1、外固定支架结合克氏针治疗老年不稳定桡骨远端骨折体会,高均宏,浙江年会交流,概述,桡骨远端骨折是一种常见病、多发病，其发病率约占急诊骨折病人的17%,其中关节内骨折占桡骨远端骨折的25%。桡骨远端骨折主要发生在青少年和中老年两个年龄段。在青少年，男性发病率显著高于女性，与患者户外活动及骨骼发育有关，主要是高能量损伤引起；在中老年，女性患者明显多于男性，随着年龄增加，其发生率逐步上升，低能跌伤远比高能创伤多，其原因与高龄及女性绝经后的骨质疏松相关。,概述,定义： 桡骨远端骨折是指距桡骨远端关节面3cm以内的骨折 。该部位是松质骨与密质骨的交界处，为解剖薄弱处，一旦遭受外力，容易骨折。,局部解剖,腕
2、关节的稳定依靠关节囊、韧带和周围的肌腱维 持，其中关节囊内韧带起着十分重要的作用 。固定下尺桡 关节的主要是三角纤维软骨（TFCC)，起自乙状切迹的远侧缘 经过尺骨关节面的上面止于尺骨茎突根部 ，形成周缘 厚、中央薄的圆盘状结构，也称之为关节盘，该韧带对 于维持下尺桡关节的稳定及旋转功能具有重要的作 用 。 尺倾角正常2025 度，掌倾角正常10-15度。 桡骨茎突比尺骨茎突长11.5厘米。,AO/ASIF,A型(关节外骨折)A1（孤立尺骨骨折，桡骨完整）；A2（桡骨简单或嵌插骨折）；A3（桡骨粉碎骨折）B型(部分关节内骨 折) B1（桡骨矢状面骨折）；B2（桡骨背侧缘骨折）；B3（桡骨掌侧缘
3、骨折）C型(完全关节内骨折) C1（关节与干骺端简单骨折）；C2（关节内简单，干骺端粉碎）；C3（关节内与干骺端均粉碎）,判断处理,骨折患者,复位,不能复位,稳定,不稳定,保守治疗,手术治疗,（判断能否复位）,骨折能否手法复位？关节外骨折（A型）：绝大部分能手法复位部分关节内（B型）：部分能复位完全关节内（C型）：绝大部分不能复位,治疗方法,非手术治疗（治疗的主要方法）无移位、有轻度移位的稳定骨折移位但复位后保持稳定的骨折腕关节功能恢复要求不高的老年患者 遵循“手法复位、固定、功能锻炼”三原则；有可能再移位，神经，肌腱的问题，康复的重要性,治疗方法,手术治疗经皮克氏针固定切开复位内固定外支架固
4、定联合固定（钢板、克氏针）关节镜下手术,临床资料,本组共27例，男12例，女15例。年龄1872岁，平均55.4岁。受伤原因:摔伤21例,车祸伤6 例。手术时间均不超过7d。骨折分类按AO/ASIF 分型：B 型6 例，C1 型5例，C2 型11 例，C3 型5例。,治疗方法,常规拍正侧位X线片，对C型骨折者行CT检查，以了解损伤程度和范围。,治疗方法,仰卧位，采用臂丛神经麻醉。先行闭合手法复位，纠正侧方移位、成角及明显畸形。助手维持牵引下，将一治疗巾折叠，垫在腕关节的尺侧，使腕关节尺偏稍掌屈位。,于第二掌骨的基底部做一小切口，分离软组织至骨面，在套筒保护下钻孔置入第1枚螺钉，方向与手背成约4
5、5角，与骨干垂直，深度10mm左右，穿透对侧皮质即可。通过外固定器在远端置入第2枚掌骨螺钉，在骨折线以上3040mm 处垂直桡骨干置入枚螺钉，注意勿损伤桡神经浅支。透视下检查螺钉位置合适，装好外固定器。,治疗方法,如撬拨不成功，则通过小切口有限切开复位，暴露桡骨远端关节面及骨折端， 牵引下用克氏针或小骨膜剥离器伸入断端，撬起塌陷的关节面(Kapandji技术)，恢复其解剖平整，以克氏针内固定，从 Lister结节背侧向掌侧皮质穿1枚克氏针；如穿针后仍不稳定，经过尺骨远端斜向骨折远近端各穿入1枚克氏针，利用尺骨支架稳定骨折；最后适当调整支架拧紧。,复位骨折块：经皮克氏针进行撬拨复位，复位成功后克
6、氏针固定,对于污染轻的伤口一期关闭并充分引流，污染严重及软组织覆盖不足的伤口行持续负压吸引( VSD) 封闭创面术后抬高患肢，应用抗生素，指导功能锻炼,康复方面,外支架固定期间（约术后8周内） 上肢功能 以灵活运动为主，特别是手指精细的动作。外固定架治疗在固定术后第 1天患者就可以进行手指、肘关节和肩关节及前臂的旋转活动。外支架术后8周 因为固定针的存在，在8周左右骨折端已达到初步的稳定，可以去除外固定架行功能练习。,结果,腕关节功能按Dienst标准进行评定，腕关节功能优秀14例，良好8例，可3例，差1例本组27例中26例得到随访,时间为318个月，平均10 个月。并发针道感染2例，经口服抗
7、生素及换药后愈合；克氏针退出1例，但不影响位置和骨愈合。骨不连1例，更换钢板后骨愈合。,结果,腕关节功能按Dienst标准进行评定，腕关节功能优秀14例，良好8例，可3例，差1例。手术前后影像学参数分别为：术前掌倾角-3040，尺偏角-255，桡骨短缩518mm；术后桡骨短缩基本纠正，关节面台阶小于2mm，术后掌倾角025，尺偏角1530，随访影像学参数无明显变化。桡骨远端影像学评估采用Stewart改良的Sarmiento评分6，优18例，良8例。,体会,桡骨远端骨折治疗现状桡骨远端骨折的手术适应症外支架的优点缺点手术注意事项,桡骨远端骨折治疗现状,患者的要求越来越高,固定材料的日新月异,医
8、生的认识越来越强,手术,桡骨远端骨折的手术适应症,我们认为有以下因素的不稳定骨折可以考虑手术：(1)主要骨块成角20,横向移位10mm；(2)关节面移位台阶2mm；(3)桡骨短缩5mm；(4)侧位片越过中线的粉碎骨折；(5)掌、背侧皮质粉碎严重；(6)手法复位失败。,对局部皮肤情况差；水肿明显；有开放伤口；病情不稳定的复合伤；桡骨纵向不稳定的患者，外固定明显优于钢板,外支架的优点,外固定支架操作简单，损伤小。骨折断端暴露少，明显减少术后的感染机率。软组织剥离少，对骨折碎块血供影响小，利于骨愈合。对开放骨折及皮肤条件较差者，利于创口处理。,外支架的优点,术中可以调整恢复腕关节生理角度。利用支架撑
9、开作用，保留关节间隙，使肌腱组织形成内夹板作用来增强骨折端的稳定性。 术后在支架保护下可以早期活动腕关节，防止关节僵硬，无须2次手术，门诊可拆除支架。,外支架的缺点,外支架固定仅有纵向牵引力，不能矫正掌背侧的移位，需辅以克氏针等固定。若过度牵引可引起骨不连、手指僵硬、反射交感性营养不良等并发症。同时外固定支架还存在钉道感染、腕关节活动度降低、医源性桡神经浅支损伤、外固定支架松动等并发症。,注意事项,术前 常规拍患腕正侧位线片，有条件者行螺旋CT三维重建，术前详细准确判断骨折和关节面损伤情况，指导手术。,注意事项,术中手术应在透视下进行，支架恢复桡骨长度，而关节面的复位和防止骨块再移位则需要结合
10、克氏针内固定；注意前臂桡背侧及掌骨两钉的位置；早期将腕关节固定于轻度尺偏掌屈位，对保护尺倾角和掌倾角有一定作用，但腕关节屈曲不应超过20，否则腕管内的压力明显升高；尺偏不超过20，以避免尺骨盘和三角纤维软骨复合体过度紧张。通过舟状骨和月骨之间的距离，可以来判断是否有外固定架的过度牵引，当间隙大于2mm时，说明已有过牵，并要观察手指是否能很容易地被动的屈曲。,注意事项,术后早期进行手前臂肘肩功能练习也很有必要，第2d可以进行手腕部肌腱被动活动，非固定关节主动或被动活动。如果下尺桡关节稳定可进行前臂旋转活动。加强功能锻炼有利于去除外固定器后腕关节活动尽快达到正常。,结论,对于桡骨远端不稳定骨折，外固定器结合克氏针内固定治疗很大程度上改善了桡骨远端骨折的治疗效果，不失为一种理想的治疗方法，尤其在基层医院，尤其对软组织条件差的患者。 考虑患者年龄、骨折情况、全身情况、骨折类型、伴随损伤以及医生的经验能力，还要考虑医疗成本。年龄大的，要求不高的，可以采取保守，但需定期复查，及时采取措施。,case1,李某，62岁，女，骑车摔倒,case1,case2,顾某，男性，56岁，高处坠落,case2,case3,周某，女性，73岁，车祸伤ICU,case3,谢谢！,
