：吞咽困难，误吸，反应迟钝，意识丧失，食道动力异常,95,2018/8/1,男 52岁 发热5天，意识障碍2天。Tmax 39.4 度，伴畏寒，寒战。阵发性咳嗽，干咳为主，腹泻，每日2-3次。入院前2天出现胡言乱语，不能正常交流。并出现气促白细胞 18.72*109/L；中性粒细 94.3%；肌酐 122.80(um
21、ol/L)钠 128.1(mmol/L)军团菌尿抗原检测（+）,军团菌肺炎,96,2018/8/1,男 26岁，间断咳嗽、咳痰、发热5天。Tmax 40 度，最高体温40.3，无畏寒、寒战，伴咳嗽、咳黄粘痰，量中等偶有痰中带血伴腹痛、腹泻，约15次/天，为稀水样便痰：腺病毒核酸阳性,腺病毒肺炎,97,2018/8/1,Bin Cao, et al. Chest 2014;145:79-86.,腺病毒肺炎在流感后期开始流行（每年2-4月份）,98,腺病毒55型已经成为北京成人肺炎常见病原,2018/8/1,非典型肺炎的流行病学,第二部分：医院获得性肺炎（HAP）,99,2018/8/1,医院获得
22、性肺炎 (HAP),指患者入院时不存在，也不处于感染潜伏期，而于入院48小时后在医院内发生的肺炎。,以G-杆菌为主,定 义,100,HAP是医院获得性感染最重要类型,17个国家，1447 ICUs, 10,038 例病人院内感染4,501 例发生院内感染 (44.8%) 肺炎 : 967 (46.9%) 其他下呼吸道感染: 368 (17.8%) 泌尿系感染: 363 (17.6%) 菌血症:247 (12.0%) Vincent J-L, et al. JAMA 1995;274:639-644,2018/8/1,101,病死率：24%76%,Chastre and Fagon. Am J
23、Respir Crit Care Med 2002; 165: 867-903,2018/8/1,102,HAP的临床诊断Johanson criteria(Ann Intern Med 1972;77:701-6),必要条件：胸片新出现的浸润影同时满足下列至少一项临床表现：发热白细胞升高脓性分泌物,2018/8/1,103,CPIS(Clinical pneumonia infection score)评分,CPIS评分012气道分泌物无非脓性分泌物脓性分泌物胸片无浸润有浸润（除外CHF和ARDS)体温（oC）36.5and38.438.5and38.939or36白细胞（mm3）4000a
24、nd100001100011000 +杆状核50%PaO2/FiO2240orARDS 240,无ARDS气道吸出物 1+或没有生长 1+ 1+，并且同革兰染细菌培养色结果一致,Pugin J, et al. Am Rev Respir Dis, 1991: 143, 1121,2018/8/1,104,HAP细菌学诊断方法的共识,如果临床不怀疑HAP，没必要送检气道分泌物培养气管插管病人气道细菌定植常见，如果没有临床感染症状，不用抗生素所有临床怀疑HAP留取气道分泌物，并在抗生素使用前送细菌培养经气道吸出物（EA）经支气管镜灌洗（BALF）保护性毛刷（PSB)根据当地医院的具体情况选择：经支
25、气管镜（侵入性方法）or其他方法均可目前尚无充分证据说明：侵入性诊断方法可以改善预后（Crit Care Med 2005;33：46-53）定量培养比半定量培养优越合格标本革兰染色能帮助经验性抗生素选择,2018/8/1,105,Chastre and Fagon. Am J Respir Crit Care Med 2002; 165: 867-903,2018/8/1,106,革兰染色对HAP的诊断价值,Chastre J. Am J Med 1989; 86(2): 258,2018/8/1,107,多中心、前瞻性调查研究。 参加单位：13家大型教学医院研究对象：呼吸科病房和RICU所
26、有确诊HAP研究周期：2008年8月至2010年12月,中国九城市13家大型教学医院HAP临床调查,刘又宁，曹彬，等. 中华结核和呼吸杂志 2012，35（10）:739746,2018/8/1,108,HAP发病率,注：部分患者由其他科室或病区转入，未纳入发病率计算,全因病死率为22.3%（135/610），91.0%（555例）患者发生HAP前90天内用过抗菌药物,2018/8/1,109,HAP发病时间,2018/8/1,110,发病前的机械通气情况,2018/8/1,111,主要临床症状和体征(n=599),2018/8/1,112,致病原总体分离情况(599例分离到694株菌),20
27、18/8/1,113,HAP抗生素治疗的两个目标,2018/8/1,114,第一个目标：早期恰当抗生素,HAP临床表现？,不用抗生素,留取下呼吸道分泌物立即开始抗生素经验治疗,yes,No,2018/8/1,115,延迟治疗，死亡率增高,107例VAP抗生素延迟治疗( 24 hs)的比例30%。延迟治疗；死亡率增高（OR: 7.68）。,Iregui et al. Chest 2002;122:262268,2018/8/1,116,HAP优化治疗的要点,微生物学资料(体外药敏)单药vs. 联合治疗剂量和给药频率组织穿透能力给药时间毒性对细菌耐药的影响抗生素的暴露史,Kollef. Clin
28、Infect Dis 2000; 31(suppl 4): S131-S138 Ibrahim et al. Chest 2000; 118: 146-155,2018/8/1,117,第二个目标：避免抗生素过量,确定不是感染：停用抗生素致病菌明确，感染控制：降阶梯广谱抗生素窄谱抗生素联合单用短疗程,2018/8/1,118,HAP：短疗程是否可行？,前瞻，多中心，随机：VAP（定量培养）8天组 (n=197)15天组 (n=204) 28天病死率相当，HAP复发率相当；无抗生素天数增加(p女,二、 病因和发病机制,需氧菌 病原体 专性厌氧菌 兼性厌氧菌 90%以上合并厌氧菌感染,根据发病机制
29、可分为(一)吸入性肺脓肿(二)继发性肺脓肿(三)血源性肺脓肿,二、 病因和发病机制,（一）吸入性肺脓肿： 原发性肺脓肿 病原体在各种诱因的影响下经口 鼻咽腔吸入至肺引起肺化脓病灶。,二、 病因和发病机制,病原体： 1.扁桃体炎、鼻窦炎、凿槽溢脓等 脓性分泌物 2.口腔、鼻、咽手术后的血块 3.齿垢 4.呕吐物,二、 病因和发病机制,诱 因： 1.神志昏迷、麻醉 2.机体抵抗力下降（全身、呼吸道） 3.深睡时吸入性肺脓肿最多见，多为单发,二、 病因和发病机制,好发部位： 1.右侧多于左侧 2.仰卧位：上叶后段及下叶背段 3.右侧卧位：上叶前段和下叶后段 4.坐位：下叶后基底段,二、 病因和发病机
30、制,(二)继发性肺脓肿:1. 原有肺部疾患如肺炎、支扩、支气管囊肿、肺癌、肺结核空洞等，继发感染所致的肺脓肿。2. 支气管阻塞：在小儿特别重要3. 肺部邻近器官化脓-穿破至肺 肝阿米巴脓肿 穿破膈至右下肺 阿米巴肺脓肿,(三)血源性肺脓肿 皮肤外伤感染、痈疖、骨髓炎所致的菌血症、 脓毒菌栓经血行播散致肺，引起化脓。 特 点：多为双侧、多发 病原菌：金黄色葡萄球菌,三 、病理,肺组织炎症、坏死、液化、肉芽组织包绕脓液破溃至支气管被咳出，形成有液平的空洞经治疗脓液排出、吸收、空洞消失,abscesses,Drained (coughed up)Note thin walls,Not yetdrai
31、ned,三 、病理,咯血基础： 1.坏死的肺组织内有残存的血管，失去肺组织 的支持 形成血管瘤 破裂 2.肉芽组织的血管较丰富慢性肺脓肿：临床上对3月或更长不能愈合的肺脓肿,四、 临床表现症状,吸入性肺脓肿,1. 急性起病2. 诱因及原有口、咽、齿感染3. 畏寒、高热、咳嗽、咳痰（先痰量不多，后大量 脓臭痰）、胸痛、咯血（1/3）4. 全身毒性症状：精神不振、全身乏力、纳差5. 慢性肺脓肿：伴有贫血、消瘦、杵状指,四、 临床表现症状,先有全身脓毒血症的表现，经数日或数周后才出现咳嗽、咳痰、痰量不多、极少咯血。,血源性肺脓肿,四、 临床表现体 征,与肺脓肿的类型、大小、部位有关可有叩浊音或实音、
32、呼吸音下降或支气管呼吸音，湿性罗音。少数可触及胸膜摩擦感，闻及胸膜摩擦音血源性肺脓肿多无阳性体征,五 、实验室和其他检查,血常规：白细胞：（2030）109/L 中性：90%以上，核左移及中毒颗粒 慢性者可贫血病原体检查：痰涂片；痰、血及胸液细菌及培 养（需氧菌及厌氧菌）,X线检查吸入性肺脓肿早 期：大片浓密模糊浸润影脓肿形成后：出现圆形透亮区、液平面、其四周被浓 密炎症浸润所环绕。吸收恢复期：浓密炎症浸润影变性，圆形透亮区缩小， 液平面消失，最后仅残留纤维条索影。,五 、实验室和其他检查,吸入性肺脓肿X线特征,中央浓密，周边稀疏,空洞形成，液平出现,X线检查血源性肺脓肿病灶分布在一侧或两侧散在的多个边缘整齐的球形病灶，中央有小脓腔和液平。,
