1、结核药物的毒副反应及处理方法,感染科2014-09-14,抗结核药物治疗的目的: 1 杀灭病灶中的结核菌; 2 防止血行播撒。,抗结核药物治疗的原则是: 1 早期治疗; 2 适宜剂量; 3 联合用药; 4 规律用药; 5 坚持全程。,结核病化疗过程中,药物引起的不良反应比较常见,可累及各个器官系统,表现形式多样,可以是比较轻微的不需要处理但可导致化疗终止甚至危及生命,我们要高度重视。,1 用药前,要了解病人的疾病史、过敏史、要作肝肾功能、血常规等检查。 2 向病人说明用抗结核药物可能出现的副反应及其处理方法。,抗结核药物毒副反应的处理原则,3 毒副反应轻微的病人应在医生的观察指导下继续用药,同
2、时给予对症处理。 4 口服抗结核药物应晨间空腹、顿服,如病人对药物耐受性较差,可由县(区)结防所(科)医生决定将空腹、顿服药改为饭后服用或分次服用。,5 如毒服反应较重,应及时报告县(区)结防所(科)或嘱病人到结防机构就诊,经临床观察停用副反应的药物。但不得自行任意改变化疗方案。 6 如发生严重反应,应及时停药并报告上级部门,及时到县(区)结防所(科)门诊或转综合医疗机构诊治。,异烟肼,常见的不良反应:周围神经病变药、物性肝 损害、嗜睡/昏睡罕见不良反应:惊厥,糙皮病,关节痛,粒 细胞缺乏症,类狼疮反应、 皮疹,急性精神病,利福平,常见的不良反应: 胃肠道症状、厌食症、 恶心,呕吐、腹痛 药物
3、性肝损害 口服避孕药药效降低罕见不良反应:急性肾功能衰竭,休克,血 小板/白细胞减少症,皮疹,“流感 综合征”(间断用药),伪膜性 结肠炎,伪肾上腺危象,骨 质软化症,溶血性贫血,吡嗪酰胺,常见的不良反应:关节痛,药物性肝损害罕见不良反应:胃肠道症状,皮疹,铁粒 幼红细胞贫血,乙胺丁醇,常见的不良反应:视神经炎,罕见不良反应:皮疹, 关节痛, 周围神经病变,,链霉素,常见的不良反应:听觉和前庭神经受损 (在胎儿也可以引起)、 肾脏损害 罕见不良反应:皮疹,休克,,抗结核药物毒副反应主要类型与表现,1 胃肠道反应:病人表现为食欲不振、恶心、呕吐、便秘、腹痛、腹脹 等,是抗结核药物最常见的毒副反应
4、之 一。易出现胃肠道反应的药物有:-,2 皮肤过敏反应:不同的病人表现各异,有充血性斑丘疹、寻麻疹、麻疹样皮疹等。皮肤过敏也是抗结核药物最易出现的毒副反应之一。,3 过敏性休克:它是一种严重的毒副反应,出现的频率不多,但一旦出现,必须及时抢救与治疗。利福平、链霉素、卡那霉素、对氨基柳酸报道较多。,4 神经系统损害 1)第八对脑神经损害 :耳蜗神经和/或前庭神经损害 以链霉素、卡那霉素、卷曲霉素和紫霉素为主。 2)中枢神经系统损害:以利福平、氟嗪酸、乙胺丁醇有报道 3)脑神经损害:表现为视神经损害 以乙胺丁醇多见, 4)末梢神经炎:异烟肼、异烟胺、乙胺丁醇有报道 5)植物神经功能紊乱:以异烟肼多
5、见,利福平、链霉素、乙胺丁醇也有报道。,5 流感样综合症:以利福平多见,异烟肼、吡嗪酰胺、链霉素、对氨基柳酸也有报道。 6 呼吸道反应:利福平、对氨基柳酸、乙胺丁醇有报道。 7 肝功能损害:可致肝功能损害的药有:利福平、异烟肼、对氨基柳酸、吡嗪酰胺、 异烟胺,链霉素也有致中毒性肝炎的报道。,各种抗结核药所致的肝损害,异烟肼 被吸收及分解成异烟酸和游离的乙酰肼 乙酰肼与肝细相结合 损害肝细胞。肝损害在1%,肝功能异常20%。,利福平,毒性反应,过敏反应,肝内胆管、毛细胆管的胆汁潴留,异烟肼+利福平肝功能异常可达35%,吡嗪酰胺 :肝损害在0.7%左右,随用药剂量增加而加重,属本质性肝中毒,且主要
6、为肝细胞毒型损伤。,对氨基水杨酸:肝损害在0.3-0.5%左右,肝损害多认为过敏反应所致。主要表现为胆汁淤积伴肝实质细胞损害,少数病人以肝实质细胞损害为主兼有肝内胆汁淤积。,8 肾功能损害:链霉素、卡那霉素、卷曲霉素和利福平、对氨基柳酸等可发生肾功能损害。 9 血液系统损害:异烟肼、利福平、链霉素、乙胺丁醇、对氨基柳酸、氨硫脲均可有血液系统损害的报道。 10 关节障碍 : 吡嗪酰胺多见,乙胺丁醇也有报道。,11 内分泌障碍: 少见,有异烟肼、乙胺丁醇、氨硫脲。 12 药物热 : 利福平、乙胺丁醇、异烟肼、对氨基柳酸、卷曲霉素、链霉素均可出现,其它药物报道的较少。 13 唇、面或四肢麻木感 :链
7、霉素、卡那霉素、卷曲霉素可出现此反应。,其它 致畸胎-利福平可出现, 帕金氏综合症-异烟肼、乙胺丁醇, 低钾、低钙、低氯-卷曲霉素多见,异烟肼、乙胺丁醇也有报道,毒副反应的确定,一个正在抗结核治疗的病人,如果出现不良反应,必须弄清楚以下问题: 不良反应是否是药物所致? 不良反应是否是结核药物所致? 不良反应是哪一种抗结核药物所致?,毒副反应的预防及处理,预防措施,1医生必须熟悉各种抗结核药物的各自毒副反应及处理方法 2制定化疗方案前,必须询问病人用药史,精神病史,肝、肾疾病史、怀孕史、制定化疗方案尽量选用不能诱发或加重以上器官疾病的药物。,3 . 对以下病人抗结核药物应慎用: 1)如有肝脏疾病
8、(包括乙肝表面抗原阳性者),长期酗酒者,对利福平、异烟肼、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、对氨柳酸、异烟胺都应慎用。 2)对有肾脏疾病者,链霉素、卡那霉素、卷曲霉素应慎用。吡嗪酰胺也应慎用。,3)对有精神史或癫痫病人,异烟肼最好不用。 4)对老人病人药物量取成人量的2/3较合适。 5)儿童最好不用乙胺丁醇。 6)孕妇不用利福平。 7)肥胖者不能完全按公斤体重用药。,4对毒副反应轻微的病人要在医生的观察指导下可继续服用抗痨药,并给予对症处理。 5对毒副反应严重的病人要及时停药并住院治疗。,过敏反应 (1)过敏性皮疹 轻度反应 中度反应 重度反应 (2)过敏性休克,轻度 :可用抗过敏药,如扑尔敏、 息斯敏、葡
9、萄糖酸钙等,外用止痒药。一般无需停药。 中度 :可有明显水肿、出血点、皮疹广泛密集、融合成片,伴发热、应立即停用所有可疑抗结核药物;除服用抗过敏药物外,可加用皮质激素,口服或静脉给药。,重度:出现剥脱性皮炎、出血性皮疹,应立即抢救处理,抗过敏同时应用大剂量维生素C、补液,静脉滴注足量皮质激素。激素应在症状完全控制、皮疹消退、体温正常后方可逐渐减量,剂量减至最小时再维持5-10天,切忌快速减量停用,以免症状反跳。,过敏性休克: 多为突发,常在用药后5-30min内发生,少数病人在继续用药过程中发生。表现如一般过敏性休克,胸闷、气紧、心悸、或不安、血压下降;也可有抽搐、昏迷、大小便失禁等。,过敏性
10、休克处理: 立即以1:1000肾上腺素0.5-1mg皮下注射,静脉注射地塞米松5-10mg或氢化可的松200-400mg+5%GS 1000ml静滴;可缓慢推注10%葡萄糖酸钙10ml+5%GS 20ml;吸氧;静滴升压药如多巴胺、阿拉明等维持血压;有喉头阻塞征象者,立即以地塞米松10-20mg静脉注射,结合前述的肾上腺素给药未能缓解者,立即气管插管或切开。,神经系统损害及处理: (1)中枢神经系统的毒副作用主要是异烟肼、异烟胺所致。一旦发生给以抗组胺药、大量维生素B6对抗INH的毒性作用。 用法:维生素B6 500mg +10% GS 500ml/静滴,1次/d。同时对症治疗。,(2)第八对
11、脑神经损害:耳蜗神经损害用泛酸钙盐、维生素A、B、D等可有一定的保护作用。三磷酸腺苷(ATP)均有一定的效果。高压氧也可试用。前庭神经损害可使用维生素B1、B6/泛酸钙、氯化钙、ATP等治疗。,(3)视神经损害:药物以大剂量维生素B1和血管舒张药对症治疗,也可用烟酰胺球后注射治疗。 (4)周围神经炎:用维生素B6及其他B族维生素易治愈。,肝功能损害,肝损害诊断标准: ALT2正常上限时(ULN),即可认为存在肝功能损害;如果患者出现黄疸、胆红素持续升高,每日上升17.1umol/L或总胆红素171umol/L,提示重症肝损害。,轻度肝损害: 即ALT2ULN,又无症状者,可在保肝治疗下,继续原
12、治疗药,密切观察、及时复查肝功。如果症状明显,或复查后ALT持续升高,或出现黄疸,均应停药,予以保肝治疗。待肝功恢复正常后,可继续用药。,重症肝损害的处理,1.去除病因,立即停用一切可导致肝损害的药物。2.促进黄疸消退,早期应用糖皮质激素,可减轻过敏反应;可防止因胆汁淤积造成的肝细胞缺氧性坏死。用法:地塞米松10mg静注,1-2次/d,肝功能改善,病情好转,可于5-7日停用。如黄疸消退缓慢可改泼尼松30-60mg/d 口服,一般2-3周内停用,有并存病,如乙肝、糖尿病等,权衡利弊后使用,后者需要时,可加大胰岛素剂量。,3.加速肝细胞解毒,促进肝细胞恢复. 易善福(肝得健):可提供高剂量容易吸收
13、利用的高能“必需”磷脂。用法:易善福5ml+5% GS 5ml/静注 1-2次/d。 (2)甘利欣:为甘草有效成分的第三代提取物,具有很强的抗炎、保护肝细胞膜及改善肝功能的作用。用法:甘利欣150mg +10% GS 500ml/静滴 1次/d。,(3)谷光甘肽(阿拓莫兰) 可作为肝脏解毒药用于多种肝脏疾病的辅助治疗。用法:阿拓莫兰1.2 +5% GS 500ml/静滴 1次/d。 以上三种药物可酌情选用1-2种。,4 对症处理 (1).卧床休息,每日补充足够的液体量和热量,每日补液3000ml左右及大量维生素C、B等。 (2).积极处理腹胀 : 口服乳果糖、丽珠肠乐、地衣芽胞杆菌制剂(整肠生
14、)等改善肠道微生态药物,促进胃肠蠕动;减少粪便在肠道内的堆积,可口服吗丁啉10mg每日3次。 (3).静脉补充支链氨基酸及白蛋白等。,5 中药治疗对肝脏的解毒及肝功能的恢复有较好的辅助作用。,经上述治疗,肝功能继续恶化、胆红素显著增高者,尽早行血液透析或血浆置换(人工肝)治疗。常可挽救病人生命。 重症肝损害患者肝功能恢复正常一定时间后,方可考虑给予抗结核治疗,且不能用原方案,宜选用较弱的方案,适当延长疗程来达到治愈的目标。,肾功能损害: 药物引起的肾损害的治疗原则基本相同,有肾损害表现者,均需停用可疑药物,轻度血尿、蛋白尿者,停药后,一般可自行恢复。有肾功能减退者,应予以支持对症治疗及糖皮质激素治疗,积极治疗肾衰并发症,必要时给予及早透析治疗。,关节障碍: 注意休息,注意饮食,每日补充足够的液体,可使用阿司匹林等对症处理,用丙璜舒,别嘌醇,秋水仙碱等治疗。,血液系统损害 (1)可用升血细胞药 如利血生、维生 素B4、鲨肝醇、肌苷、氨肽素等治疗。 (2)溶血反应: A、糖皮质激素; B、输血; C、支持疗法与对症治疗。,唇、面或四肢麻木感: 以氯化钙治疗效果最佳,葡萄糖酸钙次之。 发生麻木反应的患者,给予钙剂治疗,症状可很快消失,此外锌离子也有解毒功效。,