1、女性压力性尿失禁,华西医院泌尿外科,常见妇科泌尿疾患,膀胱活动过度症（OAB）压力性尿失禁（SUI）女性盆腔脏器脱垂（POP）女性间质性膀胱炎（IC）女性排尿障碍（FBOO）膀胱、尿道阴道瘘（VVF）排便异常、直肠阴道瘘女性尿道疾患,盆底功能障碍性疾病,一组 27,936 名女性患SUI的调查资料 “收病人”与“搜病人”,Age (years),%,Hannestad,2000,主韧带,宫骶韧带,盆筋膜腱弓,耻骨宫颈筋膜,耻骨宫颈筋膜,水平支持：主、骶韧带水平支持：盆筋膜弓腱及阴道直肠旁筋膜水平支持：盆膈及上下筋膜,尿道支撑肌肉图,发病原理,Hammock Theory (Delancey 1
2、994)-尿道闭合压依赖于腹压传递到耻骨宫颈韧带上尿道的压力腹压传导率-压力性尿失禁可通过恢复正常尿道支撑得到治疗。,SUI的诊断,病史询问？体格检查？尿液是否从尿道流出？能否排除充盈性或急迫性尿失禁？是否需要行尿动力检查？检查盆底膨出程度POP-Q棉签试验判断尿道活动程度，分型？,阴道抬举试验对诊断SUI无帮助！,病史询问,尿失禁类型病程、程度有无其他LUTS 症状生育及妇科手术史合并疾病用药史,特别注意：漏尿规律、夜间漏尿及妇科手术后患者的鉴别诊断,下述情况谨慎诊治,伴下腹疼痛的UI血尿复发尿路感染此前有盆底外科或放疗史怀疑瘘形成排尿困难怀疑神经源膀胱,体格检查,腹部检查：尿潴留、腹部包块
3、会阴检查阴道直肠指检女性患者评估雌激素状况评估盆底肌收缩力,需要妇科检查床、掌握POP-Q评分,尿道憩室与SUI鉴别,排尿后尿失禁，失禁尿量相似。腹压增加不见尿失禁。挤压阴道前壁见尿失禁。常有尿路感染。憩室摘除术。,输尿管移位开口与SUI鉴别,自幼出现持续尿失禁。有正常排尿。尿失禁与腹压增加无关。夜晚同样出现尿失禁。检查可见输尿管畸形。,膀胱尿道阴道瘘与SUI鉴别,重视、重视、重视相关手术史与腹压增加无关漏尿时间、多少不定与体位有关,充盈性、急迫性尿失禁,充盈性尿失禁长期排尿困难、膀胱潴留神经源、膀胱出口梗阻因素急迫性尿失禁伴尿频、尿急神经性、特发性因素可与SUI合并出现混合型尿失禁,尿动力检
4、查的必要性,评价尿道功能，对SUI进行分型排除合并低顺应膀胱，降低术后风险评价膀胱功能，分析排尿困难原因,尿动力检查内容-ICS 标准化缩写,逼尿肌顺应性,膀胱压力测定-逼尿肌顺应性,尿失禁的方程式,1、尿道压（固有括约肌压+腹压）膀胱压（逼尿肌压+腹压）.正常控尿2、尿道压（固有括约肌压 +腹压）膀胱压（逼尿肌压+腹压） III型SUI3、尿道压（固有括约肌压+腹压 ）膀胱压（逼尿肌压+腹压 ）.I 、II型SUI4、尿道压 （固有括约肌压+腹压 ）膀胱压（逼尿肌压 +腹压 ）.UUI（神经源膀胱）,尿动力检查-1,一般认识1、确认检查与症状表现一致2、对临床问题给予解释3、用于质控4、存在
5、生理性波动,不能用来诊断SUI，用于排除复杂状况,尿动力检查-2,有助治疗选择，但影响治疗效果有限提供保守治疗时，不常规做此检查改为手术治疗方式时行检查-C伴OAB、既往手术史或排尿困难时没必要常规行尿道压检查,尿动力检查对治疗效果没有影响，典型病例无需此检查,ICS 2013, Barcelona,Urodynamics before stress incontinence surgery-A systematic review and meta-analysisDo we need to perform urodynamics studies before surgery for urin
6、ary incontinence in women? Cochrane systematic review and meta-analysis有创UDS对手术结果没有影响。评论：对单纯、无合并症SUI术前帮助不大，但对术后排尿障碍判断有帮助。,盆腔器官脱垂,I.阴道前壁(前腔室)A.膀胱膨出 : 中央(后部)、侧面(前部)、联合B.尿道膨出罕见 阴道顶壁(中腔室)A.肠疝：前部 、后部B.子宫脱垂C.子宫阴道脱垂，伴膀胱膨出、肠疝和直肠脱垂D.阴道穹窿外翻(子宫切除术后)伴膀胱膨出、肠疝和直肠脱垂III.阴道后壁(后腔室)A.直肠脱垂：低、中阴道、高IV.会阴体缺陷,压力性尿失禁的分类,尿道下
7、移活动过度（解剖型） I 、II型压力性尿失禁 内括约肌功能障碍（功能型） III型压力性尿失禁（ISD）,压力性尿失禁的分类,解剖型尿失禁,功能型尿失禁,解剖型尿失禁,功能型,III型SUI的诊断,病史特点：尿失禁严重，病程长，高龄，有子宫切除病史等。先天性因素。查体发现：腹压增加时尿道下移不明显。尿动力检查： MUCP小于20cmH2O、VLPP小于60cmH2O。影像检查：膀胱造影发现静止状态膀胱颈口呈开放状态。,SUI 的治疗 ：外科治疗,现代手术方式: Sling增加中段尿道支撑,传统手术方式：Suspension 升高膀胱颈及近段尿道,外科治疗选择,尿道周围注射经阴道穿刺悬吊术(早
8、期sling) 耻骨后悬吊术- Marshall-Marchetti-Krantz手术（MMK）- Burch 手术Sling手术-传统手术： Pubovaginal Sling-耻骨后途经：TVT、TVT EXACT、RetroArc-经闭孔途经：TVT-O、 TVT ABBREVO、 TOT -单切口手术：MiniArc Precise、 Adjust、( TVT Secur/MinArc)尿路转流,膀胱颈,中段尿道,尿道口,解剖示意中段尿道的吊带作用,经耻骨后途经-TVT,经耻骨后途经-TVT EXACT,1、阴道分离面减少2、仅需一次膀胱镜检3、无需穿刺推杆4、适于日间、局麻手术,经闭
9、孔途经：TVT-O,经闭孔安放吊带,经闭孔途经：TVT ABBREVO,1、吊带不经过大收肌，术后腹股沟疼痛减少。2、引导翼标记，穿刺准确。3、标记环保证12厘米网带放置准确。4、适于日间、局麻手术。,pubovaginal sling,1910年Goebell用锥状肌置于尿道下方固定尿道，此为第一例sling手术。适用于ISD及解剖型尿失禁的患者。为尿道 提供支撑、压迫作用对不同的患者起到支撑或压迫的作用。,pubovaginal sling,压迫,支撑,适用于ISD及尿道活动过度的患者,III型SUI患者的处理,诊断建议：对高危人群进行全面检查。治疗建议：病情告知（效果差、复发早）、TVT
10、好于TVT-OPV Sling可以达到最佳疗效,手术途径的选择,三种途径都有各自优势耻骨后途经更符合耻骨尿道韧带生理07年TVT代替Burch手术成为金标准非型尿失禁，RP与TO疗效一致失败患者TVT优于TVTO（IUJ 2012， 23:831841）单切口手术有更好的微创优势，SIS近期效果不佳，长期无数据-C（AUA尿失禁指南）TVTS已经退出市场(Single-incisions slings are less effective than other mid-urethral slings at medium-term follow-up*). *=TVTS,混合型SUI的处理,临床
11、表现：病史中有尿频、尿急、急迫性尿失禁症状，膀胱容量偏小。治疗建议：如以SUI为主，术后50-70%的患者所有症状消失；如以急迫性尿失禁为主，应以药物治疗为主；如存在低顺应膀胱，谨慎施行抗尿失禁手术。治疗方法：抗胆碱药物、定时排尿,SUI伴中度以上POP的处理,单独行尿失禁手术有潜在术后排尿困难的危险。单独行盆底修补手术有术后发生尿失禁的危险。治疗建议：病情告知，尽量同期施行修补及抗尿失禁手术。,sling术中常见失误,阴道壁分离、穿刺：出血、尿道损伤TVT术中穿刺进入膀胱-排空膀胱、严格膀胱镜检、正确穿刺技术TVT-O穿刺未经闭孔-正确引导、确认出点靠近闭孔膜管：神经损伤-掌握旋转技术,sling术后常见烦恼,术后无效排尿困难、尿潴留新发OAB尿流曲线异常有阴道壁感染吗？sling手术的长期数据没有关于网片的并发症报道？,术后无效,是否充盈性尿失禁？是否急迫性尿失禁？是否诊断有误？是否吊带过松？吊带缩短是否有效？,术后膀胱出口梗阻（BOO）,抗尿失禁手术所致BOO发生率为5-20%。尿路刺激症状，身体前倾排尿或改变体位才能排空膀胱通常就提示梗阻存在。,尿失禁患者检查重点,见尿液从尿道口流出尿道下移程度盆底膨出程度了解生活习惯、工作状况鉴别诊断,与尿失禁患者的沟通,以后症状肯定会加重手术微创效果明显功能治疗无痊愈标准隐形费用大,
