1、1,急性冠状动脉综合征(ACS)的规范化治疗,四川省医学科学院 四川省人民医院全科医学中心,2015年中国心血管病报告 2016-05-11中国循环杂志,病例,男，60岁，反复胸痛2年，加重1小时入院。有高血压病史，吸烟。入院心电图ST抬高，TNT升高。予以 治疗，症状缓解。18小时后因情绪激动，再次发作胸痛，查体：双肺广布啰音。如何进一步处理？,3,5,提纲,ACS概述ACS诊断ACS治疗,6,提纲,ACS概述ACS诊断ACS治疗,7,冠心病分类,Acute Coronary Syndrome (ACS),8,9,ACS概 念,系不稳定性斑块的破裂，引起冠状动脉（CA）内血栓形成致严重心肌缺
2、血而产生的一组严重进展性的疾病谱。,UAP，NSTEMI与STEMI血栓形成的区别,UAP，NSTEMI ： (1) 血栓为富含血小板的白血栓/灰血栓； (2) 易引起CA周期性,不完全性闭塞病变 STEMI ： (1) 血栓富含纤维蛋白的红血栓； (2) 可引起CA完全闭塞性病变。,10,ACS,11,提纲,ACS概述ACS诊断ACS治疗,12,13,诊 断,1. 症状 (1) 典型： 缺血性心脏疼痛：静息性AP(20min)新近发生严重AP (发病时间2个月以内)恶化性AP；,(2) 不典型： 静息性疼痛 上腹痛 初发的消化不良； 胸部刺痛(22%) 逐渐加重呼吸困难 胸部触痛(7%),1
3、4,2. 体格检查： 目的：排除(1) 非心源性胸痛(2) 非缺血性心脏病(心包炎，瓣膜疾病)(3) 心外原因(气胸痛)(4) 其他致命性胸痛,3. 心电图4. 心肌损伤的生物学标志5. UCG作用6. CAG(冠脉造影),15,16,危险性分层,危险性评价建议方法：A. 血栓形成的危险性标志(急性危险性) a. 再发的胸痛 b. ST段 c. 心肌肌钙蛋白 d. ST段动态改变 e. CAG发现血栓B. 基础疾病的标志(长期危险性)B1. 临床标志：a. 年龄 b. OMI; c. 严重AP d. 糖尿病B2. 生物学标志 CRP(纤维蛋白原？D-=聚体？)B3. 造影标志: a. LV功能
4、障碍 b. CAD范围,17,中国UA临床危险度分层,低 危中 危高 危,AP类型 初发、恶化劳 力型，无静息A. 1个月内出现静息AP， 但48h内无发作B. MI后APA. 48h内反复发作静息型APB. MI 后AP,发作时ST 1mm1mm 1mm ,持续时间20min,CTnT/CTnI正常正常/轻度,提纲,ACS概述ACS诊断ACS治疗,18,19,治 疗,一、治疗新概念：1. 强调危险分层： 高危患者作CAG或血运重建，不赞成所有ACS患者一律做PTCA。2. “预治疗”处理概念 “三抗”所有ACS患者。3. “预治疗”23d后，非STEMI患者仍有反复缺血发作，推荐CAG和血运
5、重建。,20,二、治疗原则：1. 拟/诊断ACS，收入CCU，23d，经 危险分层和积极内科治疗后，把患者分类： (1) 高危者“预治疗”后早期积极作CAG和 PTCA； (2) 低危者转入普通病房治疗 (3) 稳定后出院，门诊随访2. 严格使用溶栓药物，非STEMI禁用纤溶蛋白溶解剂(溶栓药物),21,ACS推荐策略：,ACS(体检、ECG、血),持续ST,溶栓或血管成形,无持续ST ,三抗(抗凝、抗缺血、抗脂),CTnTCTnI反复发作缺血、血流动力学/心律不稳定、MI后AP,抗 凝CAG,入院时和12h后CTnT、CTnT正常,出院前/后行运动负荷试验,门 诊随 诊,三. 规范药物治疗方
6、案,22,23,具体治疗措施 (三 抗),(一)抗缺血 1. 硝酸酯类 (1) 作用： 扩张静脉致前负荷 LVDEV ，心肌 氧耗 扩张CA，增加CA侧支循环 抑制血小板聚集,24,(2) 建议： ACS者无禁忌，静脉给硝酸酯、剂量逐渐上调至症状减轻/出现副反应 多采用短期持续滴注(2448h) 症状控制后改口服，或间隔 注意耐药现象,25,2.- 阻滞剂：(1) 作用： 抑制受体 mvo2 对AMI/MI后者降低死亡率(2) 证据： 3项双盲，随机、安慰剂对照-A治疗UA； 荟萃分析：使AMI危险性13%，对UA死亡率影响无差异。,26,(3) 制剂：选择性： 美托洛尔、比索洛尔(康忻，博苏
7、) 醋丁洛尔非选择性： 普茶洛尔、纳多洛尔 吲哚洛尔、氧烯洛尔-阻滞剂： 卡维地洛(达利全、洛德、金洛),27,(4) 建议/注意事项： CAS并HR、HBP者效果好 脂溶性-A(美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛)可减少心脏性事件及AMI发生率， 从小剂量开始2448h调整一次剂量，使HR降至60次/分以下，(6050次/分)，清醒时HR55次/分是安全 注意用药禁忌症：严重AVB、支哮、ALVHF,28,3. 钙拮抗剂：(1) 作用： 抑制Ca+1 L通道的1上，是血管扩张剂，扩张CA，增加心肌氧供； 对AV传导，HR有明显作用； 抑制心肌收缩力，mvo2,29,(2) 建议/注意事项： 具有减
8、慢心率的Ca+1-A对ACS是安全有效的，但与-A合用需谨慎； 短效双氢吡啶反射引起HR儿茶酚胺 ；血压波动大，加重心肌缺血， MI或死亡率风险，不主张单用于治疗ACS。 顽固性UA，变异型AP可联合用长效Ca+2-A 注意禁忌症：明显LVHF-AVB等。,30,(二) 抗栓,1.应用原则 (1) 低制量(80325mg)的ASA与较大剂量 (5001000mg)防治心脑血管病同样有效； (2) 口服GPb/a受体拮抗剂对于心肌缺血无效； (3) ASA单独与联合使用相同，ASA和氯吡格 雷(clopidogrel)联合应用对于支架安置术病人具 有协同作用。,31,(4) 口服抗血小板药物，氯
9、吡格雷和静脉GP b/a受体拮抗剂被公认重要抗栓药物。 (5) 在ACS和静脉血栓栓塞(VTE)治疗中，低分子肝素可有效取代静脉用普通肝素。 (6) AF时口服华法令(可密定)抗凝的低限国际标准化比值 (INR ) 2.0或2.0以上 (7) AF联合使用小剂量华法令或IR180/110）既往脑血管意外抗凝药（INR2-3），已知的出血倾向近期创伤（2-4周）头外伤、创伤性CPR#、外科大手术不能压迫的血管穿刺,47,AMI溶栓的相对禁忌症,近期（2-4周）脏器出血曾使用（尤其在5天-2年）链激酶或过敏妊娠活动性消化性溃疡慢性严重高血压病史心源性休克,48,首选溶栓,不具备24小时急诊PCI治
10、疗条件或不具备迅速转运条件者，符合溶栓的适应症及无禁忌症具备24小时急诊PCI治疗条件，患者就诊早（发病3小时而且不能及时进行导管治疗）具备24小时急诊PCI治疗条件，但是door-balloon与door-thrombolysis时间相差超过1小时， door-balloon时间超过90分钟对于再梗死的患者应该及时进行血管造影并根据情况进行血运重建，如果不能立即进行PCI（发病60分钟内），则给予溶栓,49,首选PCI,熟练外科支持高危患者：前壁、休克、级溶栓禁忌症非早期发病（发病超过小时）诊断有疑问者,50,溶栓药物与分类,非特异性纤溶酶原激活剂 链激酶（SK）和尿激酶（UK）特异性纤溶酶
11、原激活剂 人重组纤溶酶原激活剂（rt-PA，阿替普酶）,瑞替普酶（r-PA)，兰替普酶（n-PA）和耐替普酶（TNK-tPA),51,UK：直接地激活纤溶酶原使之转化为纤溶酶，半衰期14分钟一20分钟，但是降解纤维蛋白原和凝血因子的作用可以持续到12小时 24小时。UK无抗原性，不引起过敏反应。 用法：150万U+100ml NS iv gtt 30min，溶栓结束后12h 肝素7500U/低分子肝素 iH 3-5天,常用溶栓药物,52,常用溶栓药物,阿替普酶：其溶栓治疗的选择性更强，血浆半衰期不延长（15分钟）。 用法：15mg溶于5-10ml注射用水，静脉推注，0.75mg/kg（最大50
12、mg） iv gtt 30min内，0.5mg/kg（最大35mg）60min 半量法8mg iv 42mg iv gtt 90min 肝素化24小时,53,溶栓再通的临床标准,ST段2小时内或其间，下降50%胸痛2小时缓解70%以上2小时内出现再灌注心律失常酶峰提前 CK-MB14h,CK16h,54,1、静脉溶栓后，开通率6080，仍有残余狭窄，心肌缺血复发或冠脉再闭塞率达15202、溶栓治疗具有一定的盲目性，接近30%STEMI的血管阻塞是自发夹层、内膜下血肿、冠脉痉挛等原因造成3、自静脉用药到血管开放有一定的时间延迟4、禁忌证使许多病人，不能接受溶栓治疗5、0.51.0因溶栓而致脑卒中
13、的患者,溶栓治疗局限性,55,56,(三)抗脂 (调/降脂),1. 调/降脂作用(以他订类为代表) (1) 全面调/降脂 (2) 调/降脂外的作用 改善内皮功能； 减少炎症反应(CRPSAA -血清淀粉样蛋白)； 稳定斑块；, 抑制脂质氧化； 改善糖耐量； 减少血小板聚集； 逆转LVH。,57,2. 分类及用法：他汀类：洛伐他汀(美降之)2040mg QN普伐他汀(普拉固)1020mg QN辛伐他汀 (舒降之)2040mg QN氯伐他汀(来适可)4040mg QN 阿托伐他汀(立普妥，阿乐)1040mg QN 瑞舒伐他汀10mg Qn 血脂康 36# tid 脂必妥 2# tid 试验 MIR
14、AC、A to E、TNT、SEAR cH、IDEAL等。,58,贝特类非诺贝特(立/力平酯)0.2 QN 0.1 tid益多脂(特调脂)0.25 Bid吉非贝齐(诺衡)0.6 Bid苯扎贝特(必阴脂)200mg tid-tid,59,（四）、冠脉血管重建,1. 经皮腔内冠状动脉成形术PTCA CA内支架安置术CA内激光成形术，CA内旋切/磨术CA内超声成形术2. CABG(搭桥手术),60,(五) 心脏激动剂,1. ACEI 已证实ACEI在ACS中作用：心功能不全：SAVE、SOLVD 明显降低了心 脏性事件，AMI发生率。 心功能正常：HOPE(降低死亡率25%，AMI发生率20%)、E
15、UROPA、PEACE,61,2. ATA(沙坦类)(1) 分类及用法 二苯四咪唑 科素亚50100mg Qd 海捷亚(科素亚+HCT)1 # Qd 坎地沙坦(candesartan) 伊贝沙坦(安博维 Aprovel) 150300mg Qd,62, 非二苯四咪唑类 Eprosartan 非杂环类 缬沙坦(代文 Diovan) 80160mg Qd(2) 证 据： Val-VeFT：降低死亡率、病残率 13.3%降低住院率27.5%明显延缓HF进展(P=0.001)，改善生活质量(P=0.05),63,(六)控制ACS诱发因素,(1) 控制HBP(2) 控制血糖(糖尿病)(3) 控制血脂(高脂血症)(4) 控制体重(肥胖)(5) 戒烟,64,决定UA预后因素,(1) 心功能；(2) CA病变部位及范围；(3) 年 龄；(4) 合并症 如肾衰，慢阻肺，脑血管病， 恶性肿瘤等。,病例,男，60岁，反复胸痛2年，加重1小时入院。有高血压病史，吸烟。入院心电图ST抬高，TNT升高。予以 治疗，症状缓解。18小时后因情绪激动，再次发作胸痛，查体：双肺广布啰音。如何进一步处理？,65,小结,ACS概述：不同的血栓造成不同的后果ACS诊断：症状 体征 实验室检查ACS治疗：抗缺血 抗栓 抗脂 溶栓 PCI 如何选择？,67,68,谢谢！,
