1、化疗后中性粒细胞缺乏并发热的治疗,内 容,肿瘤病人感染的特点,中性粒细胞缺乏伴发热患者抗菌药物临床应用指南要点解读,小 结,肿瘤病人感染的特点,宿主的易感因素主要的病原学类型肿瘤并发感染的临床特点,宿主易感因素,(1)与原发恶性肿瘤相关的免疫缺陷(2)中性粒细胞减少(3)粘膜屏障的破坏(4)皮质激素和其它淋巴毒性药物(5)造血干细胞移植(6)脾切除和功能性无脾,病原学特点,60s,70s: 以 G-菌(肠杆菌科、铜绿假单胞菌)为主80s至今：G+菌开始有上升的趋势 原因为：广泛应用留置静脉导管 广泛采用抗G-菌药物预防等,G+菌主要有：凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌（包括MRSA）、肠球菌
2、（包括VRE）、链球菌属G-菌依然主导：大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌等真菌感染：主要致病菌为念珠菌，曲霉菌耐药菌增多：绿脓杆菌和肠杆菌对第三代头孢菌素的耐药率均达到9%16%，个别甚至达30%以上混合感染多,肿瘤并发感染的临床特点,(1) 临床表现不典型,炎症反应不完全, 发热常为唯一表现(2) 诊断困难,多次血液、体液等标本培养 致病菌的阳性率不一致(3) 感染的常见部位是上呼吸道、肺部、消 化道、皮肤软组织和血流(4) 感染易扩散,败血症的发生率、死亡率高,中性粒细胞缺乏伴发热患者抗菌药物临床应用指南,定义危险评估的作用及粒缺性发热高危和低危患者的
3、识别初次评估期间应做的特殊检查和培养初始经验性抗菌治疗及其治疗场所更换抗菌药物的时机及更换方法经验性抗菌治疗疗程集落刺激因子在治疗中的作用环境保护措施,中性粒细胞缺乏/中性粒细胞缺乏伴发热定义,中性粒细胞缺乏（粒缺）的定义： ANC0.5109/L或预计48小时内 ANC将0.5109/L术语“严重的”有时被用于描述ANC0.1109/L的中性粒细胞减少中性粒细胞缺乏伴发热(粒缺性发热)的定义： 单次口温测量38.3或口温38.0且持续1h 不主张测腋温及肛温 Febrile Neutropenia（FN）,发热在粒缺肿瘤患者较为常见 化疗1个周期的实体瘤患者约10 50%出现发热 化疗1个周
4、期的血液恶性肿瘤患者80%以上出现发热,粒细胞计数越低，感染发生率越高,感染比例(%),粒细胞数(mm3),1000,粒细胞缺乏,粒细胞减少,Nirenberg A et al. Oncol Nurs Forum. 2006; 33(6):1193-201.,肿瘤粒缺患者的发热多由感染所致,粒缺伴发热肿瘤患者，64.5%的发热由感染所致,64.5%,Sacar S et al. J Infect Developing Countries 2008; 2(5):359-363.,粒缺性发热的发病率/死亡率,绝大多数中性粒细胞减少期间出现发热的患者，找不到感染部位，也无阳性培养结果。尽管如此，专家
5、组还是推荐对每位粒缺性发热患者在出现临床表现后（例如2小时内）立即应用经验性抗菌治疗，因为这些患者的感染有可能迅速进展，早期处理可以大幅改善临床结局 。,患者发生严重感染并发症的风险评估,风险评估可确定经验性抗菌药物治疗的方式（口服或静脉给药）治疗场所（住院或门诊）抗菌治疗疗程 常用评估方法有临床评估和MASCC评估,临床评估,低危患者中性粒细胞缺乏预期在7天内消失无活动性内科合并症良好的肝肾功能这些低危特点最常见于实体瘤患者不严格符合低危标准的任何患者均应按照高危患者指南进行治疗。,高危患者：符合以下任一项标准严重中性粒细胞缺乏（ 0.1109/L ） 或预期中性粒细胞缺乏持续7天有任一种内
6、科合并症，包括： 血液动力学不稳定 口腔或胃肠道粘膜炎，妨碍吞咽或引起严重的腹泻 胃肠道症状，包括腹痛、腹泻 新发的神经系统或精神状态的改变、血管内导管感染，尤其是导管隧道感染新出现的肺部浸润或低氧血症，或有慢性肺部疾病肝、肾功能不全（定义为转氨酶水平5正常值、肌酐清除率30mL/min) 。,MASCC感染风险评估,Freifeld AG et al. Clinical Infectious Diseases 2011;52(4):e56e93, 高风险患者：MASCC评分21分，应入院给予经验性治疗 低风险患者：MASCC评分21分，可口服给药和/或门诊经验性治疗,需要着重指出的是，中性粒
7、细胞减少时间并未包括于MASCC评估方案的危险标准之中；但是，专家组认为它是一项重要的决定因素。,初次评估的实验室检查及细菌培养,实验室检查,全血细胞计数白细胞分类计数血小板计数血浆肌酐浓度尿素氮浓度电解质浓度肝转氨酶浓度总胆红素浓度,血培养,至少两组血培养中心静脉插管：分别来自导管内和外周静脉无中心静脉插管：来自不同穿刺部位可疑感染部位培养患者体重0.5109/L,Freifeld AG et al. Clinical Infectious Diseases 2011;52(4):e56e93,抗细菌治疗持续时间,集落刺激因子在粒缺性发热治疗中的作用,预防性应用 （1）应考虑对中性粒细胞缺乏
8、并发热预期危险20%的患者预防性使用集落刺激因子（CSFs）。 （2）在提示中性粒细胞减少期间有较大发热和/或严重感染危险时，尤其应考虑应用CSFs预防。如果危险10%，获益较低，通常不推荐应用CSFs。如果考虑应用，CSF治疗应在化疗结束后立即开始。治疗性应用 CSFs一般不推荐用于确诊的中性粒细胞缺乏并发热治疗。,粒细胞集落刺激因子G-CSF,G-CSF作为初级预防,Examples of Disease Settings and Chemotherapy Regimens with a High Risk for FN (20%),Examples of Disease Settings
9、 and Chemotherapy Regimens with a High Risk for FN (10-20%),特殊情况,实体瘤患者高FN风险G-CSF治疗性应用,In a Cochrane meta-analysis including 1518 patients from 13 trials, Clark and colleagues reported a shorter length of hospitalization (HR = 0.63;95% CI, 0.49 to 0.82; P = 0.0006), shorter time to neutrophil recover
10、y (HR = 0.32; 95% CI, 0.23 to 0.46; P 12次换气/小时和HEPA过滤的房间里,小结,风险评估,初始经验性抗细菌治疗,初始治疗的调整,终止治疗,粒缺伴发热患者的抗感染治疗流程, 放化疗肿瘤患者极易发生粒缺，粒缺患者感染率高粒缺性发热肿瘤患者应早期选择适当抗生素开始经验性治疗,临床评估MASCC评估,推荐单药治疗碳青霉烯头孢吡肟哌拉西林-三唑巴坦,根据病情进展和微生物学结果调整,ANC0.5109/L或根据病原体及感染部位确定终止治疗时机,Freifeld AG et al. Clinical Infectious Diseases 2011;52(4):e5
11、6e93,小 结,指南推荐,美国感染病学会中性粒细胞缺乏肿瘤患者抗菌药物应用临床实践指南(2010),癌症相关感染防治指南 (2009),亚太癌症患者伴中性粒细胞缺乏和不明原因发热治疗指南 (2005),Freifeld AG, et al. Clinical Infectious Diseases 2011;52(4):e56e93.Prevention and Treatment of Cancer-Related Infections, V.2. 2009, NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology Huang XJ, et al. International Journal of Antimicrobial Agents. 2005; 26S: S128-S132.中华血液学杂志，2012,33（8）693-696,中华医学会血液学分中国医师协会血液科 医师分会,中国中性粒细胞缺乏伴发热患者抗菌药物临床应用指南,
