1、眼科药物药理及合理使用,唐细兰 中山大学 中山眼科中心,一、 眼科常用的给药方式,眼局部给药： 眼局部外用（滴眼液、眼膏、眼用凝胶） 眼周注射（球结膜下、球筋膜下、眼球后） 眼球内注射（前房、玻璃体腔）全身给药：口服、肌肉注射、静脉注射 血-眼屏障：取决于药物的脂溶性， 脂溶性高的药物容易通透血-眼屏障， 进入眼内。,二、滴眼剂的药动学与正确给药,结膜囊最大容纳30l液体 泪液7-9 l 最多溶纳20 l药液 滴眼液每滴平均39 l 两种滴眼液点眼的间隔：5min左右,滴眼间隔,第二种滴眼药,使用种以上的滴眼药时各滴眼药的滴眼需间隔分左右,分,分,第一种滴眼药,一定间隔后滴生理盐水对毛果芸香碱
2、滴眼液房水浓度的影响,毛果芸香碱浓度,滴眼顺序,混悬性滴眼药有些不易溶于水、吸收慢、后滴。滴眼药和眼膏合用时，眼膏排斥水溶性滴眼 药，所以眼膏要后滴。原则上，希望发挥最大效果的药后滴。,滴眼剂的成分（添加剂）,主成分（药物）等渗剂（氯化钠）缓冲剂（pH值调整）：刺激性防腐剂（苯扎氯铵等）：安全性其他（抗氧化剂）,单剂量包装滴眼液,单剂量包装不含防腐剂，避免了防腐剂对角膜上皮损害。术前使用单剂量包装可避免交叉感染。多剂量包装的滴眼液开封后，使用不应超过4个星期，除非另有说明。医院病房用滴眼液一般为开封后1星期丢弃。,眼局部用药的全身吸收 眼局部用药后的吸收包括眼内吸收及全身吸收,结膜囊内给药,全
3、身吸收(途径：结膜、鼻腔黏膜),眼内吸收(约10%),非角膜途径(结膜、巩膜),角膜途径,房水,眼组织,结膜囊给药后药物主要通过角膜进入眼内，结膜囊吸收甚微，药物能否到达眼内多半取决于其角膜穿透性角膜穿透性受角膜的结构和性质、药物的结构和性质及滴眼液配方影响,药物在泪液中丢失的高峰时间：滴药后头几分钟。 80%滴眼液经鼻粘膜吸收 不经过首过代谢 滴眼液的剂量应视为静脉注射剂量措施：滴眼后闭眼并压泪点25min 增加药物黏度,三、眼用药物新剂型,眼用凝胶（1）生物粘附亲水凝胶 （2）原位凝胶 温度敏感型:（冷藏或室温）下为液态，滴入眼中后由于温 度的升高使高分子溶液 发相转变，形成凝胶。泊洛沙姆
4、 pH 敏感型: 利用体内外pH 值的不同而发生相转化，溶液在pH 值低时粘度很低，当 与泪液接触(pH 值为7.27.4) 后几秒钟内便形成凝胶。 离子强度敏感型：多糖类衍生物能够与泪液中大量的Na +、K+、Ca 2+ 等阳离子络 合发生构象改变，而在眼中形成凝胶 。缓释药物制剂 脂质体 眼植入剂,四、眼科常用药物与合理使用,散瞳剂与睫状肌麻痹剂眼科抗感染药（抗细菌、抗病毒、抗真菌药）糖皮质激素非甾体抗炎药抗变态反应药降眼压药血管收缩剂和减充血剂人工泪液和眼用润滑免疫抑制剂防治白内障药眼用抑制新生血管药,(一)、散瞳剂和睫状肌麻痹剂,1.散瞳剂：受体兴奋剂 去氧肾上腺素（新福林）：用于散瞳
5、，散瞳作用于迅速（滴药后30min起作用），维持时间短（持续2-3h ）。 药理作用类似肾上腺素，但强度弱。 兴奋瞳孔扩大肌的受体 扩瞳。,2.睫状肌麻痹剂 阻断M受体：松驰瞳孔括约肌，使交感神经支配的瞳孔扩大肌作用占优势，使瞳孔散大。抑制睫状肌收缩，导致调节麻痹。 用于眼底及屈光检查，其中阿托品用于虹膜睫状体炎、斜视儿童检查屈光。 0.5%阿托品 强效睫状肌麻痹剂 滴药后立即压迫鼻泪管,（二）眼科抗感染药,抗细菌药物 喹诺酮类： （第三代）氧氟沙星、左氧氟沙星、洛美沙星 （第四代）加替沙星、莫西沙星 氨基糖苷类：妥布霉素、新霉素、庆大霉素 四环素、氯霉素、利福平抗真菌药 那他霉素 氟康唑 两
6、性霉素B 伏立康唑抗病毒药 阿昔洛韦 更昔洛韦 利巴韦林 碘苷,抗菌药的作用机制分类,抗菌药分类,眼部一线抗菌药物选择标准,眼部细菌感染一线用药,疗效确切广谱抗菌对眼部大部分致病菌敏感无诱导耐药，PAE长安全性好对角膜上皮的愈合无影响全身及局部安全性好儿童安全使用经济合理,划分一线药物对于临床的重要意义,保证疗效，减少副作用为后续治疗留下余地避免药物滥用而引起的广泛耐药药物经济学合理,合理用药,目前眼科可选的抗菌滴眼剂,氨基糖苷类：妥布霉素、庆大霉素、新霉素滴眼液氟喹诺酮类：氧氟沙星、左氧氟沙星、洛美沙星、 加替沙星滴眼液等大环内酯类：红霉素眼膏等四环素类：四环素、金霉素眼膏等氯霉素类：氯霉素
7、滴眼液利福平：利福平滴眼液,在临床估计是细菌性角膜炎时，开始按经验选药 大多数患者采用局部抗菌药物治疗 对严重角膜炎，第一小时使用负荷剂量，每5-15分钟滴眼，以后每15分钟到1小时滴眼。对程度较轻的角膜炎，应适当减少用药频数。 对初始治疗反应差时，应调整治疗方案，可根据涂片结果进行调整。如果初始反应良好，不需根据培养和药敏结果进行调整治疗方案。,2005年-2009年中山眼科中心监测眼表常见致病菌,(三)、糖皮质激素,眼内通透性良好在眼科主要利用的抗炎、抗免疫作用适应证：治疗眼前段炎症，如过敏性结膜炎、春季卡他性结膜炎、疱疹性结膜角膜炎、角膜基质炎、虹膜睫状体炎、巩膜炎等。常用的糖皮质激素滴
8、眼液：每日24次（1）0.5%氢化可的松（2）0.1%氟米龙（氟美瞳）（3）1%泼尼松龙（百力特）（4）0.1%地塞米松（5）0.5% 氯替泼诺（露达舒）（6）0.1%地塞米松+0.3%妥布霉素（典必殊,复方妥布霉素）（7）0.1%地塞米松+0.5%新霉素（复方地塞米松）,白内障术后 糖皮质激素眼水滴眼约2周，以降低手术炎症反应。炎症消失的患者可缩短点药时间。 0.5%氯替泼诺滴眼液 0.1%氟米龙滴眼液等 0.1%地塞米松滴眼液青光眼术后常规局部滴用糖皮质激素眼药水和（或） 眼膏4周左右以抑制炎症和瘢痕化。,非甾体抗炎症药的作用机理,糖皮质激素抗炎和升高眼压效力的比较,注：表中水盐代谢、糖代
9、谢、抗炎作用的比值均以氢化可的松为1计；等效剂量以氢化可的松为标准计,常用糖皮质激素类药物比较,主要并发症: 激素诱发青光眼(Corticosteroid-induced glaucoma）,有关因素激素品种 地塞米松 泼尼松龙 氟米龙 氢化可的松 浓度：高 发生快 用药持续时间：4 - 6周发生,不良反应：易引起激素性白内障、青光眼 延长创伤治愈时间 诱发或加重感染 单纯疱疹性角、结膜炎及溃疡性角膜炎、 角膜溃疡禁用。青光眼慎用。糖皮质激素+抗感染药物的复合制剂用于眼科手术后，减少炎症反应、预防感染。疗程不宜过长。,（四）非甾体抗炎药滴眼液（Non-Steroidal Anti-Inflam
10、matory Drugs, NSAIDs),主要不良反应：眼部刺激症状如结膜充血，烧灼感、刺痛等。 适应症：外眼部、前眼部的炎症性疾患的对症治疗(眼睑炎结膜炎角膜炎巩膜炎巩膜外层炎眼前段葡萄膜炎术后炎症)。3-4次/日，滴眼。,手术外伤等刺激,血管通透性增强,眼血液屏障受损,眼压变化,眼科使用的NSAIDs,（五）、抗过敏药, 肥大细胞膜稳定剂 组胺H1受体拮抗剂 拮抗组胺,稳定肥大细胞膜,抗过敏药的作用机理,抗过敏药分类及作用机理,（六）、降眼压药,不同种类降眼压药的药效学、药动学特点药物的毒、副作用患者的依从性治疗费用,降眼压药及其作用机制,1.前列腺素衍生物,拉坦前列腺素 （Latano
11、prost，Xalatan，适利达）贝美前列素 （Bimatoprost, Lumigan，卢美根）2005年曲伏前列素(Travoprost,Travatan 苏为坦)2006年拉坦前列腺素+噻吗洛尔（适利加）2009年曲伏前列素+噻吗洛尔房水流出率，每晚滴眼1次，降低眼压大约 30%24小时眼压曲线相对平稳 (昼夜)， 即24h平稳降眼压白天和夜晚都能降低眼压全身耐受性好 目前最有效的眼局部降眼压药 一线抗青光眼药,前列腺素衍生物推荐晚间点滴的理由？几小时达到高峰值?,滴眼后3-4h产生降眼压作用，8-12h达到高峰值。降眼压效果能维持24h，即白天和夜晚降眼压疗效不一致，而-受体阻滞剂(
12、如噻吗心安)夜晚降眼压效果不好。一般情况晚间眼压波动较小，早上6h波动最大。晚上使用，起效慢，打开通道,起效与生理高峰一致。傍晚点用较早上点用好，降眼压作用明显。,2.受体阻断剂,非选择性受体阻断剂 噻吗洛尔卡替洛尔（美开朗）左布诺洛尔（贝他根）美替洛尔选择性受体阻断剂倍他洛尔（贝特舒） 一日12次 短期脱逸：90%病例开始用药作用明显，眼压下降40%或更多，但几天或 几周后作用降低，眼压缓慢上升。 用药3周的眼压值，可作为长期眼压控制的预期指标。 长期飘移：10%20%用药数月至一年后，药效降低。,3.碳酸酐酶抑制剂（磺胺类衍生物）,乙酰唑胺片、醋甲唑胺片 全身副作用大 不宜长期服用来维持眼
13、压 手术前短期使用 常与碳酸氢钠合用减少不良反应多佐胺、布林佐胺滴眼液（Brinzolamide,Azopt，派立明） 可减少房水的生成,作用：收缩结膜表层血管，减轻或消除眼红。也可减轻因烟雾等引起的眼部刺激症状和眼痒。 麻黄碱去氧肾上腺素（新福林）(3)主要成份含萘甲唑啉的制剂： 复方萘甲唑啉 （萘甲唑啉 、苯海拉明） 那素达 (萘甲唑啉-非尼拉敏 ) 新乐敦(维生素B6、甘草酸二钾、萘甲唑啉、氯苯那敏、新斯的明等 )(4)羟甲唑啉 ( 迪立托, 欧斯林）。,（七）、收缩剂和减充血管剂,（八）、人工泪液和眼用润滑剂, 人工泪液：是一种模仿人体泪液，提高眼表湿度和润滑作用，消除眼部不适，改善干
14、眼症的症状，是目前治疗干眼最重要的方法。 人工泪液作用：粘度高，保湿性能好 促进角膜上皮的修复注意：人工泪液并不是滴的次数越多越好过频滴用眼药会将正常的泪膜完全冲走，加快泪液的蒸发一天滴用最好不要超过6次,人工泪液分类及主要品种,（ 九 ）、免疫抑制剂,环孢素A （CsA) 用于抑制角膜移植排斥反应、内源性葡萄膜炎、角膜融解综合征、白塞氏症、眼球干燥综合征及春季卡他性结膜炎等免疫性眼病的治疗。他克莫司（FK506) 本品作用机制和CsA相同，在体内和体外抑制淋巴细胞活性的能力分别比CsA强10100倍。 角膜移植排斥反应、内源性葡萄膜炎、干眼症等。,（ 十 ）、抑制新生血管生成药,预防更多新生血管形成：针对病因治疗使已形成的新生血管消退：激光、药物、手术保护血-视网膜内屏障功能：减轻黄斑水肿，减少视力丢失。,谢 谢！,
