1、慢性阻塞性肺疾病急性加重期的诊治,彭洋2015年10月14日,2011慢性阻塞性肺疾病诊疗规范,COPD急性加重期(AECOPD)的诊治,主要内容,AECOPD的临床评估AECOPD的治疗经常遇到的问题,主要内容,AECOPD的临床评估AECOPD的治疗经常遇到的问题,AECOPD严重度评估,COPD病情严重度取决于肺功损害程度,全身效应和合并症,AECOPD的评估,Global strategy for the diagnosis, management, and revention of chronic obstructive pulmonary disease.(updated 2009
2、),呼吸衰竭,动脉血气分析:在海平面呼吸空气条件下, PaO250mmHg,提示呼吸衰竭PaO270mmHg, pH7.30提示病情危重,需进行严密监护或入住ICU行无创或有创机械通气,慢性阻塞性肺疾病严重程度分级,主要内容,AECOPD的临床评估AECOPD的治疗门诊治疗住院治疗机械通气经常遇到的问题,AECOPD目标治疗,短期目标治愈/改善症状尽快恢复细菌负荷减少 (清除)支气管炎症反应减轻,长期目标延长急性发作的间隔时间减缓COPD进展提高生活质量减慢肺功能下降的速度降低社会的经济负担,主要内容,AECOPD的临床评估AECOPD的治疗门诊治疗住院治疗机械通气经常遇到的问题,急性发作期的
3、门诊治疗,适用于:轻中度COPD患者急性加重期支气管扩张剂:适当增加所用支气管舒张剂的剂量和频度加用抗胆碱能药物:异丙托溴胺或噻托溴胺,吸入治疗给予数天较大剂量的雾化治疗:如沙丁胺醇2500ug,异丙托溴胺500ug,或沙丁胺醇1000ug加异丙托溴胺250-500ug糖皮质激素:全身使用糖皮质激素对加重期治疗有益,可促进病情缓解和肺功能的恢复基础FEV18.0kPa(60mmHg)和 SaO290%注意:满意的氧合兼顾避免CO2储留的发生 给氧方式:鼻导管 ,面罩,机械通气,支气管扩张剂,短效2受体激动剂通常是AECOPD的首选治疗(A级证据)若疗效不显著，建议加用抗胆碱能药物（为异丙托溴铵
4、，噻托溴铵等）2受体激动剂和抗胆碱能药物由于作用机制不同，且分别作用于不同大小的气道，所以联合应用可获得更大的支气管舒张作用沙美特罗/替卡松50/250ug 1吸Q12h,1.Global strategy for the diagnosis, management, and revention of chronic obstructive pulmonary disease.(updated 2009) 2.中华结核和呼吸杂志。慢性阻塞性肺疾病诊治指南.2007;30(1)：8-17,雾化吸入更适合AECOPD患者,无须技术配合，只要具有主动呼吸及一定潮气量比静脉/口服起效快,疗效好无需特殊
5、配合，潮式呼吸即可，各种年龄和病情皆可应用吸入肺部的药量高，药物存留时间长，口腔沉积少可以混合用药,雾化吸入疗法的优点,药物直达靶器官 起效迅速 局部药物浓度高 全身副作用最小 所用药物剂量小,353025201510 5 0,012345678,支气管舒张作用更强,作用时间更持久,FEV1改善率%,沙丁胺醇/异丙托溴铵沙丁胺醇异丙托溴铵,对FEV1的改善，显著优于单用2受体激动剂,联合支气管扩张剂：三大优势,Chest.1994.105(5):1411-1419,时间(小时),起效更迅速,糖皮质激素治疗,全身糖皮质激素:口服或者静脉支气管扩张剂+糖皮质激素建议:强的松龙30-40mg/d,7
6、-10天延长给药时间不增加疗效,却会增加副作用雾化糖皮质激素 疗效与全身用药相近,快速改善肺功能,改善低氧血症 治疗非酸中毒AECOPD,可替代或减少全身糖皮质激素治疗的剂量,并减轻全身糖皮质激素的副作用,舒利迭ICS+LABA直击COPD病因舒张支气管,www.goldcopd.org,ICS 丙酸氟替卡松,LABA 沙美特罗,丙酸氟替卡和沙美特罗协同互补，1+12,抗生素治疗的标准-Anthonisen标准,标准: 1)气促加重 2)咳嗽痰量增加 3)脓性痰,AECOPD抗菌治疗策略,应该符合GOLD的总体治疗原则:减少AECOPD的发病次数延长两次急性发作的间期迅速改善患者症状,改善肺功
7、能早期诊断并给与适当的抗菌药物进行治疗，从而减缓疾病进展，降低死亡率,COPD患者急性加重期病原菌分层,重度急性加重的COPD患者（C组）可能为难治性病原菌感染(铜绿假单胞菌)或对抗生素耐药(曾使用抗生素或口服激素治疗，病程较长，每年急性加重超过4次，FEV130%）推荐进行痰培养或气管内吸取分泌物（机械通气患者）检测致病菌及药敏，有针对性选用抗生素,AECOPD入院患者抗生素经验治疗,感染铜绿假单胞菌的危险因素,近期住过院频繁应用抗生素(4次/年)或者近期3月内用过抗生素重度COPD(FEV145mmHg)呼吸25次/min禁忌证 呼吸暂停心血管不稳（低血压、心律失常、心肌梗死）精神状态改变
8、，不能合作易误吸者分泌物黏稠或量大最近的面部或胃食管手术颅面部外伤固定的鼻咽部异常烧伤过度肥胖,AECOPD合并急性呼吸衰竭时有创通气指征,不能耐受NIV或NIV治疗失败（或不适合NIV）严重呼吸困难伴辅助呼吸肌参与呼吸及腹部矛盾运动呼吸频率35次/min威胁生命的低氧血症严重酸中毒（pH60 mm Hg）呼吸暂停 嗜睡，精神状态受损心血管并发症（低血压，休克）其他并发症（代谢异常、败血症、肺炎、肺栓塞、气压伤、大量胸腔积液）,主要内容,AECOPD的临床评估AECOPD的治疗经常遇到的问题,不建议应用呼吸兴奋剂,2009年版“慢性阻塞性肺疾病全球倡议(GOLD)” 关于呼吸兴奋剂使用的论述：
9、 COPD患者发生急性呼吸衰竭时不建议使用呼吸兴奋剂，只有在无条件使用或不建议使用无创通气时，可使用多沙普伦(Doxapram),利尿剂,AECOPD合并右心衰竭时用缓慢或中速利尿剂，减少血容量及减轻肺水肿，改善肺泡通气及动脉血氧张力应用利尿剂时，不应过快及过猛，以避免血液浓缩，痰粘稠而不易咳出应用利尿剂可产生低钾血症，促进肾对碳酸氢盐的再吸收，产生代碱，抑制呼吸中枢和加重呼吸衰竭目前有些学者已不主张在AECOPD合并右心衰竭时应用利尿剂,强心剂,AECOPD 合并有左心衰时可适当应用强心剂，但需十分小心AECOPD合并右心衰竭不是应用强心剂的指征：肺血管收缩导致肺血管阻力增加；右心室前负荷降低，导致心输出量下降。强心剂增加心律失常的危险。应用地高辛不能提高右心室射血分数和改善运动耐量。COPD 合并右心衰不主张常规应用强心剂,抗凝药物,AECOPD患者合并深静脉血栓形成和肺栓塞时应使用抗凝剂对卧床、红细胞增多症（红细胞压积55%）或脱水的患者，无论有无血栓栓塞性疾病史均需考虑使用肝素或低分子肝素,总 结,COPD发病率和死亡率都在不断攀升，带来沉重的经济负担气流受限、气体陷闭是COPD的重要特征认识AECOPD确定COPD急性加重的原因 COPD急性加重严重程度的评估 支气管舒张剂 、糖皮质激素的应用合理使用抗菌药物生命支持（无创、有创机械通气）,COPD稳定期治疗,谢 谢！,
