1、湘雅医院急诊科 周利平,一般情况概述（第一阶段）,因左足疼痛1年，加重7天于2012年4月15日入院,患者，(男)，年龄( 80 )岁,现病史,患者于2011年开始出现左足疼痛，拇趾与第二趾间疼痛明显，当地医院考虑“风湿性关节炎”间断服用抗痛风药物与止痛药，症状有反复，近7天疼痛加重入我院。,既往史,曾经先后行过膀胱结石摘除术、结肠息肉摘除术、左肾摘除术、白内障手术、前列腺手术病史。,既往用药,秋水仙碱，非甾体类止痛药,与感染有关的症状和体征,无,一般情况概述(第一阶段),既往史,曾经先后行过膀胱结石摘除术、结肠息肉摘除术、左肾摘除术、白内障手术、前列腺手术病史。,既往用药,秋水仙碱，非甾体类
2、止痛药,与感染有关的症状和体征,无,一般情况概述(第一阶段),诊断：1，痛风 2，血小板增多症,血尿酸：547umol/L血常规：WBC：6.7x109,RBC112X1012,Pt 617X109X线：双侧第1跖趾关节改变，考虑为痛风,诊断要点,一般情况概述(第一阶段),一般情况概述(第一阶段),诊疗措施1,降尿酸2,止痛3,抗血小板聚集,进一步检查骨髓穿刺明确确血小板升高原因为原发性血小板增多症,患者经抗痛风治疗左足疼痛明显缓解。 4月21日同一病房住进一65岁老年CAP患者。 4月25日开始感低热，T38.5C，胸闷，伴咳嗽，白色粘痰。,体查：,T38.5C，BP135/70mmHg,P
3、103bpm，R24bpm，双肺闻及哮鸣音与细湿罗音。,一般情况概述(第二阶段),一般情况概述(第二阶段),补充诊断： 肺栓塞？ 医院获得性肺炎(HAP),检查,D二聚体痰涂片加痰培养：胸部CT及肺动脉CT,一般情况概述(第二阶段),4月26日CT右肺中叶，左肺上叶， 双下肺斑片状渗出，双侧胸腔积液,一般情况概述(第二阶段),最后诊断：医院获得性肺炎（HAP）双侧胸腔积液,符合HAP诊断依据： 入院48小时后发生的肺炎，入院时无感染，也无潜在感染,HAP概述,早发性的HAP: 为患者入院后48小时-5天内发生的肺炎,通常预后较好，多由非耐药菌所引起迟发性的HAP：为患者入院后5天或5天以上发生
4、的肺炎，多由耐药的病原体引起，具有较高的病死率因机体防御系统功能降低及对致病菌暴露机会增加所致 较CAP更加难以治疗 相对于CAP的致病菌更易对抗生素耐药,问题?,与同病房老年CAP交叉感染吗？早发性HAP吗？迟发性HAP吗？,可能,否,是,病情分析,患者高龄既往多次手术史，基础情况差现患有痛风，合并血小板增多症，免疫力低混合感染，耐药菌多见是老年HAP另一个特点,问题?,抗生素如何选择？,与同病房老年CAP病原学同源吗？肺炎链球菌、肺炎支原体、嗜肺军团菌属、流感嗜血杆菌、金葡菌,医院获得性肺炎细菌谱吗？肺炎克雷伯菌属、肠杆菌属、不动杆菌属、金葡菌,可能,目标抗感染治疗？根据病原学检查结果选择
5、适当的抗菌药物，但报告结果耗时较长，延误急救时间 NO,经验抗感染治疗？ 参考当地流行病学特点选择合理的抗菌药物治疗，待病原学结果确立后，根据体外药敏试验调整用药 Yes,问题?,诊疗分析,了解急诊科呼吸道感染病原构成特点，选择合理的抗菌药物早期经验性抗感染治疗，是挽救患者生命的关键因素,不良反应低，安全性和依从性好,初始经验治疗的理想抗生素有哪些特点？,组织穿透力强，靶组织浓度高,抗菌谱广，全部覆盖主要病原体,出色的药代动力学,应具备以下特点,HAP-流行病学,常见的医院获得性感染 占ICU感染的25% 使用的抗菌药物占50%高死亡率 死亡率高达33-50%多重感染G-杆菌为主 对抗菌药物耐
6、药，治疗困难早发性HAP患者痰菌谱与老年CAP相同,Chastre J, Fagon JY. Am J Respir Crit Care 2002;165:867Tablan OC, et al. MMWR Recomm Rep 2004;53(RR-3):1-36,HAP初始经验性抗菌药物选择的流程图,ATS. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416,MDR:多重耐药,急诊CAP患者流行病学现状,1.何礼贤,陈雪华.中国实用内科杂志.2007;27(20):110-1132. Bin Cao et al. Clinical Infectious
7、Diseases. 2010; 51(2): 189-943. 2009-2010亚太地区社区获得性呼吸道感染致病菌耐药监测（CARTIPs研究）,抗菌作用,莫西沙星 0.4 每日一次静脉注射,初始抗生素使用,理由?,对肺炎链球菌高度敏感(包括耐药肺炎链球菌)对严重感染，症效果明显抗菌谱广，可覆盖社区或院内呼吸道感染常见致病菌(包括典型及非典型病原体)单用氟喹诺酮较单用大环内酯或头孢菌素能显著降低病死率,IDSA CAP guideline 2003.,指南推荐拜复乐的理论依据,拜复乐全面覆盖HAP常见致病菌,+:通常临床有效或敏感菌超过60%；：缺乏临床试验或30%-60%敏感菌；O：临床无
8、效或敏感菌少于30%；：尚无资料。* 头孢菌素包括头孢噻肟、头孢唑肟、头孢曲松、头孢他啶及头孢吡肟。,Gilbert DN主编。北京：中国医药科技出版社出版，2006。,拜复乐治疗呼吸道感染的优势,拜复乐全面覆盖呼吸道常见致病菌优化的分子结构和双重靶位作用机制，增强抗菌活性，确保有效杀菌显著增强了对非典型病原体和厌氧菌的抗菌活性呼吸道感染初始经验治疗的一线用药,拜复乐优化的分子结构，显著增加抗菌谱和抗菌活性,阿扎双环增强抗G+菌活性，尤其是肺炎链球菌防止主动外排（泵出机制）引起的耐药增大脂溶性，加强了组织穿透力减少药物相互作用,环丙基保持抗G-菌活性,甲氧基增强抗厌氧菌活性抗拓扑异构酶 /，双
9、靶点作用，减缓耐药性的发展对紫外线稳定/无光毒性,非典型病原体对拜复乐敏感率为100%,Bin Cao et al. Clinical Infectious Diseases 2010; 51(2):189194,肺炎支原体耐药率,2008年8月1日至2009年9月30日就诊于发热门诊及无需入院治疗的成人患者及青年患者(14岁)，从356例患者中共分离67株肺炎支原体菌株，检测其对红霉素、阿奇霉素及克拉霉素的耐药性,大环内酯,莫西沙星,每日一次拜复乐400mg后的稳态血药浓度,拜复乐药代动力学优势：每日给药一次,半衰期长达12 h0.5-1小时血药浓度快速到达峰值浓度91%口服生物利用度半衰期
10、长达12小时,拜复乐国外产品说明书。,拜复乐口服生物利用度高,MIC90,0.25,组织浓度高，强效杀菌,在呼吸道具有很高的药物浓度，超过相应血浆浓度,Burkhardt O et al. Expert Rev.Anti Infect Ther.2009;7(6):645-668,双通道，平衡代谢模式使得莫西沙星在肾或肝功能受损的患者体内蓄积的可能性降到最低通过肾脏和胆汁/粪便途径代谢,平衡代谢，安全放心,Burkhardt O et al. Expert Rev.Anti Infect Ther.2009;7(6):645-668,拜复乐,下列患者无需调整剂量老年患者及营养不良患者肾功能不全
11、或轻-中肝功能不全患者,入院后用药临床疗效,入院后给予拜复乐400mg，每日一次，静脉滴注抗感染治疗,4.25,5.4,5.1,4月25日，咳嗽频繁，白色咳痰，胸闷明显,3-5天，咳嗽减轻，无咳痰，胸闷减轻，痰涂片结果见后,症状缓解、复查胸部CT示肺部炎症阴影较前明显好转，胸水明显减少,5月1日改口服,痰涂片,4月 27 日本患者,4月 24日（CAP患者,G+球菌 可见G-杆菌 可见G-球菌 可见,G+球菌 较多G-杆菌 少量G-球菌 可见,辅助检查( CT ),（2012-4-26）CT片,对比（2012-4-26）片：右肺中叶、左肺上叶舌段及双肺下叶基底段见斑片状模糊影明显吸收，胸水减少,该患者虽为医院获得性肺炎，但可能与同病房老年HAP交叉感染有关，病原学不排除与HAP通细菌谱拜复乐抗菌谱广，可覆盖社区或院内呼吸道染常见致病菌(包括典型及非典型病原体)，可以作为目标治疗。,诊疗经验总结,有 而发， 在其中,感,乐,谢谢,
