1、微创经皮肾镜碎石术的围手术期护理,临邑县人民医院泌尿外科2012.6.12,查房形式、目的与查房要求,以“问题”为基础，以“护理程序”为框架的护理查房：共设12个问题+随机提问目的：提高临床护士的评判性思维，理论联系实际的能力要求：了解：泌尿系统解剖，结石形成机制，辅助检查项目。 掌握：临床表现，治疗原则，术前术后护理措施，常见护理问题，并发症及并发症的处理 ，引流管的护理及出院指导内容与方法。,病例汇报,患者周海强男29岁，因左肾、左侧输尿管结石碎石术后1年左侧腰腹部疼痛不适1月来院于2012年6.5.9:00以“泌尿系结石”收入院，患者精神好，食欲差左侧腹轻压痛，左肾区叩痛，无肉眼血尿B超
2、示：左肾多发结石，左侧输尿管末段结石。血生化：测T36.4C,P80次/，体重：87kg,BP150/100mmHg.,病例汇报,入院后执行泌尿外科护理常规输液抗炎，口服肾石通，哈乐等药物治疗，积极进行辅助检查及术前准备，于6.7.14:30在腰硬联合麻醉下行经皮肾镜联合气压弹道碎石术，术后16:00返回病房，给与吸氧，心电监护，连接各引流管道，输液抗感染治疗,术中留置f22三腔尿管，f14肾盏造瘘管，f5双J管各一根，右手外周静脉留置针接静脉镇痛泵接液体静滴，术后取平卧位，禁饮食六小时后改为流质，术后尿液及造瘘管引流液均为淡红色，6.7,19:00即给予夹毕肾造瘘管，尿管持续开放，第二天转为
3、深暗红色，6.8.6：00尿管堵塞患者述下腹憋涨不适，给予30ml注射器生理盐水冲洗，冲洗后引流通畅，肾造瘘管开放引流通畅引出暗红色液500ml，戳口处敷料淡红色渗出湿透，给予戳口换药，体温正常，血压120/70mmHg,进流质饮食150ml,改为半卧位，,术后输液抗炎继续口服肾石通冲剂及哈乐治疗，6.8.尿管间断堵塞不畅，戳口敷料渗透，继续给予冲洗，换药。效果欠佳，6.8.18：00遵医嘱拔除尿管，半小时后患者自行排尿一次量约200ml,间断夹闭肾造瘘管，患者未再述下腹憋涨不适，6.9.8:30腹部平片：左肾及左侧输尿管走行区见双J管置入，未见明显阳性结石。6.11、9：00遵医嘱拔出肾造瘘
4、管，凡士林油纱堵塞造瘘口，无液体渗出。6.12.8:00通知出院。,泌尿系统解剖,泌尿系统由肾、输尿管、膀胱及尿道组成。肾脏泌尿后，尿液经输尿管进入膀胱暂时贮存，当达到一定量后经尿道排出体外。肾位于腹膜后方，脊柱两侧左右各一。肾长约11厘米，宽约6厘米，前后径约3厘米。成人男性肾的平均重量为150克，女性为135克。左肾上缘平对第11胸椎下缘，下缘平对第2腰椎下缘右肾上缘平对第12腰椎上缘，下缘平对第3腰椎上缘,肾为实质性器官，形似蚕豆，新鲜的肾为红褐色，上端厚而圆，下端薄而小。肾分前后两面，上下两端，内外两缘。肾外侧缘较凸，内侧缘中部洼陷，称肾门。肾门内诸结构被结缔组织包裹，称肾蒂。自前向后
5、依次为肾静脉，肾动脉，肾盂末端。自上而下为肾动脉，肾静脉和肾盂。肾盂的上端呈分枝状，分支终端为肾小盏。一般每侧肾有78个肾小盏，23个肾小盏形成一个肾大盏。23个肾大盏融合成一个漏斗形的肾盂。肾的微细结构。每侧肾大约由100万个肾单位组成，肾单位又由肾小体和肾小管两部分组成。肾单位又由 肾的浅层为肾皮质，深层为肾髓质，还有内部肾门。肾的表面依次由内向外是纤维囊，脂肪囊和肾筋膜。肾，输尿管为上尿路，以下膀胱和尿道为下尿路。内尿道和外尿道：输尿管三个狭窄，肾盂输尿管连接处，输尿管跨越髂血管处，输尿管近膀胱处。此患者结石的位置在肾盂输尿管连接处。,结石形成的病因和机制,查房目的,掌握PCNL并发症掌
6、握PCNL术后护理熟悉PCNL的适应症熟悉PCNL并发症的原因及护理熟悉DSA介入治疗的术前术后护理,病史介绍,患者,女性,黄洪兰，42岁生，住院号395566因“发现宫腔内赘生物9月”于11月10日收入院。9月前当地体检查B超示“宫内高回声占位”,未予特殊处理,门诊随访.患者无不适。来我院复查B超示“子宫多发肌瘤,内膜息肉可能”,建议手术。遂拟“子宫内膜息肉,子宫肌瘤”收住入院。查尿常规示“尿白细胞3+”，肝胆脾胰B超示“胆囊结石”，查泌尿系B超示“右肾多发结石伴右肾积水”，行泌尿系CT示“右肾结石，右侧肾盂，上中多输尿管扩张，管壁增厚，下段输尿管显示欠清”，行KUB+IVP示“右肾阳性结石
7、”。经本科会诊后今转入我科手术治疗。,病史介绍,既往体健,12年前行绝育术,否认肝炎,结核等传染病史,否认高血压,糖尿病,冠心病病史,否认心,肺,肝,肾,脑,内分泌等重大疾病史,否认食物药物过敏史,否认手术及外伤史,否认输血及输注血制品史,预防接种史不详.,病史介绍,社会心里史患者，广西籍，嫁至温岭13年。小学文化，家务，育有一子，家庭生活和睦。否认疫源，疫水接触史，否认毒物及放射性物质接触史；否认冶游史，无烟酒嗜好。父母健在，否认家族性遗传代谢病史，传染病史。否认家族性肿瘤病史。经济状况一般，能配合治疗。,病史介绍,入院查体：精神可，面色口唇红润，体温37，脉搏92次/分，呼吸18次/分，血
8、压135/83mmHg,心肺听诊无殊，腹软，无压痛，反跳痛。肝脾肋下未及，双肾区无叩击痛，双下肢无水肿。,辅助检查,11月23号尿液细菌培养示：大肠埃希杆菌。11月29号：血常规：白细胞绝对值：16.83 10E9/L 粒细胞群相对值：80.14% 血红蛋白：101g/L 红细胞压积：29.10%12月1号：血常规：白细胞绝对值：13.93 10E9/L 血红蛋白：102.2g/L 红细胞压积：29.01% 血小板绝对值313.00 10E9/L12月3号：血常规：白细胞绝对值：8.38 10E9/L 红细胞绝对值:3.96 10E12/L 血红蛋白：122.50g/L 红细胞压积:34.29
9、% 血小板绝对值:399.00 10E9/L,辅助检查,12月4号：血常规：红细胞绝对值:2.89 10E12/L 血红蛋白：89.2g/L 红细胞压积：25.42% 血小板绝对值：390.00 10E9/L 平均血小板体积：6.40 ft12月5号：肾功能+电介质：钠离子：128.00 mmol/L 血糖：7.6 mmol/L 血肌酐：61.0 umol/L 血常规：白细胞绝对值：11.28 10E9/L 粒细胞群相对值：82.00% 血红蛋白：106.70g/L 红细胞压积：29.96%,实验室检查,12月6号：血常规：白细胞绝对值：11.21 10E9/L 粒细胞群相对值：79.10%
10、红细胞绝对值:3.33 10E12/L 血红蛋白：102.9g/L 红细胞压积：28.62%12月7号：肝功能：白蛋白：31.8g/L 12月8号:肝功能：白蛋白：35.1g/L CRP：c-反应蛋白：20.75mg/L 血常规：白细胞绝对值：7.59 10E9/L 血红蛋白：129.00g/L12月14号：血常规：白细胞绝对值：3.97 10E9/L 血红蛋白：122.30g/L 红细胞压积：36.26% 血小板绝对值:328.00 10E9/L,入院诊断,右肾多发结石伴右肾积水子宫肌瘤宫内膜息肉胆囊结石,住院经过,11月24在全麻下行右PCNL术（双通道）。术后于禁食，抗感染止血治疗，吸氧
11、心电监护，保持右肾中盏造瘘管，下盏造瘘管及导尿管通畅。患者于11月29号凌晨突发出血，于夹闭肾造瘘管及止血等治疗后好转。11月30号晚9时患者再次继发出血，于留置Fr22三腔导尿管，并生理盐水持续膀胱冲洗，夹闭肾造瘘管，于止血，输RBC及血浆补液抗感染等治疗，密切监测生命体征，观察病情变化。,住院经过,12月3号晨第三次继发出血，立即行放射介入右肾血管造影术考虑右输尿管上段动脉出血可能，因超选右输尿上段动脉困难，无法行栓塞治疗。术后右腹股沟造影穿刺口加压包扎24小时，继续于加强抗感染止血，输RBC及血浆补液膀胱持续冲洗，严密监测生命体征及血常规等处理。,住院经过,12月4号中午再次出现明显血尿
12、，于再次联系介入科右肾血管造影术再次考虑右输尿管上段动脉出血可能，因超选右输尿上段动脉困难，无法行栓塞治疗。术后继续于加强抗感染止血，输RBC及血浆补液膀胱持续冲洗，严密监测生命体征及血常规等处理。,住院经过,12月10号因留置右肾造瘘管易引起感染及出血，故于拔除.12月14号患者再发右肾出血，于加强抗感染止血,RBC及血浆补液膀胱持续冲洗等对症处理，考虑右PCNL术后假性动脉瘤或动静脉瘘所致出血，请浙一介入科专家会诊，于当日晚行右侧肾动脉造影+超选择右侧副肾动脉远端假性动脉瘤栓塞术，术后患者尿色转清，继续于抗感染止血膀胱持续冲洗等治疗。,住院经过,12月20号B超示膀胱内无明显血块残留，于拔
13、除尿管。现患者一般情况良好，小便自主，色清，无特殊不适。目前：患者精神可，胃纳可，无发热，无腹痛腹胀，无腰痛，切口愈合无红肿，小便自主，尿色清，大便正常。于12.28日出院。,该患者入院以来的护理诊断/问题,护理诊断,疼痛-与手术有关排尿形态异常-与留置导尿有关潜在并发症-血尿，感染恐惧与焦虑-与反复出血，经济困难有关自我形象絮乱-与长期卧床，生活不能自理有关知识缺乏-缺乏肾结石和PCNL手术的相关知识,疼痛,预期目标：切口愈合良好，无明显疼痛1.多饮开水2.评估病人疼痛状况，包括疼痛的性质、部位、规律及伴随症状。3.疼痛较轻时，指导并帮助病人放松如深呼吸、转移注意力等。4.观察尿管有无堵塞，
14、及时冲洗。5.遵嘱给予止痛药,焦虑,预期目标：患者焦虑减轻1.关心病人，多与病人交谈，根据其心理问题给予帮助，以安慰、镇定患者及家属的情绪。 2. 倾听病人及家属所提出的问题，及时解答病人的疑问。3.介绍同种疾病患者的治愈情况，鼓励患者，增强信心，对抗疾病。4.必要时，适当用镇静剂。,知识缺乏,向病人及家属讲解有关疾病的知识。发放健康教育宣传单，给予正确的、相关的信息。,潜在并发症：感染,预期目标：患者体温正常，无发生感染1.鼓励患者多饮水，使每天尿量保持在2000ml以上，以达到机械性冲洗 。2.保持敷料干洁，及时更换。3.每天予会阴护理2次，每周更换引流袋2次，严格无菌操作。4.保持管道通
15、畅，避免引起逆行感染5.监测体温及白细胞变化6.遵嘱予抗生素治疗,潜在并发症：出血,预期目标：患者未发生出血之并发症1.嘱患者卧床休息，严密观察T.P.R.BP, 引流液的颜色变化,确保引流管通畅，2.多食纤维素较多的蔬菜、水果防止便秘，切忌用力排便造成出血，必要时服用缓泻剂。,排尿型态异常,预期目标：患者排尿自主，通畅1.多饮开水2.注意卧床休息，防止加重出血3.保持引流通畅,自我形象絮乱,关心病人，多与病人交谈，根据其心理问题给予帮助，以安慰、镇定患者及家属的情绪。,PCNL术后护理心理护理掌握患者术后的心理变化，在经历了手术后，患者会因疼痛和不适而产生新的焦虑与不安，应根据需要对患者进行
16、疏导和心理护理，使其积极配合术后治疗及护理。,问题一：PCNL术后护理一般护理,一般护理 术后嘱患者卧床休息2448 h，监测血压、脉搏、呼吸，1次/h，连续6h，平稳后改为1次2h，24h无异常改为 23次d。按医瞩给予补液 ，补液量 25003000 mld以增加尿量，有利于碎石排出。术后禁食24h，待肛门排气，无腹痛、恶心、呕吐等症状后，给予流质并逐步改为普食。,疼痛护理 术后穿刺处疼痛会对患者的心态、饮食、睡眠均产生一些不良的影响。因此首先我们要安慰患者放松，可以遵医嘱应用一些解痉镇痛剂。,留置导尿管护理保持尿液引流通畅,妥善固定尿管,防止管道受压、扭曲、堵塞,引流管和集尿袋的位置不超
17、过耻骨联合,防止逆行感染。持续开放尿管,减轻膀胱内压,减少尿液返流至肾盂的机会。更换引流袋1次/13 d,保持会阴部清洁,用pvp消毒尿道口2次/d。鼓励患者多饮水,以起到生理性膀胱冲洗的作用。术后57 d拔除导尿管,拔管前夹闭尿管12 d,夹管期间定时放尿。,问题二：PCNL术后肾造瘘管护理,（1）严密观察肾造瘘管和导尿管引流液色、质、量的变化，并做好记录。经皮肾镜取石术 ，一般尿液于次日转清，如血尿进行性加重，不能冲洗造瘘管或强求造瘘管通畅，应夹闭肾造瘘管5min10min，利用升高的肾内压止血。同时积极予以止血药物治疗。（2）保持造瘘管的引流通畅，严防堵塞。每12h挤捏1次，发现造瘘管周
18、围漏尿、敷料潮湿，则应考虑是否堵管。用生理盐水缓慢低压冲洗肾造瘘管直至通畅。,肾造瘘管护理,（3）肾造瘘管固定牢靠，避免脱落，通常瘘管要用胶布双固定。固定前先将造瘘管留出一定长度，然后再固定，防止牵拉造瘘管脱落，活动时注意妥善保护。若脱落，必要时需重新置管。一般肾造瘘管留置5-8天后，尿液转清，复查腹部平片，如无明显结石残余则可拔管。拔管后瘘口以凡士林纱布填堵。,问题三：双“J”管的护理,（4）双“J”管的护理 术后常规留置双“J”管46周,目的是起到引流、支撑作用,同时也可防止血块或碎石颗粒造成输尿管阻塞,防止输尿管粘膜损伤、水肿而引起粘连,留置双“J”管常会出现患侧腰部不适及尿路刺激症状等
19、。主要与双“J”管刺激及置入后输尿管开口抗返流机制消失、尿液返流水平增高等因素有关。 避免患者情绪紧张及用力咳嗽。嘱患者多饮水以增加尿量,遵医嘱给予抗炎、止血、解痉治疗,症状多在拔除双“J”管后自行消失。,问题四： PCNL适应症,PCNL适应症各种肾、输尿管上段结石，都是经皮肾镜的适应证。下列几种要首选经皮肾镜: （1）大于2.5cm肾结石，尤其是铸型结石； （2）复杂肾结石、有症状的肾盏憩室结石、肾内型肾盂合并连接部狭窄的结石等; （3）胱氨酸结石、ESWL无效的一种草酸钙结石。 （4）输尿管上段或连接部狭窄。 （5）取肾孟、输尿管上段的异物。,相关知识,微创经皮肾镜碎石取石手术(mini
20、 mally invasive percutane-ous nephrolithotomy,MPCNL)是一种肾脏“微创”手术,具有不开刀、创伤少、痛苦小、恢复快的优点,近年来得到广泛普及目前已经成为治疗肾结石以及输尿管上段结石的主要手术方法,相关知识,PCNL并发症的原因（1） 出血：是经皮肾镜取石术最常见，最严重的并发症，其发生原因为：扩张通道不当造成肾实体撕裂；穿刺部位欠准确，损伤肋间血管；扩张器穿刺太深；结石过大，手术时间过长，可造成严重的出血。术后出血表现为肾造瘘管引出鲜红色血尿，伴面色，口唇苍白，血压下降，收缩压2500ml，定时排尿，以防尿液返流，引起尿路感染。每次入睡前适量饮水，以增加尿量，可降低尿中溶质浓度，减少晶体沉积。,出院指导,（3）避免剧烈运动 重体力劳动及突然下蹲等动作可引起双管脱落、移位，需向患者解释清楚，嘱患者避免剧烈运动。（4）指导患者自我监测尿色、尿量，如有发热、腹痛、严重血尿应及时来院就诊。,谢谢,
