1、综合医院门诊常见神经症及治疗问题,北京大学第一医院心理科 汪士昌教授,一、综合医院门诊常见神经症,分类：未分化的神经症特定的神经症,1、未分化的神经症,中国称神经衰弱；ICD-10也有神经衰弱的诊断类别；美国称之为未分化的神经症；在许多国家亦不再用此作诊断类别了,临床表现：有下列8个症状中的4-5个,烦恼：内容很现实，持久性，自知力完好精神兴奋性增高，急躁，易生气精神易疲劳睡眠障碍：主要为入睡困难心情紧张，无法放松注意力难集中，感觉到记忆力下降由心理因素所致的头痛头晕，腰背疼痛，食欲不振，胃部不适疑病倾向,临床表现：,没有器质病变的证据不够其他特定神经症的诊断标准病程超过三个月,2、特定的神经
2、症,抑郁性神经症焦虑性神经症社交恐怖症强迫性神经症,抑郁性神经症,很常见，在我院约占1/4，居第一位；由躯体疾病继发和因社会心理应激所致的占大多数，而内源性者较少；当然后者不在抑郁性神经症之列,焦虑性神经症,在我院心理门诊中占20左右，居第二位；包括广泛性焦虑症和惊恐障碍。惊恐障碍在心内科急诊中常见。,社交恐怖症,又称社交焦虑障碍，约10，居第四位,强迫性神经症,约占8，居第五位反复洗涤，反复检查症状容易被临床医生识别；强迫观念容易漏诊占第三位的是焦虑和抑郁的混和状态,二、治疗问题,药物治疗心理治疗药物治疗与心理治疗相结合：效果较好,1、药物治疗,分类：抗焦虑药抗抑郁药,抗焦虑药的发展历史,鸦
3、片溴剂苯巴比妥类：20世纪50年代苯二氮卓类：疗效肯定，起效快，副作用轻，依从性好，价格便宜；耐受性、依赖作用及镇静作用日益成为医生和患者所关注的问题抗抑郁药：也具有抗焦虑作用，且不依赖；20世纪80年代,抗抑郁药,经典的抗抑郁药 三环类：丙米嗪；阿米替林；多虑平；氯丙米嗪 四环类：马普替林新型抗抑郁药SSRI类：氟西汀；帕罗西汀；舍曲林；有取代经典抗抑郁药之势，但价格较贵5-HT和NE双重再摄取抑制剂（SNRI）：万拉法新（博乐欣）,抗抑郁药,用药原则： 选择适应症剂量、疗程的个体化原则服用方法： 从小剂量开始，逐渐加量停药原则： 渐进性的进行其他注意事项： 注意合并用药的问题对老年人更要精
4、心,2、心理治疗,支持性心理治疗亚专业性心理治疗专业性的心理治疗,支持性心理治疗,耐心解释病的性质缓解不良情绪鼓励患者采取有效行动去面对困境建议患者采取健康的生活方式，积极参加文娱体育活动和社会交往传授放松方法 总之，关心、鼓励、劝导和帮助均属支持性心理治疗。临床医生容易掌握，实际上相当多的医生运用很成功。,亚专业性心理治疗,具备下列三个条件：懂得与患者建立良好关系的重要性，并具有这种沟通能力了解心理治疗的一般技术医生本人有良好的心理素质,第一、良好医患关系的要点,不批评、不代替做决定、不偏倚尊重、理解、同情、接纳避免说教、避免夸夸其谈 良好的医患关系是心理治疗的基础，良好关系就是一种新型的、
5、亲密的、有建设性的关系,第二、一般技术,倾听：专心地听，不随意打断病人的谈话，舍得花时间和充分的耐心提问：开放式与封闭式提问相结合，问如何和过程，慎问为什么营造宽松的会谈气氛：无拘无束、亲热友好、相互信任的气氛对心理治疗很重要 语言技术、口头语言与身体语言都要得当：医生说话的用词、音量、语调、语速对患者均有影响，医生表情平和与稳定能使患者有信任感和安全感。,第三、医生的良好心理素质,同情心、责任感医学与心理学知识扎实对社会、文化传统的了解较多人生阅历和体验丰富心态平和稳定、善解人意 具备了上述条件，虽然还不能称之为专业性的心理治疗，但它却是专业心理治疗的基础。这是可以在医疗实践中、在自我学习中
6、获得的。,专业性的心理治疗,主要有以下三种，都需要经过专门的培训：精神分析行为治疗认知治疗,精神分析,为弗洛伊德创立，现在流派不少强调潜意识对人的影响注重对幼年体验的发现由于费时多，花销大，在综合医院中难以推广使用,行为治疗,为华生、巴甫洛夫、斯金纳等创立和发展属于一种学习理论强调可观察到的行为表现认为心理障碍是后天学习来的可通过学会适应性行为而改变系统脱敏、系统放松、厌恶疗法、生物返能等在综合医院运用较为常用,认知治疗,强调认知对情感和行为的重要性认为情感障碍和行为障碍与歪曲的认知有关治疗的重点是要发现患者的歪曲认知模式，从而纠正之心理学上的认知与日常生活中说的认知不是一码事,心理治疗是一种科学，而且博大精深，轻蔑它是不对的，神秘化也是不对的。对于临床医生而言，入门并不难，深造也是办得到的,
