1、全胃肠外营养（TPN）的护理 武昌医院ICU-汪智慧,近40年营养支持发展的四个阶段,20世纪70年代 :“当病人需要营养时,首选静脉营养” 1978年我国提出“以肠道为主、静脉为辅”；20世纪80年代：“当病人需要营养时，首选外周静脉营养”；20世纪90年代：“当肠道有功能、且能安全使用时，使用它”21 世纪-当今：应用全营养支持，首选肠内营养；必要时肠内与肠外联合应用”,营养支持的目的,营养支持并不是单纯的提供营养，更重要的是使细胞获得所需的营养底物进行正常的代谢，保持组织器官功能，促进患者康复 营养支持营养代谢营养治疗,一、概 念,全胃肠外营养（Total parenteral nutr
2、ition，TPN），即不经口也不经胃管或胃肠造口，而是经静脉输注营养液来供给病人所需要的全部营养物质;包括热量（碳水化合物、脂肪乳剂）、必需和非必需氨基酸、维生素、电解质及微量元素、水。 胃肠外营养不受病人食欲和消化功能的影响，在病人能进食，没有消化酶的参与下，仍能使患者得到其所需的全部营养物质。是抢救重危病人的有效措施之一,TPN 适应证,胃肠道梗阻,胃肠道吸收功能障碍短肠综合征：广泛小肠切除70%-80%小肠疾病：免疫系统疾病、肠缺血、多发肠瘘 放射性肠炎 严重腹泻、顽固性呕吐7天,重症胰腺炎先输液抢救休克或MODS，待生命体征平稳后，若肠麻痹未消除、无法完全耐受肠内营养，则属肠外营养适
3、应证。,1,2,3,高分解代谢状态：大面积烧伤、严重复合伤、感染等。,4,应用TPN对治疗有益,应用TPN对治疗有益,TPN的适应症,总结成一句话就是：,需要营养支持但却不能从胃肠道来补充营养的患者。,TPN 禁忌证,.,胃肠道功能正常，适应肠内营养。,心血管功能或严重代谢紊乱需要控制者。,需急诊手术，不因应用TPN而耽误时间。,1,2,3,4,不可治愈、无存活希望、临终或不可逆昏迷病人,肠外补充的主要营养素,碳水化合物脂肪乳剂 氨基酸/蛋白质 ：含氮16%，蛋白质每6.25g含氮1g电解质6种：钾、钠、氯、钙、镁、磷 微量元素：铁、辛、铜、硒、碘、氟、锰、铬、钼、 钴 维生素：水溶性，脂溶性
4、,三大营养物质 三小营养物质,非蛋白热卡,主要营养物质,氨基酸,脂肪乳,葡萄糖,1.提供能量的基本物质2.构成细胞的基本成分,1.高能低容2.降低糖的用量3.提供必须脂肪酸4.生物膜的合成基础,1.维持氮平衡2.调整体内氨基酸比例3.参与体内多种生物活动,主要作用：供能,主要作用：供能,主要作用：氮源,TPN组成碳水化合物（葡萄糖）,葡萄糖是肠外营养液中添加的惟一糖类和主要的碳水化合物来源 。在肠外营养液配方中常应用高浓度的葡萄糖作为肠外营养的能量来源，一般每日提供糖约200250g，最多不超过300g，占总能量的50%60%。 临床使用的制剂：10%葡萄糖 50%葡萄糖 5%葡萄糖其他：乳果
5、糖、山梨醇、木糖醇 1g葡萄糖=4Kcal,TPN组成脂肪乳,脂肪补充量一般为非蛋白质热卡的2550；摄入量可达11.5g/kg.d。应根据血脂廓清能力进行调整.脂肪乳分类 长链脂肪乳：提供必需脂肪酸 中链脂肪酸：提供能量 结构脂肪乳：代谢速度更稳定，供能效果更好，显著改善氮平衡 -3鱼油脂肪乳：促进脂肪代谢，降低炎症反应，改善 组织器官功能我院常用制剂：20%英脱利匹特250ml1g脂肪乳=9Kcal葡萄糖：脂肪保持在6:45:5,肠内肠外营养临床诊疗指南-脂肪,1.应用PN的成人患者其营养配方中常规推荐使用脂肪乳。（A）2.但对于有高脂血症（甘油三酯3.5mmol/L）或脂代谢障碍的患者，
6、应根据患者的代谢情况决定是否应用脂肪乳，使用时充分权衡其可能的风险与获益。（D）3.重度甘油三酯血症（4-5mmol/L）,应避免使用脂肪乳。（D） 2009年中华医学会出版,肠内肠外营养临床诊疗指南-脂肪,4. 脂肪乳在PN中的供能比例应根据患者的脂代谢情况决定，一般应占非蛋白热量的25-50%。无脂肪代谢障碍的创伤和危重症患者建议选择高脂肪乳配方，可使用中长链脂肪乳或用鱼油脂肪乳替代部分普通长链脂肪乳。（D）5.鱼油脂肪乳有益于减少腹部大手术后患者的感染性并发症，缩短住院时间。（C） 2009年中华医学会出版,TPN组成氨基酸,构成肠外营养中的氮源，用于合成蛋白质，纠正负氮平衡及减少蛋白质
7、的消耗，增强机体抵抗力，促进伤口愈合。重症病人肠外营养时蛋白质供给量一般为1.2- 1.5g/kgday ，约相当于氮0.20-0.25g/kgday；热氮比100150kcal:1gN氨基酸含氮量计算方法：氨基酸总量6.25 1g蛋白质=4Kcal 常用氨基酸制剂 18AA 9AA 3AA,肠内肠外营养临床诊疗指南-氨基酸,对于有重度营养风险，需要肠外营支持的患者，如果没有特殊代谢限制，推荐选用所含氨基酸种类完整的平衡氨基酸溶液. (A),TPN组成谷氨酰胺,谷氨酰胺（Gln）在组织中含量丰富，它是小肠粘膜、淋巴细胞及胰腺腺泡细胞的主要能源物质，为合成代谢提供底物，促进细胞增殖。同时它还参与
8、抗氧化剂谷胱甘肽的合成。能改善危重病人蛋白质代谢，提供免疫功能，减轻病情的危重程度。防止肠粘膜萎缩、肠壁通透性增加、菌群易位。 制剂： 丙胺酰谷氨酰胺注射液,肠内肠外营养临床诊疗指南-谷氨酰胺,对于需要PN支持的外科手术患者，推荐在PN配方中添加谷氨酰胺 （A）对接受PN支持的危重患者，PNP配方中也应包括谷氨酰胺 （A）,TPN 组成 水、电解质和微量元素,是组织和体液的重要成分维持机体内环境的稳定和营养代谢神经肌肉的应激性维护各种酶的活性水份占成人体重的5070，一般成人每日生理需要量为3040ml/kg/d,TPN 组成,普通电解质溶液 10%氯化钾、0.9%氯化钠、10%氯化钠10%葡
9、萄糖酸钙或氯化钙、20%硫酸镁微量元素制剂安达美(Addamel) 含9种微量元素，成人每日1支(10ml)有机磷添加剂格利福斯(Glycophos) 甘油磷酸钠溶液成人一般每日1支(10ml)长期静脉营养根据血磷和血钙浓度调整,每日电解质需要量,临床肠内及肠外营养操作指南,中华外科学会临床营养支持学组，2007,TPN 组成 维生素,1.水溶性：VitB1 VitB2 VitB6 VitC VitB12及叶酸 2.脂溶性： VitA VitD VitE VitK机体无水溶性维生素储备。短期禁食（23周）不会产生脂溶性维生素缺乏。,全营养混合液（）,全静脉营养混合液（total nutrien
10、t admixture,TNA）：是将一日所需的全部营养要素（脂肪乳、氨基酸、葡萄糖、电解质、微量元素及维生素）按比例混合于密封的无菌的3L输液袋中，以外周或中心静脉插管输入的方式直接输入机体的注射剂，或称全合一营养液（All in one,AIO）。,单瓶输注的弊病,营养素利用率低易出现代谢并发症高氨血症，高血糖，脂肪超载综合征病人耐受性差护理工作量大,单独输注氨基酸的缺陷,能量供给不足，外源性氨基酸经糖异生途径转化为糖，起不到促进蛋白合成的作用机体不能储存氨基酸，过快或过量输注加重代谢负担，对脑、肝脏功能造成损害，加重肾脏负担,单独输注氨基酸的缺陷,高氨血症水解蛋白液含游离氨较高（目前少见
11、）氨基酸输入过快精氨酸不足，将氨转成尿素受影响严重肝病、重度营养不良、严重感染渗透压高，损伤血管内皮，血栓性静脉炎,单独输注葡萄糖的缺陷,高血糖葡萄糖输入过快胰岛素分泌不足胰岛素功效下降，如“胰岛素抵抗”感染、高代谢、代谢性疾病、脏器功能不全低血糖输入外源性葡萄糖，胰岛素分泌迅速增加。停输后血糖骤降，但胰岛素浓度逐渐下降,双能源系统,葡萄糖利用率下降，机体主要依赖脂肪分解供能 更好的氮积累，更低的CO2产生 提供必需脂肪酸 更容易控制血糖适量提供葡萄糖可减少糖异生，减少蛋白质分解,双能源： 应激状况下双能源系统优于单用葡萄糖,“全合一”输入法的优势,滴输过程中无空气进入混合营养液的低pH值和高
12、渗的理化环境不利于病原菌生长均匀等能平衡输入改善长链脂肪酸的氧化有利于氮的利用简化护理操作 减少污染,营养不良危险筛选评价,总分大于等于3分，需进行营养支持,Clin Nutrition 2003；22：415-421,体质指数(BMI)=体重(kg)/身高(cm)2，18.5-25为正常,正常机体能量代谢 蛋白质是生命的重要基础，能量是维持生命的基本动力，可见研究代谢与营养，重中之重是蛋白质与能量问题，而能量则主要是由葡萄糖和脂肪提供（双能源系统）,静息能量消耗(REE) 20-25kCal/kg/d氮量 0.12-0.2g/kg/d非蛋白质热量:氮量 100-150kCal:1g,危重病人
13、能量补充原则,推荐意见6：重症病人急性应激期营养支持应掌握 “允许性低热卡”原则（20 - 25 kcal/kgday）；在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增加（30-35 kcal/kgday） “允许性低热卡”其目的在于：避免营养支持相关的并发症，如高血糖、高碳酸血症、淤胆与脂肪沉积等。 营养供给时应考虑到危重机体的器官功能、代谢状态及其对补充营养底物的代谢、利用能力。在肝肾功能受损情况下，营养底物的代谢与排泄均受到限制，供给量超过机体代谢负荷，将加重代谢紊乱与脏器功能损害,如何为病人计算肠外营养处方,第一步：根据病人的分解代谢情况计算病人氨基酸的需要量。（以50公斤的中度应激患
14、者为例）即：50kg*0.2g/kg.d=10g 氨基酸总量6.25 折合为18AA-：21.25g 10 g/3.45g.瓶=2.9瓶第二步：根据热氮比，计算出与该病人氮量所匹配的热量值。（热氮比以150：1为准）即：10g（氮量）*150=1500Kcal第三步：根据病人的个体情况对热量进行调节：体温/性别/年龄体温：体温38度，总热量需增加10%性别：女性患者，总热量需减少10%年龄：大于70岁患者，总热量需减少10%,如何为病人计算肠外营养处方,第四步：根据双能源系统原则，热量是由脂肪、碳水化合物共同提供，一般情况下，糖脂比为50：50，呼吸疾病/肿瘤患者可为40：60即：脂肪热卡为：
15、 1500Kcal*60%=900Kcal 折合为20%250ml脂肪乳： 900/450=2瓶 折合为30%250ml脂肪乳：900/675=1.3瓶 葡萄糖热卡为：1500Kcal*40%=600Kcal 折合为10%的GS：600/4/10%=1500ml （外周静脉输注） 折合为50%的GS：600/4/50%=300ml (中心静脉输注） 临床为控制渗透压和总液体量常联合使用,如何为病人计算肠外营养处方,第五步：根据病人情况，添加水乐维他/维他利匹特/安达美/格利福斯第六步：根据病人情况，添加钠/钾/钙/镁,就是这么容易,配置室要求:符合国际标准，依据药物特性设计的工作环境。洁净层流
16、台是配制中心的最重要的净化设备。它是通过加压风机将室内空气经高效过滤后送到净化工作台内的区域，最终达到局部百级的操作环境配制前后必需做室内清洁消毒工作，保持室内环境清洁，避免人员走动，配置前20分钟启动洁净台。每月进行空气培养及洁净台培养。,TPN的配制要求,配制前人员准备：配制前操作人员按规定洗手戴口罩，口罩需遮住口鼻，穿防尘、防静电、非透过性的连体工作服，帽子遮住头发和耳朵，戴无粉乳胶手套，工作服袖口应卷在手套内。,五、护理-TPN配制程序,TPN的配置要求,物品的准备: 仔细阅读医嘱单，经2人核对无误后方可加药，准备好各种液体，所有药液瓶均先用酒精纱布擦抹，不附灰尘，避免多次进出房间走动
17、，以免增加污染。检查所有的药液有无变质、浑浊，有无絮状物，瓶子有无裂缝，瓶口有无松动，并经第2次核对后将安剖切割瓶颈后再消毒瓶颈放入洁净台。所用注射器、针头、接管等在使用前均应无菌注射用水冲洗，以减少热源。检查3L袋的外包装输液袋、管道有无破损，并检查有效期。,TPN的配置要求,配液时要遵循营养液配方，设计最佳操作程序，减少针头穿刺瓶塞的次数。加药时要注意各种药物相互配伍关系，边加药边摇动容器，使其在营养液中分布均匀；每一种药物使用一个注射器，以免药物之间发生相互反应。,1. 微量元素和电解质加入氨基酸溶液中。2. 磷酸盐加入葡萄糖溶液中。3. 将上述两液转入3L输液袋中。如需要，可将另外数量
18、的氨基酸和葡萄糖在此步骤中加入。4. 将水溶性维生素和脂溶性维生素混合后加入脂肪乳剂。5. 将脂肪乳剂、维生素混合液转入3L输液袋中。6. 排气，轻轻摇动3L输液袋中的混合物，备用。,TPN配制程序,成品检查,每次使用前应肉眼检查混合液有无分层或颜色、沉淀等变化,并再次复核药物、配制处方和标签。若有分层、有颜色变化、沉淀析出，停止使用。有条件的最好进行仪器检查,葡萄糖,氨基酸,Fat,混合液三升袋,水溶性维生素 脂溶性维生素,电解质微量元素,P,Ca,葡萄糖,强调：,操作细节 在配制过程中随时擦净操作台上的安剖碎屑，以免将营养袋扎漏。随时用75酒精消毒手套和操作台配制中应按每位患者用药标签顺序
19、逐一进行配制，每完成一份配制工作，应立即清理干净如果配制过程中发现浑浊、沉淀、结晶、变色等异常现象，应立即停止配制，及时与药师联系，查明原因，必要时应重新配制,TPN配制注意事项,1. 混合顺序非常重要，在终混前氨基酸被加到脂肪乳剂或葡萄糖溶液中，对脂肪乳有保护作用，可避免因pH值改变和电解质的存在而影响乳剂的稳定性。 2. 钙剂和磷酸盐应分别加在不同的溶液中稀释，以免发生磷酸钙沉淀。在氨基酸和葡萄糖混合后，用肉眼检查袋中有无沉淀生成，在确认没有沉淀后再加入脂肪乳剂。 3. 液体总量应l500ml，混合液中葡萄糖的最终浓度应为0%25%，有利于混合液的稳定。,TPN配制注意事项,4. 电解质不
20、能直接加入脂肪乳剂中。否则其中的阳离子可中和脂肪颗粒上磷脂的负电荷，使脂肪颗粒相互靠近，发生聚集和融合，最终导致水油分层。一般控制一价阳离子浓 度150mmol/L，镁离子浓度3.4mmol/L，钙离子浓度1.7mmol/L。5、周围静脉输注时营养液的配置应在尽可能接近等渗，以减少静脉炎的发生率,TPN配制注意事项,6. 混合液中不要加入药物，除非已有资料报道或验证过。7. 现配现用，24小时内输完，最多不要超过48小时。如不即刻使用，应将混合物置于4冰箱内保存。8. 配好的3L输液袋上应注明配方组成、营养液总液量、输注途径、床号、姓名及配制时间和配置者姓名等。放置时间长，脂肪乳剂稳定性丧失，
21、易产生水油分离现象不能输注。使用前12 h取出置于室温下,9.注意药物配伍禁忌： 如 硫酸镁不能与氯化钙配伍，但能与葡萄糖酸钙配伍。 微量元素不能和维生素加在一起。 抗生素、血浆制品、白蛋白等不能加入肠外全营养混合液中，应单独输注。 钙剂和磷酸盐应分别加入不同的溶液内稀释，以免发生磷酸钙沉淀；但也可在同一溶液中先用磷与液体混合后，再加入钙制剂并适当振摇则不产生沉淀。 微量元素不能与维生素直接加在一起,应分别加入氨基酸液和葡萄糖液中。,配制过程,成品,肠外营养制剂的质量要求和特征,PH值应调整在人体血液缓冲能力范围内:血液的PH值约为7.4适当的渗透压:血浆渗透压280-320mmol/l必须无
22、菌,无热源微粒异物不能超过规定:最大直径10mm无毒性:要求不能含有引起过敏反应的异性蛋白相容性,稳定性好使用方便,安全,卡文,不同规格卡文的各成分含量,中度增加,轻度增加,基础值,卡文 -处方信息,卡文的配制方法,CHO,AA,FAT,维他利匹特+水乐维他 1支 2瓶,挤压后再加入微量元素,卡文的配置,卡文的配置,卡文的配置,1.经周围静脉(PVC)2.经中心静脉(CVC)3.经周围置中心静脉（PICC）,TPN-输入途径,TPN-输注途径的选择指南推荐,经周围静脉能耐受常规能量与蛋白质密度的肠外营养液配方全合一溶液，但不建议连续输注时间超过10-14天（C）如果经周围静脉输入出现3次以上静
23、脉炎，考虑系药物所致，应采用CVC或PICC置管 (D)肠外营养支持时间预计大于10-14天，建议采用CVC或PICC置管 (B)成人患者周围静脉穿刺常规首选上肢远端 (A),TPN-输注速度,按计划匀速输入营养液有利于营养成分的吸收和利用过快输入可产生高渗性利尿，高渗性非酮性昏迷；增加心脏负担，或引起肺水肿过慢输注，不能完成当日的输入量，可引起低血糖反应，达不到病人当日的热量；时快时慢可影响能量的利用。匀速输入中断时间2 min(导管阻塞及低血糖反应),关键词均匀 输液泵,没有安全的药物只有安全的医师、药师、护士 正确的处方 正确的配置 正确的给予,请记住,TPN并发症及处理,1. 置管并发
24、症 这类并发症均与中心静脉导管的置入技术及护理有关。常见有气胸、血胸、血肿，损伤胸导管、动脉、神经以及空气栓塞等。此外，护理不当也可造成导管脱出、折断等并发症，借助X线检查可确定深静脉导管放置部位，若能严格按照操作规程和熟练掌握操作技术，这些并发症是可以预防的。出现静脉血栓可用尿激酶或链激酶等作纤溶处理。在每升肠外营养制剂中加3000U肝素可减少血栓形成机会。,TPN并发症及处理,2. 感染并发症 在导管置入、营养液配制、输入过程中极易发生感染。导管性败血症是肠外营养常见的严重并症。营养液是良好的培养 基，可使细菌迅速繁殖，导致脓毒血症，因此每一步骤必须严格按无菌操作技术规定进行。在中心静脉营
25、养治疗过程中突然出现寒战高热，而无法用其它病因来解释时，则应考虑导管性败血症。应立即拔除旧导管，作导管头及血细菌培养（包括真菌培养），同时辅以周围静脉营养。必要时应根据药物敏感试验配合抗生素治疗。导管性败血症的预防措施包括：置管过程的严格无菌技术；在超净工作台内配制营养液；采用全封闭式输液系统；定期消毒穿刺点皮肤并更换敷料等。,TPN并发症及处理,3. 代谢并发症 (1)液体量超负荷：液体量过多可致心肺功能不堪负荷而出现衰竭症状 注意控制液体输入量与输液速度 ，及时调整输液方案,TPN并发症及处理,3.代谢并发症(2)糖代谢紊乱 高血糖反应 低血糖反应 对于应用肠外营养支持的病人，应每日测定尿
26、糖24次，每周测定血糖23次，以便及时发现血糖异常，及早处理。(3)肝脏损害 处理主要是尽量去除或纠正诱因，积极进行护肝等治疗,TPN并发症及处理,3.代谢并发症(4)酸碱平衡失调 高糖溶液的pH值为3.55.5，大量输入时可影响血液pH值 监测血气变化，一旦发生此并发症应及时消除原因、对症治疗,TPN并发症及处理,3.代谢并发症(5)电解质紊乱：最常见的是低钾、低镁及低磷 定期监测其血液浓度，因病因人及时调整补充。(6)代谢性骨病 停止后补充维生素D,TPN并发症及处理,4. 肠道并发症 肠道粘膜萎缩肠道内细菌移位，发生内源性感染性并发症补充谷氨酰胺可预防肠道粘膜的萎缩，保护肠道的屏障功能。
27、预防此并发症的唯一措施就是尽早恢复肠道营养，促使萎缩的粘膜增生，保持肠道正常功能。,护理- 病情观察,定期对病人进行营养评估观察并记录24h液体出入量监测血糖水平、血清电解质水平、血气分析、肝肾功能等,肠外营养需要监测的内容,导管的护理,观察：穿刺点有无渗血，红肿 患者有无呼吸困难等症状 中心静脉的长度换药：定时更换敷料，保持局部清洁干燥 封管：输液完毕-先用NS冲洗-25U/ml肝素液5ml封管,气胸空气栓塞,感 染,导管脱出,通畅VS堵塞,导管的护理,注意：静脉输液管每天更换，接连处用无菌 敷料包好保持无菌注意：中心静脉导管不能用于抽取血标本,高血糖的观察及护理,1.注意输注速度，在最初的
28、24-48h，输注速度逐渐加快，这样有助于胰岛B细胞分泌更多的胰岛素来代谢葡萄糖，过快，导致扩容及高血糖、多尿及尿糖；过慢，导致低血糖，因为胰岛细胞不能相应的调整血糖水平，定时巡视，观察输注速度，对于接受肠外营养的糖尿病患者，葡萄糖输注速率应控制在4mg/kg/min以下。2.定时监测末梢血糖，目标血糖在100-150mg/dl.（6.1-8.3mmol/L)；必要时泵入胰岛素来控制血糖，胰岛素的补充不宜加入三升袋中，应单独输注，抽吸胰岛素的注射器应6-8小时更换一次，以保证胰岛素的药效。,低血糖的观察及处理,3.停泵TPN之前的1-2h停止或减少胰岛素用量，以免发生低血糖。4.定时监测血糖水
29、平，1-2h一次。5.掌握低血糖发生时的临床症状：患者自觉心慌，手抖、全身出冷汗，严重者可导致昏谜。6.,心理护理,心理护理 TPN患者不能经口进食物，但患者仍有进食要求，因此 TPN患者很容易从心理上产生悲观、焦虑和失落感。又由于TPN给患者带来的经济负担不可忽视加上TPN的输注时间较长，病人往往h连续输液，也增加了病人的悲观情绪，病人不配合输液导致导管堵塞甚至会出现病人的拔管行为，都使导管感染风险增加。因此在输液前应向患者及家属解释TPN的重要性和必要性，了解其对TPN的态度、看法，评估其家庭经济状况及此次住院的支持系统，使其认识到TPN的必要性、安全性和临床意义，同时告知TPN可能产生的临床效益和并发症，以得到患者和家属的理解、配合和支持,谢谢聆听！,祝大家都有一个健康的身体,
