1、疑难病例讨论,病例情况,基本情况：姓名： 21床性别：男年龄：74岁既往有吸烟病史50余年，无家族遗传病史，有脑梗塞病史,主诉：咳嗽、咳痰近2月现病史：2月前患者无明显诱因出现咳嗽、咳痰、伴行走不利，右侧腰部、右下肢根部、阴囊疼痛及腰背部放射痛 2014-12-01于外院行胸部X片示：左肺门下占位；胸部CT示：左肺下叶空洞性病变，左肺门下区饱满，右侧一肋骨欠规则，密度不均匀 入院症见：咳嗽咳痰、发热、右下肢疼痛,辅助检查,胸部增强CT：左肺门团块，考虑肿瘤性病变，伴阻塞性炎症。纵隔内及左肺门肿大淋巴结，考虑转移右侧第7肋骨质破坏，考虑转移。骨扫描：右侧第7后肋、右侧髋臼局部骨代谢增强，考虑骨转
2、移可能。,PET-CT回报：左肺下叶，考虑肿瘤伴中心坏死可能；左肺门及纵膈多发淋巴结转移，左肺内多发微结节转移腹部MRI、头颅MRI未见转移,细胞学：痰找癌细胞病原学：咽拭子：白假丝酵母菌 少量 血培养、痰涂片、痰抗酸染色、T-SPOTTB、呼吸道九联病毒检验、G试验均为阴性,肿瘤标志物： 肿标：CA125：56.32U/ml，CA-153：33.55U/ml 肺癌组合：神经元特异性烯醇化酶24ng/ml，血清骨胶素CYFRA21-1 5.35ng/ml，鳞状细胞癌抗原2.1ug/L,血象,中医诊断： 左肺积 痰热瘀肺证西医诊断： 左肺癌（cT4N3M1 IV期） 左肺门、纵膈淋巴结转移 多发
3、骨转移 肺部感染 口腔真菌感染 脑梗塞,治疗,1.抗肿瘤单药多西他赛化疗、唑来磷酸抑制骨转移2.抗感染左氧氟沙星（2014-12-26至2014-12-31）哌拉西林他唑巴坦（ 2014-12-31 至2015-1-13）泰能（2015-1-16至今）氟康唑（2015-1-20至今）3.中医中药：康莱特、痰热清、喜炎平、复方鲜竹沥液 温胆汤、青蒿鳖甲汤、达原饮、清营汤加减4.调节免疫：胸腺五肽5.萘普生口服退热,目前情况,症状：咳嗽、咳少量白痰、发热，体温最高达38.5，乏 力 查体：ECOG评分：3分，右下肺可闻及少许湿啰音，舌红，苔黄微腻，脉弦滑 化验：（1月27日） 血常规： 白细胞18
4、.43*109/L 中性粒细胞总数16.71*109/L 中性粒细胞百分数90.6% 白蛋白：27g/L 降钙素原：阴性,讨论,1.发热原因2.发热的中医治疗3.下一步治疗 无病理类型，体质较差，无基因检测结果，无EGF结果，能否靶向治疗,讨论,感染性与癌性发热区别,癌性发热：肿瘤细胞坏死释放肿瘤坏死因子 体温37.5-38之间，时轻时重 一般无白细胞和血沉增快 病原学无致病菌 抗生素无效、抗癌后可缓解感染性发热：感染因素作为致热原刺激体温中枢 体温可达39以上，24h内体温波动大，间歇热、弛 张热 伴白细胞和血沉高 病原学有致病菌 抗生素有效,发热的中医治疗,外感发热和内伤发热外感发热：风寒
5、束表证：荆防败毒散风热犯表证：银翘散暑湿袭表证：藿香正气散热毒袭肺证：清营汤,内伤发热：阴虚发热型：青蒿鳖甲汤、沙参麦冬汤、知柏地黄丸气虚血亏型：补中益气汤、八珍汤气滞血瘀型：血府逐瘀汤、膈下逐瘀汤、少腹逐瘀汤湿热瘀毒型：八正散、完带汤肝经郁热型：丹栀逍遥散伏气化热：达原饮、白虎汤或白虎加人参汤,达原饮治疗发热,达原饮 吴又可瘟疫论药物组成：槟榔、厚朴、草果、知母、芍药、黄芩、甘草用于瘟疫或疟疾邪伏膜原，憎寒壮热机理：宣透，通过机体的腠理将热邪透托出体外 清泄，将体内之热清而泄之，通过代谢产物诸如大便或者小便等物泄出体外 侧重“引经”，根据邪传部位再加引经药。如以达原饮为基础加用柴胡、葛根，以解肌退热临床：夏秋季胃肠型感冒、病毒性发热、流感、肥胖症、抑郁症效佳注意：舌无苔者禁用，舌苔出血白燥或黄燥者禁用,
