1、,患者知情同意权,首届医疗损害鉴定学术研讨会 （焦作）2012年9月27日湖北百嘉律师事务所 张 祎 主任,2004年、2011年中国医师协会调查医师执业环境满意度,2004年为：满意：51%（良好7%、一般44%）不满意：49%（较差38%、极差11%）2011年为：满意：51.49%（良好19.02%、一般32.47%）不满意：48.51%（乡村59.86% ）,影响医师对执业环境满意度的主要原因：,医疗纠纷工作量大患者期望值太高上述因素（或压力源）占调查人数：70.6%,关于同意权,有趣的现象：1、百度中210万条“同意权”几乎全部与医疗行为有关，最直接联系的是“知情同意权”。证明社会对
2、医疗行为过程中“同意权”的关注与探求程度之高。2、同意权没有形成认识一致的概念3、“同意”是日常生活中常用之概念即：同心、一心；赞同、愿意；有时表现为一种权威等,关于同意权,“同意权”在法律意义上的最早表述：1、一六八九年英国权利法案（Bill of Rights）第一条：国王非经议会同意，不得依王权停止法律之效力或执行。2、一七八七年美国联邦宪法第二条第二项第一款：总统经上院之劝告和同意，並得该院出席议员三分之二同意時，应有缔結条约之权； 。,关于患者知情同意权,1、从纽伦堡法规（典）（1947）、赫尔辛基宣言（1964）到里斯本病人权利宣言（1981）2、从反人类罪、人体实验之伦理准则到病
3、人知情同意之普通适用3、患者知情同意权是医行为的核心,医学伦理四原則,Non-maleficence (do no harm)(不伤害)Respect for autonomy (尊重自主)Beneficence (行善)Justice (公平正义),同意权的概念,患者同意权是指患者在接受医师诊疗护理过程中，以医师对疾病病理分析与诊断、诊疗措施的选择、实施手术、特殊检查、特殊治疗，以及避免医疗风险产生和损害扩大应采取的替代性医疗方案给予适当说明为前提，综合自身经济条件、对自身疾病的感知以及家庭伦理关系等因素，向医师作出的书面或者口头授权行为,知情同意五要素,(1) 信息披露 ( disclos
4、ure)(2) 表意能力 ( competency) (3) 充分理解 ( understanding) (4) 自愿 (untariness) (5) 同意决定 ( decision) (Applebaum PS , Lidz CW , Meisel A. Informed consent : legal theory and clinical practice M . New Y , NY: Oxford ork University Press ; 1987),知情同意关键点,告知：医师以患者可以理解的方式，提供充分医疗资讯能力：患者具有足够的理解与判断能力（能够有效、顺利地完成某种事情
5、所具有的心理条件）自愿：患者不受身心威吓与约束，自愿的作出意思表示（非情愿、非真实，与传统民法意义上的自愿存在明显区别）。,医疗伤害,故意或过失,无故意或过失,可预期,不可预期,并发症,副作用,并发症,副作用,知情同意,无过失责任,刑事、民事责任,医疗伤害：,纠纷高发生阶段,阻却性事由,伤害客观存在 损害未必发生,侵权责任法之说明义务,第五十五条 医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患
6、者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。 第六十二条 医疗机构及其医务人员应当对患者的隐私保密。泄露患者隐私或者未经患者同意公开其病历资料，造成患者损害的，应当承担侵权责任。,知情与同意的关系,知情的前置性同意的自主性、从属性、法定性资讯内容的可理解性,患者知情同意权的内涵,同意权行使的前提：患者有处分权具备处分能力同意权行使：个别同意（特殊同意）（手术结果与诊断不一致时，立即终止）概括同意（持续同意）（事前同意、事后承认）有效同意（书面同意）（口头同意的有效性问题）推定同意（默示行为）（情急情境）,医师告知的內容,医疗机构及其医师应告知的主要内容：诊断：病情治疗：治疗方案、处置、用药预后与转归：
7、预后的可能情形、可能之不良反应替代方案：其它可供选择的治疗方案及其优劣不治疗的风险：患者拒绝治疗时，医师应对于不治疗的风险加以说明并记录在案,案例：,糖尿病患者下肢感染，需要截肢以保全性命，患者却坚持只进行清疮手术。假定：医师在手术进行之中，为了患者利益，未经其同意而进行截肢,知情同意权医师义务,相关性（必要而非充分）不对等性（人格、信息）不对价性（客体、内容）患者择医的不确定性(同一医院不同医师之间、不同医院不同医师之间，同一类病出现多个医疗行为多种告知情形）,告知义务的临床实践,临床上要真正全面履行告知义务是十分困难的：如何把握告知的时机？患者不见得想知道自己的病情或者治疗的危险患者知道病
8、情后，可能会拒绝或延误治疗患者的家属常常希望医师善意的隐瞒病情,告知义务的临床实践,临床上要真正全面履行告知义务是十分困难的：如何把握告知的尺度？患者不见得有能力理解医师的解释和说明许多患者会相当依赖医师的决定告知的过程过长可能影响医师对患者的有效治疗,治療上的特權,美國：如果醫師認為將某些醫療資訊告知病患之後，將可能讓病患拒絕或延後治療、或增加其痛苦，醫師可以將該醫療資訊保留。日本判決：昭和46年乳腺症判決醫師為防止癌症轉移，未對病患加以說明，即為醫學上必要之切除手術(非緊急狀態)昭和46年舌癌判決醫師告知病患必須切除舌癌，病患拒絕醫師告知病患將以燒除方式取代切除，病患接受；醫師切除1/3舌頭,敗訴,The End,
