1、电子胎心监护,新乡市中心医院产一科李国芸lyg,胎 心 监 护 仪 装 置,Electronis Fetal Heart Rate Monitoring,外部间接 超声波传送器 压力传送器内部直接 胎儿心电图、心率描记器 压力传送器 电子线路、计算机处理 显示胎心率、宫缩曲线 打印输出、存储等记录,1,监 测 方 法,信号检测,处理,记录,（Ultrasound Transducer）方法： 透明凝胶（Gel）涂于转送器 增加胎心音传导原理： 胎儿心脏壁or瓣膜的运动超声波 通过胎儿及母体组织 传递到转 送器 Doppler： 传递和接收折射波频率的差异 称为Doppler,超 声 波 传 送
2、 器,2,优点： 获得子宫活动度，证实周期性改变 易使用、无害 任何时候可用缺点： 不如内监护准确：无法评估基准线变异（机器噪 音或错误讯号会被计算进去） 母亲分娩时移动不方便 母亲肥胖时，传递们号较困难 透明凝胶干燥时，信号会丢失,3,外 部 监 护,最可取信的方法、也是最具侵犯性的监测法方法: 胎膜破、宫口开2-3cm以上，无菌技术，螺 旋电极嵌入胎儿头皮内（不要插到缝合线， 囱门或脸部） 电极在导引器内，移去导 引管，电极固定在母亲大腿内倒 监视器 连接 记录胎儿心电图、心率计数及宫缩 周期性变化。宫缩导管 压力传送器 宫腔内压力显示。缺点：胎儿头皮及宫内感染 所以很少使用,4,内 部
3、监 测,胎心监护的生理学基础,足月胎儿平均胎心基线率140bpm健康胎儿在140bpm上下20bpm波动早期妊娠：可能比140bpm高妊娠20W：155bpm妊娠30W：144bpm妊娠中期后，随副交感神经成熟，胎心逐渐下降,胎 心 率,1,起搏点： 右心房 心室控制心率较低 完成或部分传导组滞，心率可在正常以下 （典型完全传导阻滞时，胎心可在50-60bpm） 胎心变异性： 采用多普勒或ECG记录曲线来判别胎心率短期的 改变，称为变异性。临床上判断预后有重要 性。（每搏及较长时间（1分钟内）的改变是由于 大脑皮层和脑干部心血管调节中枢相互影响的结果）,神经系统自动调节作用（最主要） 心脏调节
4、神经： 起源延髓（相当于呼吸中枢） 交感神经兴奋 去甲肾上腺素释放 心率上 升、收缩力增加、输出量增加 副交感神经（主要为迷走）兴奋 乙酰胆碱释放 胎心率下降,2,胎心率的调节,1,直接或间接影响FHR：激素、血容量、脐血流 主要激素：肾上腺素、去甲、前列腺素、促甲状腺 素释放激素、 血管紧张肽原酶、加压素等 No和腺苷能影响胎儿血循环 脐血流： 流速： 360ml/min or 120ml/min/kg（足月、未临产） 影响： 发热、贫血、体位、缠绕,3,胎 心 率 曲 线,Fetal Heart Rate Patterns,（Baseline FHR）1、定义：10分钟内FHR平均值，无周
5、期性变化or两次 宫缩间、两次胎动间，亦称胎心率基线2、分类： 正常（normocardia）：120-160bpm 过速（Tachycardia）：160bpm 过缓（Bradycardia）：120bpm,1,胎 心 基 线 率,心率水平至少保持10min大体不变才能确定基础胎心率，若发生变化，而变化也需持续10min以上才认可为新的基础胎心率。,基础胎心率的确定,正常范围胎心率,典型正常胎心率，基线约140bpm，振幅变异在1214bpm伴胎动有加速现象。,胎心过速,FHR过速的临床意义： (1)孕期FHR过速：大多无重要意义 未成熟儿：迷走N差 腹部触诊：一般持时短 母体发热 母体使用
6、阿托品类药物 母体贫血,（2）分娩期FHR过速：窘迫信号，需重视！ 窘迫 阿托品 感染 贫血（急性、早剥等） 仰卧位低血压,心动过缓,FHR过缓的临床意义（1）孕期FHR过缓：偶见 110-120bpm 一般无不良后果; 100bpm考虑先心病（2）分娩期FHR过缓（尤其在二产程，轻度下降不伴减速、变异，一般无危险） 窘 迫 麻醉及药物 母体低温 先心病 （3）诊断胎儿宫内窘迫： 120bpm，逐渐下降 120bpm，变异减少，晚减，变异减退 25bpm（基线变异性增加）周期分类（Hammacher标准）： 不 活 跃 2cpm 中 等 2-6cpm 正 常 6cpm,平均变异,胎心率变异图像
7、,A，B显示变异低减 （小于5次/分）C，D为正常范围E为变异明显增加,中等变异,明显变异,无变异,微小变异,基线变异性（细变异性）减少或消失临床意义： 主要是缺氧中枢神经损害（也有心肌缺氧致） 其 它：早产（32W) 镇静、麻药、MgSO4、副交感神经阻断剂,细变异性增加的临床意义： 脐带受压： 脐静脉受压 回心血下降 FHR 代偿性上升 脐动脉受压 压力上升 压力感受 器刺激 迷走神经反射 FHR下降 （是胎儿宫内缺氧的早期记录）,怎么通过细变异诊断胎儿宫内窘迫？胎 儿 睡 眠 周 期： 标准1h以上（既无胎动，变异5bpm） 应注意胎 盘 功 能 下 降： 细变异减少，宫缩时FHR减速。
8、 （先胎动及加速下降细变异减少。反之， 认为细变异减少，而胎动可，加速 亦可，则 是错误。）细变异减少到消失时间不一：胎儿条件，缺氧原因不一。普 遍：细变异消失24-48h无治疗死亡 （结合临床、胎监各种曲线综合判断）,亦称FHR一过性变化 判断胎儿安危的重要指标 定义：宫缩、胎动、刺激等出现 FHR加快或减慢的变化。 （相对“细变异”要“粗”）,2,FHR的周期性变化,（粗变异）,加速（Acceleration)： 周期性加速（Periodic acceleration） 非周期性加速（Nor-periodic acceleration)减速（Deceleration）： 早期减速（Earl
9、y deceleration, ED) 晚期减速（Late deceleration,LD) 变异减速（Variable deceleration,VD),粗变异分类,规则,1、加速： FHR基线增加15bpm，持续15秒以上，2分钟 延长加速：加速时间持续 2分钟，50-80bpm或频 发于产程早期考虑窘迫,（2）变异减速：定 义：FHR减速的时间与宫缩无一定关系，减 速曲线呈锯齿状，可减速至50-60bpm特 点：减速程度、时间、幅度不等 减速前后常伴一过性FHR加速 Overshoot波形 FHR曲线常为“U”型，每次图形可不同原 因 主要是脐带受压引起 属三种减速中最危险一种、常见临床
10、意义： 分娩中有50%出现、多为短暂、可矫治，无意义 发生率宫缩频率30%有意义 发生率75%窘迫,变异减速图形,轻型变异减速,产时监护常见图形，一般不能诊断缺氧，应作为注意观察的对象。,重度变异减速,按振幅下降数值尚未达到重度变化减速的指标，但考虑到减速频率和持续时间长，可认为是重度，是胎儿缺氧的表现,特殊类型变异减速-棘波减速图形,伴随胎动发生，呈V字型的瞬时胎心减慢的图形。这是胎动引起脐带受压，出现瞬时迷走神经反射而造成的。,（3）晚期减速： 定 义： FHR减慢发生在宫缩末期（晚），宫缩又要开始时减慢之FHR可能 尚未恢复（晚），延滞时间与恢复时间大多30秒。 原 因： （胎盘功能不正
11、常）宫缩强、低血压、早剥 子宫血流骤减 缺氧 迷走N刺激 FHR下降 （胎盘功能不正常）妊高征、过期、IUGR、 严重心血管病 胎儿慢性缺氧 心肌缺氧 FHR下降,晚期减速图形,临床意义： 原因是缺氧致迷走N亢进和/或对心肌的抑制所致 多出现伴胎盘功能不良 判断：结合宫缩强弱、产程进展 宫缩正常+LD频发+产程早期严重 宫缩正常+LD频发+基线过缓严重 宫缩正常+LD频发+变异消失严重 宫缩正常+LD偶发+宫口开无大害,（4）延长减速：定 义：FHR减慢至少15bpm，持时2分钟，但不超过10钟。 若持续10分钟 心动过缓原 因： 严重变异减速、晚减发展 脐带脱垂 强直性宫缩 仰卧位综合征 药
12、物（麻、MgSO4等） 胎头下降过速、阴道检查等临床意义：严重变异减速、晚减发展 严重 一过性 良好 时间久 脐带因素多见 立即终止,延长减速图形,子宫过度刺激造成的延长减速，在子宫高张缓解后，胎心率恢复。,（5）其它曲线“V”型减速：伴胎动发生、FHR下降，持时 4次，则为NST 反应型。 意义： 胎儿胎盘功能良好 无特殊情况1周后复查 临床： 20min 内无胎动及加速 刺激 继续 20min出现反应型 20min 内先有频频胎动和加速，后有胎 动停止，胎心率平稳反应型 （醒睡周期明显） 20min 内恰在觉醒期（胎动及加速正常） 无需等到熟睡期反应型,反应型NST,无反应型NST 40m
13、in 以上，胎心率基线120-160 bpm， 细变异振幅15bpm而4bpm6bpm；不出现加速或减速,图B：觉醒期，胎心基线145bpm；振幅变异10bpm；胎动及加速明显；不出现减速,镇静药对监护图影响,图A：用药前监护，胎动及加速活跃。图B：注用安定或苯巴比妥后30分钟记录呈明显静止状态，细变异减少。自娩儿评9分，未见产科异常。对于用药后行NST而呈无反应型的孕妇，原则尚不可结论为胎儿低氧。,混合型有反应型特点也有无反应型特点主要依据：随胎动加速的次数不够临床意义：可能有低氧、但不严重 （可能胎儿胎盘功能低下）,正弦型 特征：无胎动反应的基础上，基线率120-160bpm摆动，振幅5-
14、10bpm，周期2-5cpm，细变异消失，基本周期一致 特点：波形连续、反复出现圆滑一致、短变异消失，振幅小者5-15bpm，振幅大者30-50bpm，同期变异比较一致（3-5cpm）持时10分钟以上（中枢N控制紊乱） 临床意义：胎儿严重缺氧,正弦心律,正弦图形,在无胎动反应的基础上，基线率保持在正常范围内规律的摆动，其振幅变化一般在5bpm15bpm，周期25bpm，短变异消失，故基线显得圆滑一致。此图形多发生在产前无宫缩时，持续时间在在10分钟以上，被认为是胎儿缺氧的表现。它在胎儿贫血或RH因子引起胎儿有核红细胞症时可见到，妊高症及过期妊娠等产例也可出现。这是因为重度贫血引起的胎儿低氧，导
15、致控制胎心率的中枢机制功能紊乱，遂发生胎心率正弦波。,不满意型 记录不成功： 孕妇不合作 胎动频繁 胎背向后 羊水过多 仪器不良 外界干扰,不满意型,探头位置不妥，曲线不满意，波动大而乱。,NST时胎心减速 （无胎动及宫缩）临床意义：原因复杂 需结合临床（过期、羊水少） B超、仰卧、低血压等处 理：侧身、延长监护时间 （偶发宫缩出现晚减缺氧比较确定）,仰卧位低血压综合征对监护图型的影响,强调 NST反应型临床意义公认无疑 NST无反应型临床意义部分为假无反应 胎儿睡眠：周期20-60min 个别可长达2h （睡眠时不仅不会出现胎动胎心加速，连细变异变明显减少） 药物：镇静、麻醉、MgSO4 母
16、体仰卧位,刺 激 ！,2、OCT 观察胎儿对宫缩的反应，称收缩刺激 试验（Oxytocin challenge Test, OCT),（1）OCT判断标准阴 性：40min以上，胎心率基线和细变 异正常，无晚减、明显早减及变 异减速阳 性：晚减连续出现（一般为3次以上）或多 发重度变异减速可 疑：散发晚减or散发变异减速，or频 发早减过强刺激：宫缩频发（宫缩间隔90秒，并出现晚减or 变异减速,OCT阴性图型,无晚期减速和明显的变异减速，提示胎盘功能良好，一周内无胎儿死亡威胁。,OCT阳性图型,监护图形综合判断,Pearson 评分法 Fischer 评分法,综合评判胎儿情况 （ Pearson 评分法） （基线率、胎动与加速、宫缩）,判断标准,5分胎儿良好4分胎盘功能不良,综合评判胎儿情况 （Fischer法） （基线率、基线变异、周期性改变）,判断标准,8-10分胎儿良好5-7分 可 4 胎儿缺氧,孕周 母体药物 持时宫缩 脐带产程 羊水伴存（过速+变异减少） （过速+晚减） ,临床综合判断,谢谢！,
