1、,长沙市第一医院消化内科,上消化道大量出血Upper gastrointestinal hemorrhage,一、概述 二、病因 (Etiology) 三、临床表现(Clinicalpresentation) 四、诊断与鉴别诊断(Diagnosis and differential diagnosis) 五、治疗(Treatment),消化道出血,人体消化系统示意图：,胃解剖图,出血部位：Treitz 韧带以上的消化道： 食管、 胃、十二指肠、胰胆、 胃空肠吻合术后空肠病变 出血量：短期内超过1000ml 或循环血量的20%。 临床表现：呕血、黑便 急性失血性周围循环衰竭。,定义：,病因：,（
2、一）上消化道疾病 1食管疾病 2胃十二指肠疾病 （二）肝硬化门脉高压症 （三）上消化道邻近器官或组织的疾病 （四）全身性疾病,食管黏膜为粉红色，表面光滑，湿润，可见清晰的毛细血管网。食管上段的血管网呈放射状，中断呈树枝状，下段呈栅栏状,正常食管内镜图：,食管炎内镜图：,0级:食管黏膜正常 1级:点状或条状发红,糜烂,无融合现象 2级:条状发红,糜烂,或溃疡糜烂,并有融合现象 3级:病变广泛,食管溃疡内镜图：,多处溃疡,底覆黄白苔,中心有血痂,周边有轻度水肿,可见发红,糜烂多处片状糜烂溃疡，覆污苔，充血水肿，伴有出血。,食管癌内镜图：,隆起型，食管癌向管腔内生长，基底部呈菜花样隆起，底覆黄白污苔
3、，表面凸凹不平，黏膜表面充血，糜烂，肿瘤周边黏膜正常.,胃角溃疡内镜图：,胃角溃疡A期，正中有近似椭圆型溃疡，底覆清洁白苔，边缘部分出现红色再生上皮，开始出现皱襞集中现象。,胃体溃疡射血：,十二指肠溃疡出血内镜图：,十二指肠球部溃疡出血：,十二指肠球部对吻溃疡：,胃癌：,溃疡性胃癌属于恶性溃疡，通常溃疡较大但较浅，边缘不整齐，胃皱襞可见中断，溃疡呈火山口状，底部不平，覆污秽苔。,隆起型胃癌：,中央有结节隆起性肿块，隆起表面覆黄白污秽苔，有散在血凝块，周边有堤样隆起，,胃息肉：,由胃黏膜增生形成的向胃腔内隆起的增生性病变，常用山田分类：山田；广基的隆起 山田：半球型的隆起 山田；隆起根部形成亚蒂
4、 山田：有明显的蒂形成,胃平滑肌瘤：,圆形丘状隆起，表面光滑，中央有两个溃疡,急性胃粘膜病变：,胃毛细血管扩张症：,胃粘膜表面的这些血管呈丝状、星状或蛛网状改变，为鲜红色。,（二）肝门脉高压症,门脉高压： 1.食管胃底静脉曲张破裂 2.门脉高压性胃病,食管静脉曲张,胃底静脉曲张,（三）上胃肠道邻近器官或组织的疾病,1胆道出血 2胰腺疾病 3动脉瘤破入食管、胃或十二指肠 4纵隔肿瘤或脓肿破入食管,全身性疾病,1、血管性疾病：动脉粥样硬化，过敏性紫癜等 2、血液病：白血病、再生障碍性贫血，血小板减少性紫癜，血友病，弥散性血管内凝血及其他凝血机制障碍。 3、急性传染病：流行性出血热、钩体病，暴发性肝
5、炎等 4、尿毒症,全身性疾病,5、应激相关胃粘膜损伤：严重感染，休克，创伤，手术，精神刺激等应急状态下，发生急性糜烂性出血性胃炎以及应激性溃疡等急性胃粘膜损伤，统称应急相关胃粘膜损伤 6、风湿性疾病：结节性动脉炎，系统性红斑狼疮,常见的出血病因：,消化性溃疡 食管胃底静脉曲张破裂 急性胃粘膜损害 胃癌,临床表现：,1呕血与黑粪 一般为：恶心呕血黑粪,食管、胃出血： 多为呕血和黑粪， 但如出血量小，速度慢，亦可无呕血。 十二指肠出血： 多仅有黑粪。但如出血量大，速度快，亦可有呕血。,1.呕血与黑便,呕血多呈咖啡色 （系血红素经胃酸作用形成正铁血红素） 但如出血量大，在胃内停留时间短，亦可呈鲜红色
6、或暗红色 黑粪呈柏油样，粘稠而发亮 （系血红蛋白的铁经肠内硫化物作用形成硫化铁） 但如出血量大，速度快，亦可，呈暗红色或鲜红色血便。,2.失血性周围循环衰竭表现,头晕.乏力.出汗.心悸.口渴.心率增快.血压偏低.晕厥等。 严重时呈休克状态：烦躁不安.神志不清.面色苍白.唇发绀.呼吸急促.血压下降.脉细速.尿少等。,注意：出血后常有便意，上厕 所时常发生晕厥。,（1）Hb、RBC （2）网织红细胞数 （3）WBC数，通常不超过15109/L 血红蛋白测定，红细胞 ，血细胞压积在急性出血的初期，由于血液浓缩及血液重新分布等代偿机制，可暂时无变化。,3血象变化:,4发热：,大量出血后，多数病人在24
7、小时内常出现低热。一般不超过38.5 ，可持续35天。发热的原因可能由于血容量减少、贫血、周围循环衰竭、血分解蛋白的吸收等因素导致体温调节中枢的功能障碍。分析发热原因时要注意寻找其他感染引起发热的因素，例如有无并发肺炎等。,5氮质血症,可分为肠原性、肾性和肾前性氮质血症3种。大量上消化道出血后，血液蛋白的分解产物在肠道被吸收，以致血中氮质升高。称为肠性氮质血症。血尿素氮多在一次出血后数小时上升，约2448小时达高峰，一般不超过14.3mmol/L，34天恢复正常，如病人血尿素氮持续增高超过34天，血容量已基本纠正且出血前肾功能正常，则提示有上消化道继续出血或再次出血。,诊断与鉴别诊断:,（一）
8、上消化道大量出血诊断的确立 （二）出血量的估计 （三）出血是否停止的判断 （四）出血的病因诊断,（一）上消化道大量出血诊断的确立,1诊断根据： （1）呕血、黑粪 （2）失血性周围循环衰竭表现 （3）呕吐物或黑粪隐血试验强阳性 （4）Hb、RBC,2.注意事项：,（1）上消化道大量出血的早期识别少数患者因出血速度快，早期可无呕血及黑粪，仅有周围循环衰竭表现。直肠指检可发现尚未排出的黑粪，有助于早期诊断。,2.注意事项：,（2）排除消化道出血以外的因素 鼻、咽喉、口腔出血 咯血 药物、食物引起的黑粪：如 动物血、炭粉、铁剂、铋剂、 中药等。,（二）出血量的估计,1根据临床表现 粪便隐血（） 出血量
9、 510ml/日 黑粪 出血量 50100ml/日 呕血 胃内积血 250300ml/次 全身症状 出血量 400500ml 周围循环衰竭 出血量 1000ml,出血量的估计,根据Bp、P动态观察根据输血、输液后的患者病情稳定情况体位变化：平卧坐位 1520mmHg、P10 次/分示血容量明显不足，需紧急输血。 120次/分示严重大量出血，需积极抢救。Hb、RBC变化：但不能反应早期急性出血，且受出血前有无贫血的影响。,（三）出血是否停止的判断,继续出血或再出血征象： （1）呕血、黑粪情况：反复呕血， 或黑粪次数增多、粪质稀薄，甚至呕血转为鲜红色，黑粪变成暗红色，伴肠鸣音亢进。 （2）周围循环
10、衰竭表现：经补液输血后， 明显改善，或虽暂时好转又恶化，中 心静脉压仍有波动。 （3）血像变化：Hb、RBC继续下降，网织红细胞持续增高。 （4）BUN：持续或再次升高（在补液和尿 量足够的情况下）。,（四）出血的病因诊断,1病史、体征 2实验室检查 3胃镜检查: 4钡餐检查 5其他检查,1.病史，体征,慢性、周期性、节律性上腹痛，出血前疼痛加剧，出血后减轻或缓解常提示消化性溃疡。 肝病史，有肝病及门脉高压表现 食管胃底静脉曲张破裂血， 消化性溃疡，急性胃粘膜损害、门脉高压性胃病。 药物史、酗酒史、应急状态可导致 急性胃粘膜损害。,2实验室检查:,测定红细胞，白细胞和血小板数,血红蛋白浓度，血
11、细胞比容，肝功能，肾功能，大便隐血等，有助于估计失血量及动态观察有无活动性出血，判断治疗效果及协助病因诊断。,3胃镜检查:,最常用和最可靠首选的方法。 可判断出血的部位、 病因，及内镜下止血治疗。,4钡餐检查,现少用，基本被胃镜检查 所替代。 仅用于胃镜检查有禁忌或不愿胃镜检查者或疑病变在降段以下者。,5其他检查,选择性动脉造影、小肠镜检查、胶囊内镜等，主要用于原因不明的小肠出血。,治疗措施,一般急救措施,补充血容量,止 血,治疗并发症,治疗原发病,（一）一般急救措施,卧床休息 保持呼吸道通畅， 吸氧 活动性出血时暂禁食 严密监测：Bp、P、R、尿量、神志、呕血、黑粪 量、 Hb、RBC、BU
12、N等。,（二）迅速补充血容量，纠正休克，应放在一切治疗措施之首。,立即配血，快速输液，必要时紧急输血。 紧急输血指征： （1）体位改变出现晕厥、 Bp下降、心率增快 （2）SBP90 mmHg（或较基础压下降（25%） （3）Hb70g/L或血细胞比容低于25%。 肝硬化患者宜输新鲜血。,（三）止血,食管胃底静脉曲张破裂出血的止血措施： （1）药物止血 （2）三腔二囊管压迫止血 （3）内镜直视下止血 （4）外科手术,（1）药物止血,血管加压素（vasopressin）： 作用：收缩内脏小动脉，减少血流量，降低门脉压而止血。 用法：先1020U缓慢静注，继以0.2 0.4U/min速度持续静滴，
13、出血停止后减至0.1U/min，维持2472小时。 疗效：近期止血率为40%60%，停药后再发出血率高。,血管加压素,副作用：心血管副作用较大，故主张并用血管扩张药，如硝酸甘油静滴或舌下含服（0.6mg Q1/2h）。冠心病、高血压病患者及孕妇忌用。,生长抑素,A . 8肽生长抑素同类物：奥曲（octreotide） 作用： 收缩内脏血管，减少门脉血流，同时抑制胃酸、促胃液素等物质的分泌，创造有利的止血环境。 用法：首剂100g静注，继以2550g /h速度持续静脉滴注1248小时。 疗效：治疗食管静脉曲张破裂出血的有效率为 45%90%，与血管加压素、三腔二囊管压迫、硬化剂注射治疗相仿。治疗
14、非静脉破裂性出血的止血率为92.5%100%。副作用：较少。,B. 14肽天然生长抑素,用法：先缓慢静注250g，继以250g/h的速度静滴，维持2448小时。其半衰期极短，滴注 过程中不能中断。 疗效：24小时止血率85%88%。,（2）三腔二囊管压迫止血,用于药物治疗无效时的暂时止血，以争取时间行其他有效治疗,（3）内镜直视下止血：,硬化剂注射 食管曲张静脉套扎术(EVL) 组织粘合剂注射法,硬化剂注射,无水乙醇，鱼肝油酸钠，乙氧硬化醇,食管曲张静脉套扎术方法,用电子胃镜，先常规胃镜检查，进镜至贲门，仔细检查食管静脉曲张的范围和程度。退出胃镜，按六连发套扎器再次进镜，先从距离贲门1.75
15、cm处开始，显示需结扎的曲张静脉，启动内镜抽吸装置。持续吸引数秒后，内镜下可见病变组织被吸入内筒时，继而视野呈红色，表明筒内已充满曲张静脉,食管曲张静脉套扎术方法,此时用力拉动牵引线，在内筒的回缩过中，由于外筒下缘阻力，橡胶圈会安全地套在需套扎部位的基底部。停止负压吸引，缓缓注气，可见结扎的曲张静脉基部被橡胶圈抓紧呈息肉状，色泽逐渐变紫。应选准粗大的曲张静脉，沿四周逐一套扎，避免直接吸引表面有溃疡、糜烂及明显红色征象的曲张静脉。一般一次应将曲张静脉全部结扎，防止未结扎的静脉因压力增高而出血.,内镜 直视下曲张静脉套扎术,（4）外科手术,或经颈静脉肝内门-体静脉分流术（TIPS）,（二）非曲张静
16、脉上消化道出血的止血措施,1药物治疗 2内镜治疗 3手术治疗 4介入治疗,药物治疗,抑制胃酸分泌药 ： 胃酸和胃蛋白酶干扰内、外源 凝血系统，抑制血小板因子的活性及血小板聚集，并可破坏血凝块。有效的抑酸治疗使胃内 pH 值达 5 以上，是促进凝血的有力措施。 1.H2受体拮抗剂 2. 质子泵抑制剂,一.H2受体拮抗剂,用法： 西米替丁 200 400mg 静注或静滴Q6h 雷尼替丁 50mg 静注或静滴 Q6h 法莫替丁 20mg 静注或静滴 Q12h疗效： 对急性糜烂性胃炎和消化性溃疡出血可获得良好止血效果。 后者止血的有效率可达95%，但对于存在暴露血管及粘附血 凝块的病人，仍有很高的再出
17、血率。,二.质子泵抑制剂,用法： 静脉滴注,一次40或60毫克,每日一到两次,临用前将10ml 0.9%氯化钠注射液注入冻干粉小瓶内，将溶解后的药液加入0.9%氯化钠注射液100ml中稀释后供静脉滴注。静脉滴注 ，要求1560分钟内滴完.本品溶解和稀释后必须在4小时内用完,禁止用其它溶剂或其它药物溶解和稀释。,二.质子泵抑制剂,作用: 适用于十二指肠溃疡、胃溃疡、急性胃粘膜病变，复合性胃溃疡等急性上消化道出血。,（2）局部止血药,口服或胃内灌注止血药，可直接作用于出血部位而止血。 用法：去甲肾上腺素8mg +冰生理盐水100ml。30 50ml Q12h， 出血控制后改Q46h，出血停止12小
18、时后停药。 氢氧化铝凝胶 20ml，tidqid。 注意：用药后变换体位，使药物在胃肠腔内均匀分布，提高止血效果,（3）其他止血药：,巴曲酶（ batroxobin ）：高效止血剂，含有类凝血酶和类凝血激酶活性成分，只促进出血部位血小板聚集。 用法：静脉和肌肉各注射 1 克氏单位，以后每日静脉或肌肉注射 1 克氏单位。对肝功能不全，凝血酶原时间延长 ，血小板少或功能障碍者，可酌情使用 维生素K1、止血敏、凝血酶原复合物等。,护理：,急救、常规护理：患者应绝对卧床休息，头偏向一侧，下肢抬高20-30度，保持呼吸道通畅，予以吸氧。注意保暖。密切观察生命体征的变化，予以心电监护，准确记录24小时出入
19、水量，准确记录呕吐物及大便的性状、量和颜色，注意肠鸣音是否活跃，及早发现再次出血，为临床治疗提供可靠依据。抽取血标本急查血常规、肝肾功能、定血型及配血。,急救常规护理：,迅速建立两个及以上的静脉通道，一般使用静脉留置针，选用粗直的血管。对于严格控制速度的药物应该使用微量输液泵。及时巡视病房，及时发现输液部位的肿胀及输液管的脱落，以免影响疗效。遵医嘱使用止血药，笔者所在的科室一般使用立止血、止血敏、生长抑素等止血药，必要时输全血。,急救常规护理：,估计出血量：出血量5-10ML大便隐血实验阳性，50-70ML出现黑便，250-300ML出现呕血，1000ML以上会伴有急性周围循环衰竭。做好各种抢
20、救准备，备好抢救仪器。对于需要在内镜下止血的患者应做好相应的准备。,饮食护理,急性大量出血期患者禁食1-2天，出血停止后2-3天先进温凉的流质，待病情稳定后在逐渐过渡到半流、软食，患者应少食多餐，避免进食生、冷、硬、粗糙、辛辣刺激的食物，忌烟酒、浓茶、咖啡、碳酸饮料，鼓励患者多饮水，温度勿过热；对食管静脉曲张破裂出血患者，应限制钠和蛋白质的摄入。,心理护理,当患者在病情发作时，看到自己大量呕血、便血时，常表现出恐惧和紧张，甚至对治疗丧失信心。此时护理人员一定要及时清除呕吐物，以免刺激患者。应多巡视患者，及时观察其病情变化，及时与患者沟通，从而减少患者和家属对医务人员的陌生感。,尽量关心、体贴、安慰患者，及时向患者或家属解释出血是暂时的，经过治疗是可以纠正的，使其消除紧张与恐惧心理。当患者出现大呕血时，护士一定要沉着冷静，积极配合医生给予相应抢救，以精湛的护理技术让患者树立起战胜疾病的信心，同时还要经常耐心向患者解释病情。,健康教育护理,医务人员应及时向患者讲解治疗的进展及药物使用的注意事项，告诉患者可引起上消化道出血常见的诱因，尤其吸烟过量、饮酒过度可加重溃疡出血，叮嘱、督促患者注意保持生活规律，观察大便的颜色，戒烟、戒酒，禁用可致胃黏膜损伤的药物，如阿司匹林等。如果患者病情复发需要住院，在转送患者的过程中应让患者平卧，以免诱发或加重休克。,谢谢,
