1、,医 学 影 像 学,呼 吸 系 统,南大四附院放射科 李韡13970035281,疾病诊断Diagnose of disease,呼吸系统,一 支气管扩张（bronchiectasis）,支气管扩张症（bronchiectasis）是常见的慢性支气管疾病，多继发于支气管、肺的化脓性炎症、肺不张及肺纤维化。 先天性：支气管壁先天性发育薄弱。 多见于儿童及青壮年。 主要症状是咳嗽、咯血和咳大量脓血痰。痰多带臭味。常有呼吸道感染及反复发热。可有杵状指。,支气管扩张症的主要病理生理过程：,慢性感染引起支气管壁组织的破坏； 支气管内分泌物淤积及长期剧烈咳嗽，引起支气管内压增高；肺不张及肺纤维化对支气管
2、产生的外在性牵引。 这三个因素可互为因果，促成并加剧支气管扩张。 支气管扩张多见于左下叶，其次为右中叶和下叶。,支气管扩张病理类型,1）柱状扩张: 为支气管腔粗细不匀，失去正常时由粗渐细的移行状态，有时远侧反较近侧为粗。并发肺不张时，扩张的支气管可有聚拢现象；2）囊状扩张：为支气管末端呈多个扩张的囊，状如葡萄串。3）静脉曲张型：为支气管粗细不均，管腔形态不规则，末端呈囊状扩张。,bronchiectasis,(一）支气管扩张症的X线表现：,1、早期轻度支气管扩张在平片上可无异常发现。 2、较明显的支气管扩张，则多能发现支气管扩张的 某些直接和（或）间接征象。 1） 肺纹理增粗增多，可见管状透明
3、影及杵状致密影 2）严重者薄壁空腔伴有液平面。 3）合并感染征象（肺内炎症、肺不张）。,CT影像学表现,1）柱状型 （水平走行）“轨道征” 。 （垂直走行）“戒指征”。2）囊状型： “ 葡萄串状”。3）曲张型 ： “串珠状”。,）“轨道征”当扩张的支气管走行方向与扫描方向平行时，表现为管状的透光区。 ）“印戒征”当扩张的支气管走行方向与扫描方向垂直时，表现为圆形的透亮区，并与肺动脉伴行。,影像学表现,bronchiectasis,bronchiectasis,bronchiectasis,二 肺 炎（pneumonia）,为呼吸系统常见疾病。影像检查对于发现病变，确定病变的部位和范围以及观察病
4、变的动态变化，可提供重要的诊断依据。,肺部炎症,1、大叶性肺炎（lobar pneumonia） 2、支气管肺炎(bronchopneumonia） 3 、间质性肺炎 (interstitial p.),1 大叶性肺炎（lobar pneumonia）,多为肺炎链球菌致病。多发于冬春季节。多见于青壮年。 起病急，以突然高热、恶寒、胸痛、咳嗽、咳铁锈色痰为临床特征。血白细胞总数及中性粒细胞明显增高。,大叶性肺炎,病理分期：1、充血期：肺泡壁毛细血管充血扩张肺泡腔内有少量的浆液渗出，但仍有大量的气体存在 2、实变期：（红肝样变期 灰肝样变期）肺泡腔内有大量的纤维蛋白及红、白细胞。 3、消散期：肺泡
5、腔内的炎性纤维蛋白渗出物被溶解吸收，肺泡重新充气。,大叶性肺炎的影像表现：,（1）充血期：影像检查可无阳性发现，或只表现为病变区肺纹理增多，透明度略低或呈密度稍高的模糊影。（2）病变进展至实变期（包括红肝样变期及灰肝样变期）： 表现为密度均匀的致密影。炎症累及肺段表现为片状或三角形致密影，边缘模糊。累及肺叶表现为与肺叶轮廓一致的致密影。不同肺叶的大叶性实变形状各不相同。由于实变的肺组织与含气的支气管相衬托，有时在实变区中，可见支气管气像。,大叶性肺炎的影像表现：,（3）消散期： 实变区的密度逐渐减低，先从边缘开始。由于病变的消散是不均匀的，病变多表现为散在、大小不等和分布不规则的斑片状致密影。
6、炎症进一步吸收可只遗留少量索条状影或完全消散。偶可机化而演变为机化性肺炎。,充血期,lobar pneumonia,lobar pneumonia,2 支气管肺炎（bronchopneumonia）又称小叶性肺炎（lobular pneumonia）,常见致病菌为链球菌、葡萄球菌和肺炎链球菌等。多见于婴幼儿、老年及极度衰弱的患者或为手术后的并发症。,lobular pneumonia,病理： 支气管肺炎可由支气管炎和细支气管炎发展而来，病理变化为小支气管壁充血、水肿，肺间质内炎性浸润以及肺小叶渗出和实变的混合病变。病变范围常是小叶性的，但可融合成大片。如果细支气管有不同程度的阻塞，则可出现肺气
7、肿或小叶性肺不张。临床表现 ： 较重、多有高热、咳嗽、咳泡沫沾液脓性痰，并伴有呼吸因难、紫绀及胸痛等。,支气管肺炎影像表现：,病变部位：多发生在两肺中、下野的内、中带。肺纹理增多、增粗和模糊是支气管及周围间质的炎变表现。斑片状密度增高影边缘模糊是小叶性渗出与实变；常表现为沿肺纹理分布、密度不均匀。密集的病变可融合成较大的片状。病变广泛可累及多个肺叶。小儿患者常见肺门影增大、模糊并常伴有局限性肺气肿。,支气管肺炎的X线征象：两肺中下部，沿支气管分布的小斑片状阴影，边缘不清,bronchopneumonia,bronchopneumonia,支气管肺炎(bronchopneumonia),3 间质
8、性肺炎(interstitial pneumonia),细菌和病毒均可引起。临床表现：小儿多见，发热、咳嗽、气急、紫绀，临床症状明显而体征少。血象不高,间质性肺炎(interstitial pneumonia),X线表现： 双肺门区及中下肺野、纹理增粗、模糊，呈网状；肺门结构不清，密度增高，婴幼儿可伴弥漫性肺气肿 CT表现： 支气管血管束增粗伴磨玻璃样影；肺门及纵隔淋巴结可增大 ；,急性间质性肺肺炎,三 肺脓肿（lung abscess),由化脓性细菌引起的坏死性炎性病变.致病菌：葡萄球菌、肺炎双球菌、厌氧菌、梭形杆菌等； 分急、慢性，吸入性、血源性、直接侵犯；起病急，高烧、寒战、脓臭痰，有时
9、咯血。血象增高；-慢性期：间歇性发热及持续性咳嗽，咳痰，可出现杵状指（趾）。,lung abscess,3.血源性肺脓肿:表现为两肺多发、散在、大小不等的圆形、椭圆形或片状致密影，以外围较多，部分病灶中可有小空洞形成，也可有液面。 4.由膈下脓肿或肝脓肿扩展引起的肺脓肿:可表现患侧膈升高、运动明显受限，沿膈面的肺野内有大片致密影，其中可见含液面的空洞，多伴有胸膜肥厚。,肺脓肿（lung abscess)影像学表现,1、早期:大片致密影，边缘模糊，密度均匀；2、空洞形成期:含液平的空洞，壁内光滑； 壁均质明显强化；3、慢性:肺脓肿见厚壁空洞，有无液平，周 围纤维条索；4、血源性:肺脓肿为肺野外带
10、多发类圆形 致密影，见空洞及液平；5、可伴有胸腔积液.,急性肺炎期,脓肿形成期,lung abscess,四 肺 结 核（pulmonary tuberculosis）,肺结核（pulmonary tuberculosis）是由人型或牛型结核杆菌引起的肺部慢性传染病。 X线检查对肺结核的防治有着重要作用。,基本病理改变 肺结核的基本病理改变有三种，即渗出性、增殖性及变质性病变。 1、渗出性病变：多发生在病变早期，或由于结核杆菌大量侵入并繁殖且机体免疫力低下时。表现为浆液性或纤维素性肺泡炎，肺泡腔内可见浆液及白细胞渗出。 2、增殖性病变：多发生在菌量少或人体抵抗力较强时。以结核性肉芽肿为特征，即
11、由类上皮细胞和巨细胞形成。 3、变质性病变：多由渗出性或增殖性病变发展而来。为肺内干酪坏死性炎症。当其被纤维组织包裹后即形成结核瘤。,结核病分类结核病分类 ：1998年8月1、原发性肺结核 为初次感染而发生的结核，多见于儿童，一般症状较轻。包括原发综合征和胸内淋巴结结核。2、血行播散型肺结核 分为急性粟粒性结核及亚急性、慢性血行播散型结核。3、继发性肺结核 包括渗出、增殖、变质及空洞为主的多种病理改变。此型包括原分类中的“慢纤空”。4、结核性胸膜炎 可与肺内结核同时存在，也可单独发生。5、其他肺外结核,结核的愈合方式： a) 消散：可不留瘢痕或轻微纤维瘢痕。 b) 纤维化：是肺组织破坏后所形成
12、的纤维 化病灶。 c) 钙化：干酪病灶失水而干燥，钙质沉着 其中。,一、原发性肺结核（型）,原发性肺结核（primary pulmonary tuberculosis）为初次感染所发生的结核，多见于儿童，也见于青年。 初期症状不明显，可有低热、轻咳、食欲减退、盗汗、无力及精神不振。有时婴幼儿发病较急，体温可达3940，以后转为低热。,原发性肺结核包括原发综合征及胸内淋巴结结核,1）原发综合征：结核杆菌侵入肺部后，多在肺的中部近胸膜处发生急性渗出性病变，为原发灶。其周围可以发生不同程度的病灶周围炎。结核杆菌沿原发病灶周围的淋巴管侵入相应的肺门或纵隔淋巴结，引起淋巴管炎和淋巴结炎。原发病灶，淋巴管
13、炎及淋巴结炎三者组成原发性肺结核的典型变化，为原发综合征。,原发综合征影像表现,原发病灶及病灶周围炎影像表现为边界模糊的云絮状影，可大可小，大者可占据数个肺段甚至一个肺叶。自原发病灶引向肺门的淋巴管炎可表现为数条索条状致密影，当病灶周围炎范围较大时则淋巴管炎及淋巴结炎可被掩盖而不能显示。肺门与纵隔增大的淋巴结表现为肿块影。原发病灶周围炎范围较小时，可以出现原发病灶-淋巴管炎-淋巴结炎三者组成的哑铃状双极现象。但此种典型征象并不多见。,二、血行播散型（型）,血行播散型肺结核（型）根据结核杆菌进入血循环的途径、数量、次数以及机体的反应，分为： 1 急性粟粒型肺结核 （acute miliary t
14、uberculosis） 2 亚急性或慢性血行播散型肺结核 （subacute or chronic disseminated pulmonary tuberculosis）,1 急性粟粒型肺结核,临床系大量结核杆菌一次或短期内数次进入血流，播散至肺部所致。发病急，可有高热、寒战、呼吸困难、咳嗽、头痛、昏睡以及脑膜剌激等症状。体检可无阳性体征，红细胞沉降率多增快，但结核菌素试验可为阴性。,1 急性粟粒型肺结核：,影像表现:1. 病变早期整个肺野可呈毛玻璃样密度增高。2. 约10日后可出现均匀分布的1.52mm大小、密度相同的粟粒状病灶（三均匀），正常肺纹理常不能显示。,2 亚急性或慢性血行播散
15、型肺结核,临床： 系少量结核杆菌在较长时间内多次进入血流播散至肺部所致。患者抵抗力较强，症灶多以增殖为主，临床症状可不明显或有反复的发热、畏寒或轻度结核中毒症状如低热、盗汗、无力、消瘦等。,2 亚急性或慢性血行播散型肺结核：,影像表现 由于病灶系多次血行播散所形成病灶性质多种： 大小不一：小者如粟粒，大者可为较大的结节状。 分布不均：分布两肺上、中野，下野较少。 密度不同 ：早期播散的症灶可能已经钙化，而近期播散的病灶仍为增殖性或渗出性。,三、继发性肺结核（型）,继发性肺结核影像表现,部位: 好发上叶尖后段和下叶背段形态: 多种多样：渗出、增殖、纤维化、 钙化、肿块、空洞 渗出浸润为主型： 干
16、酪为主型： 空洞为主型：,结核球:因引流空洞的支气管受阻后，空洞被干酪样 物质充填并被纤维包膜包裹所形成。 X线表现: 密度不均匀中心可有小空洞或斑点状钙化 灶。 轮廓光滑，圆形或椭圆形致密影. 直径约35cm 结核球附近：常有散在纤维增殖性病灶，称 卫星灶。,肺门移位慢性纤维空洞型肺结核,四、胸膜炎型 （型）,五 肺 肿 瘤（ PULMONARY TUMOR ）,肺肿瘤（PULMONARY TUMOR）,肿瘤分原发性与转移性（ pulmonary metastasis）原发性肿瘤又分良性及恶性。良性肺肿瘤少见。恶性肺肿瘤中98%为原发性支气管肺癌（primary bronchogenic c
17、arcinoma of lung）。 少数为肺肉瘤。,原发性支气管肺癌（primary bronchogenic cancer),起源:支气管上皮、腺体或细支气管肺泡上皮。分小细胞与非小细胞（鳞、腺、复合、大细胞）。小细胞：20%，年轻，肺门、生长快、转移早、恶性程度高。鳞癌：40%，男性、肺门、易坏死、生长慢、转移晚腺癌：30%，女性，周围、转移早。大细胞差分化：少见、周围、转移早。,原发性支气管肺癌（ primary bronchogenic carcinoma）,中央型肺癌周围型肺癌弥漫型肺癌,临床症状：,肺癌的主要临床表现是咳血，刺激性咳嗽和胸痛，间断性痰中带少量血丝是本病的重要临床表
18、现，也可为早期肺癌的唯一表现。中心型肺癌较周围型明显。并发感染后则有发热及咳脓痰等症状。,：,上腔静脉阻塞：表现为气短、头颈部浮肿和静脉曲张。 食管压迫：吞咽困难。 喉返神经：声音嘶哑。 心包转移：心悸、胸闷。 肋骨胸膜转移：血性胸腔积液、呼气困难和胸痛。 脑转移：头痛和相应的定位体征 肺泡癌弥散发展，常咳大量泡沫痰。,临床症状：转移表现,肺癌的影像学表现,（一）中央型肺癌（二）周围型肺癌（肿块）（三）细支气管肺泡癌（四）肺癌转移,（一）中央型肺癌,发生于段及段以上支气管生长方式: 管内、管壁、管外,（一）中央型肺癌影像学表现,1 直接表现 （）肺门肿块。反“S”征。 （）支气管息肉样充盈缺损
19、、不规则狭窄 、 鼠尾状狭窄 、管腔截断。2、阻塞性改变:3、转移征象：淋巴转移；胸膜转移、胸壁转移；心包等部位转移。,肺门区肿块伴上叶支气管狭窄,（二）周围型肺癌（肿块）,1、形状：结节状、 球形或分叶状肿块 2、密度：坏死、空洞、空泡征 3、边缘：毛刺征、胸膜凹陷征 4、增强扫描：呈密度均匀的强化 5、转移征像,（三）细支气管肺泡癌,1、肺内孤立结节：同周围型肺癌：空泡征、分叶征、毛刺征、胸膜凹陷征。 2、两肺弥漫分布的结节：常伴肺门纵隔淋巴结转移。 3、大片肺炎样实变影 。,（弥漫性肺癌）,弥漫型肺癌,早期可表现为孤立的结节状或肺炎样浸润影。晚期可表现为弥漫性病变，在一肺或两肺出现大小不
20、等、境界不清的结节状或斑片状影。,二 肺转移瘤 （pulmonary metastasis）,肺转移瘤可引起咳嗽、胸痛、咯血和呼吸困难等症状。偶可引起自发性气胸。绒癌转移最易引起咯血，淋巴转移常有明显的呼吸困难。人体许多部位的恶性肿瘤可以经血行、淋巴或由邻近器官直接蔓延等途径转移至肺部。所以在恶性肿瘤的诊断与治疗中，肺部X线检查被列为常规。,肺转移性肿瘤的转移途径：,（1）血行转移：为肿瘤细胞经腔静脉回流到右心而转移到肺。瘤栓到达肺小静脉及毛细血管后，浸润并穿过血管壁，在周围间质及肺泡内生长，形成肺转移瘤。表现为两肺多发结节及肿块影，以两肺中下肺野常见。（2）淋巴转移：系肺门及纵隔淋巴结的转移
21、瘤逆行播散至肺内淋巴管，多发生于胃癌和乳癌。表现为两肺门或（和）纵隔淋巴结增大。 （3）邻近器官恶性肿瘤直接侵犯肺部：纵隔、胸膜和胸壁组织的恶性肿瘤，可直接蔓延至肺部，出现大小不等的转移灶。,肺转移性肿瘤的影像表现：,数目：多发形状：球形密度：均匀大小：不一轮廓：清楚似棉球状分布：以两肺中、下野外带较多，也可局限于一侧肺野。少数可为单发球形灶，应结合临床同原发性肺癌鉴别。,定义广义：所有发生于或来源于纵隔的新生 物或囊肿。 狭义：原发性,纵隔肿瘤正位胸片定位标准,primary mediastinal tumor,发病率居前六位、神经源性肿瘤(neurogenic neoplasms)、恶性淋
22、巴瘤(lymphoma)、胸腺瘤(thymoma)、畸胎瘤(teratoma)、胸内甲状腺肿(intrathoracic goiter)、支气管囊肿(bronchogenic cyst),临床症状,纵隔肿瘤在早期无明显症状，或仅有胸骨后不适感及隐痛。 肿瘤逐渐长大，压迫或侵及邻近器官、组织，可出现压迫症状。,primary mediastinal tumor,1上腔静脉受压 可出现颈静脉增粗，严重者头、颈、 面部及上胸部出现水肿及青紫；2气管受压 可出现剌激性干咳、呼吸急促；3食管受压 可出现吞咽困难；4喉返神经受压 可出现声音嘶哑；5交感神经受压 可出现Horner综合征；6迷走神经受压 可
23、出现心率慢、恶心、呕吐等症状；7膈神经受压 可出现呃逆及膈麻痹；,皮样囊肿或畸胎瘤破裂与支气管相通时，可有咳毛发或豆渣状皮脂物的历史 。 胸腺瘤患者中10%20%伴有重症肌无力，有时患者因重症肌无力而就诊。15%20%重症肌无力患者可有胸腺瘤。 胸骨后甲状腺肿患者中少数可有甲状腺功能亢进的症状。,纵隔肿瘤影像诊断要点,肿块,定性,定位,CT和MRI较胸片有明显的优势不仅可以决定肿瘤组织特性，尤其在判断肿瘤与周围结构间关系如肿瘤是否侵犯周围结构等方面有十分重要价值。,1 囊性病变（ 含液性肿块）2 实性病变 （ 软组织密度肿块） 3 脂肪性病变 （含脂肪性肿块）4 血管病变 （动态增强扫描）,1
24、、肿瘤的部位：起于纵隔某种组织的肿瘤，有其好发部位。所以根据肿瘤部位常可推测肿瘤的类别。,纵隔肿瘤影像诊断要点,纵隔肿瘤影像诊断要点,2、肿瘤的形态与密度：分叶状及边缘不规则 常为恶性的表现，例如:淋巴肉瘤：多呈分叶状且向两侧突出。支气管囊肿：则为边缘十分锐利、光滑、密度均匀的圆形成椭圆形块影。 畸胎性肿瘤：密度可不均匀，内含骨骼或牙；3、肿瘤的活动: 甲状腺的肿瘤可随吞咽动作而上下移动；气管囊肿则随呼吸运动而与气管活动一致。,纵隔肿块良恶性鉴别,1、 直接表现: 大小 形状 密度 边缘 与周围组织的关系2、 间接表现：转移征像,常见纵隔肿瘤的影像表现,一、 胸内甲状腺肿(Endothorac
25、ic Goiter) （intrathoracic goitre）,前纵隔上部多发，颈胸征。气管等周围结构受压移位可随吞咽移动平扫CT值较高，强化明显、时间长可有钙化及囊变可有内分泌异常症状,胸内甲状腺肿,二、胸腺瘤(Thymoma),病理 根据病理组织学表现，胸腺瘤分： 1、非侵袭性胸腺瘤：属良性肿瘤，包膜完 整，术后无复发。 2、侵袭性胸腺瘤：可侵犯胸膜、心包膜、 和纵隔内的其他结构。,部位: 前纵隔中部偏上 形状: 圆形或分叶状实性肿块 密度: 多均匀，可有坏死、钙化 边缘：良性清楚，病变周围脂肪间隙存在 恶性不清，病变周围脂肪间隙消失 胸腔及心包可有积液 增强扫描：实性部分中等强化,坏
26、死区不强化,（二）胸腺瘤(Thymoma),胸腺瘤,侵袭性胸腺瘤,三、畸胎瘤(Teratoma),1、部位：前纵隔实性肿物。2、密度：不均，可有脂肪、钙化、牙齿及骨骼影皮样囊肿为液性密度,可见蛋壳样钙化；3、形状：圆形或类圆形，边缘光滑；良性多。4、恶性者呈边缘不清，可坏死，周围脂肪间隙消失。5、CT、MRI多数可明确诊断；,畸胎瘤,畸胎瘤,囊性畸胎瘤,囊实性畸胎瘤,四、恶性淋巴瘤(lymphoma),发生于淋巴结或节外淋巴组织的恶性肿瘤。分何杰金氏病(Hodgkin disease)和非何杰金氏淋巴瘤(non Hodgkin disease)。好发前、中纵隔,多同时侵及多个淋巴结。,（四）恶
27、性淋巴瘤(lymphoma),影像表现: 1、纵隔肺门多个淋巴结增大可融合成肿块,呈分叶状，向纵隔双侧突出，有时一侧明显，但很少为单侧。 2、气管受压移位、变窄。 3、可向肺内及胸膜、心包浸润,引起积液。 4、中等强化.,淋巴瘤,五、后纵隔肿瘤(neurogenic T.),神经源性肿瘤 为后纵隔肿瘤中最常见者部位：好发于后上纵隔，侧位片上与脊柱重叠。形状：多为圆形或椭圆形边缘：清楚锐利密度：均匀略低 发生于椎间孔者，可压迫椎间孔使之扩大，并可压迫肋骨头及脊椎，产生边缘光滑的压迹，肿块呈哑铃状，一端在椎管内，另一端在纵隔内。可以产生神经压迫症状。 恶性: 呈分叶状，侵蚀邻近骨骼而发生破坏。 神
28、经母细胞瘤内可发生钙化。中度强化。,神经源性肿瘤,神经源性肿瘤,六 、支气管囊肿(bronchogenic cyst),部位：气管周围，向纵隔单侧或双侧突出. 密度：均匀形状：类圆形边缘：锐利光滑，无分叶可随呼吸移动 囊壁较薄,囊内为液体. CT增强后无强化.,支气管囊肿,复习题,1、肺纹理、肺野及肺门的影像学表现。2、正常纵隔的影像学表现3、呼吸系统的基本病变的名称及影像学征象。4、一侧肺不张与大量胸腔积液的影像学鉴别诊断。5、支气管扩张征的影像表现。6、大叶性肺炎的病理分期及影像学表现。7、肺脓肿的影像学表现。8、肺结核的分型、各型的病理演变过程及影像学表现。9、中央型肺癌的影像学表现。10、周围型肺癌的影像学表现。11、炎性假瘤与肺癌的影像学鉴别诊断。12、肺转移瘤的影像学表现。13、纵隔肿瘤正位胸片定位标准14、纵隔肿瘤和肺内肿瘤的诊断与鉴别诊断。,
