1、第二十四章抗高血压药,2018/8/2,1,高血压定义 在安静情况下，未应用降压药，血压持续140/90mmHg者高血压分级,2018/8/2,2,注：若患者的收缩压与舒张压分属不同等级时，则以较高的分级为准；单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为1、2、3级,血压的测量及正常值,2018/8/2,3,安静姿势袖带测量均值,中国人平均正常血压参考值(mmHg),高血压病因及分类,2018/8/2,4,高血压危害及症状,2018/8/2,5,高血压治疗饮食,2018/8/2,6,高血压治疗运动和生活习惯,2018/8/2,7,高血压治疗药物,2018/8/2,8,目的：1. 降低血压；2. 防止
2、、降低高血压并发症导致的致残致死率。,第一节 抗高血压药的分类,血压的形成 动力 阻力 液体量,2018/8/2,9,血压的调节 神经调节 体液调节,2018/8/2,10,2018/8/2,11,2018/8/2,12,第二节 常用抗高血压药,一、利尿药氢氯噻嗪 Hydrochlorothiazide， 是应用最广泛的降压药，具有价廉、作用温和、持久、安全、长期用药无明显耐受性等特点。,2018/8/2,13,作用机制,2018/8/2,14,初期：排钠利尿长期：舒张血管平滑肌,临床应用 可单独应用治疗轻度高血压或与其他药物联合应用于治疗中、重度高血压，尤其是老年人或合并有心功能不全的高血压
3、病人 与受体阻断药合用降低利尿引起的血浆肾素-血管紧张素-醛固酮系统活性增高不良反应 长期大剂量用，低血钾、高血糖、高血脂、 高尿酸,2018/8/2,15,二、 RAAS抑制药(一) 血管紧张素转化酶抑制药(ACEI)(二) 血管紧张素受体阻断药(ARB),2018/8/2,16,作用机制,2018/8/2,17,缓激肽,失活肽,前列腺素,血管扩张,血压下降,(一) 血管紧张素转化酶抑制药(ACEI)卡托普利 Captopril、 依那普利等ACEI作用特点：降压时不伴有反射性心率加快，对心排血量无明显影响；可防止或逆转高血压患者的血管壁增厚、心肌肥大和心肌重构；能增加肾血流量，保护肾脏；能
4、改善胰岛素抵抗，不引起电解质紊乱和脂质代谢改变；久用不易产生耐受性。,2018/8/2,18,临床应用 1、降压作用确切，对绝大多数高血压均有效，适用于各型高血压，降压时不伴有心率加快和体位性低血压。 2、增加肾血流量，长期应用，不易引起电解质紊乱和脂质代谢障碍，无耐受性和停药反跳。 3、可预防和逆转高血压患者的心肌和血管壁重构增厚，改善心肌和动脉的顺应性，保护心脏，改善高血压患者的生活质量和降低死亡率。,2018/8/2,19,不良反应1、皮疹、药热、顽固性干咳、味觉异常、粒细胞减少等。2、低血压：见于开始剂量过大时。3、高血钾、血管神经性水肿：可见于伴有肾功能不全或服用保钾利尿药者。4、对
5、胎儿颅盖发育有影响，妊娠禁忌用药。5、久用可致低血锌，引起味觉及嗅觉缺损，脱发等，补充锌可望克服。,2018/8/2,20,(二) 血管紧张素受体阻断药(ARB) 血管紧张素受体（AT1）有四种亚型即AT1、AT2 、AT3和AT4 。AT1受体主要分布于血管平滑肌、心肌组织，也存在于脑、肾及肾上腺皮质球状带细胞，其对心血管功能的稳定有调节作用。AT2受体位于肾上腺髓质，与心血管稳定性的调节无关。 代表药：氯沙坦（losartan）、缬沙坦等。,2018/8/2,21,AT1阻断药的特点：1、选择性阻断AT1受体，作用强久，其代谢产物亦有较强的阻断作用，抑制血管收缩，降低外周阻力，使血压下降，
6、并能逆转肥大的心肌细胞。 2、口服易吸收，其体内代谢产物亦有效，作用维持时间长。 3、不引起咳嗽及血管神经性水肿，其他不良反应与ACEI相似。,2018/8/2,22,三、钙拮抗剂作用机制抑制胞外Ca2的内流 对心脏的负性作用(会反射性兴奋交感神经，可与受体阻滞药合用) 血管平滑肌细胞内处于适当缺Ca2状态，导致血管平滑肌松弛、血管扩张、血压下降。 硝苯地平(短效，轻、中、重度高血压) 尼群地平(中效，轻、中、重度高血压) 氨氯地平(长效，轻、中度高血压),2018/8/2,23,硝苯地平(Nifedipine) 1、对正常血压无降压作用，对高血压患者降压较强、快、短，伴有心率加快。现临床常用
7、其缓释剂（长效）或与其他药物合用。 2、可引起交感神经反射性兴奋，缺血性心脏病患者慎用。 用于各型高血压，可单用或与利尿药、受体阻滞药、ACEI合用，以增强疗效，减少不良反应。,2018/8/2,24,四、肾上腺素受体阻断药作用机制,2018/8/2,25,(一) -受体阻断药作用机制阻断心脏1受体：抑制心肌收缩力并减慢心率，心排出量减少而降压。 阻断肾脏肾小球旁细胞的1受体：抑制肾素分泌，肾素释放减少，导致血管阻力降低，血容量减少。阻断外周交感神经末梢突触前膜的2受体：抑制正反馈而减少去甲肾上腺素的释放，降低外周交感神经活性。抑制中枢受体及其他作用：抑制中枢兴奋性神经元，减弱外周交感神经功能
8、。降低血管壁上压力感受器的敏感性。增加PGI2的合成，扩张血管。,2018/8/2,26,临床应用 广泛用于高血压的治疗，心排出量及肾素活性偏高者及伴有脑血管病变者疗效也较好。 与同类其他药物比较，选择性受体阻断药美托洛尔、阿替洛尔的作用优于普萘洛尔，它们在低剂量时主要作用于心脏，而对支气管的影响小，对伴有阻塞性肺疾病的高血压患者相对安全些。不良反应 高血压合并糖尿病患者不宜 停药反应,2018/8/2,27,(二) 1受体阻断药：哌唑嗪 prazosin特点： 降压作用较强、快，维持时间可达10小时。选择性阻断1受体，扩张动、静脉，降低外周阻力而降压，降压时不伴有心率加快。对肾血流量和肾小球
9、滤过率物明显影响；(4)对糖耐量无影响，长期降脂。 不良反应：首次用药时可出现“首剂现象”，表现体位性低血压、晕厥、心悸、意识消失等。临睡时服用或首剂小剂量（0.5mg)可避免；长期用药可致水钠潴留。,2018/8/2,28,问题： 为什么哌唑嗪用于治疗高血压而酚妥拉明不可？,2018/8/2,29,(三) 、受体阻断药 拉贝洛尔 Labetalol 通过对1和受体阻断而发挥作用，其中受体阻断作用较强。可减慢心率，减少心排出量，降压作用温和。适用于各型高血压的治疗，静脉注射可治疗高血压危象。,2018/8/2,30,第三节 其他抗高血压药,一、交感神经抑制药（一）中枢性抗高血压药可乐定 Clo
10、nidine 又称可乐宁、氯压定。 药理作用 1. 口服给药可见明显的降压作用，作用中等偏强；对胃肠道的分泌和运动有抑制作用，适用于患胃肠道溃疡病的高血压患者；对中枢神经系统有镇静作用。,2018/8/2,31,2. 降压机制 除激动中枢2受体外，还可激动延脑腹外侧吻部端的1咪唑啉受体，降低外周交感神经张力而致血压下降。 能促进内源性阿片肽的释放，扩张血管而降压；且具有镇痛作用。 还能激动外周交感神经突触前膜的2受体及其相邻的咪唑啉受体，引起负反馈而减少神经末梢对去甲肾上腺素的释放。,2018/8/2,32,临床应用 治疗中度高血压，常用于其他降压药无效时。 对高血压危象应静脉滴注给药。 还可
11、用于吗啡类药物成瘾者的戒毒治疗。 能抑制胃酸分泌。 不良反应 可见口干、嗜睡、头痛、便秘等，可引起水钠潴留，与利尿药合用可减轻。长期应用不宜突然停药，可引起交感神经功能亢进现象，如心悸、出汗、血压升高等。,2018/8/2,33,（二）神经节阻断药 阻断交感神经节而发挥强而快的降压作用。副作用多，现已少用。主要作用麻醉辅助药控制性降压。 代表药：美加明 Mecamylamine。,2018/8/2,34,（三）抗去甲肾上腺素能神经末梢药代表药：利血平 利舍平 Reserpine1、作用温和、缓慢而持久（1、2、3、4、5-周），会造成胃酸分泌过多，长期大剂量使用可引起抑郁症。2、降压机制是选择
12、性对交感神经末梢中的囊泡膜上的胺泵结合，抑制交感递质的再摄取，逐渐耗竭囊泡中的递质含量而发挥作用。,2018/8/2,35,二、血管扩张药（一）直接舒张血管药 能直接松弛血管平滑肌，降低外周阻力，纠正血压上升所致的血流动力学异常。但不抑制交感神经活性，不引起直立性低血压。 常用药物有肼屈嗪、硝普钠等。,2018/8/2,36,肼屈嗪 Hydralazine 选择性扩张小动脉的口服降压药，作用较快、较强、较短。适用于中度高血压的联合用药治疗。长期使用可引起全身性红斑狼疮综合征。硝普钠 Sodium nitroprusside 为强、快、短（1、2、3、4、5min）效的动静脉扩血管药。临床上主要
13、用于静脉点滴抢救高血压危象及难治性心衰。使用时注意新鲜配制，避光使用。,2018/8/2,37,（二）钾通道开放药 是一类新型的血管扩张药，其选择性作用于血管平滑肌细胞膜上的ATP敏感性K+通道，促进K+通道的开放，K+外流增加，导致细胞膜超极化；使细胞膜上电压依赖性钙通道难以激活，因而阻止了细胞外钙内流；并促进内钙外流，使细胞内钙量降低，致使血管平滑肌松弛，外周阻力下降，血压降低。 代表药有吡那地尔、米诺地尔、二氮嗪等。,2018/8/2,38,吡那地尔 Pinacidil 为强效血管扩张药，临床口服用于治疗轻、中度高血压，常与利尿药、受体阻断药合用，可减轻水肿和心率加快等副作用，并提高抗高
14、血压的疗效。米诺地尔 Minoxidil 为较强的小动脉扩管药，口服吸收后在肝脏代谢活化后才能发挥作用。其不良反应有水钠潴留、心悸及多毛症。,2018/8/2,39,（三）其他扩张血管药代表药 吲哒帕胺 Indapamide 为非噻嗪类吲哚啉衍生物，有轻度利尿作用。1、降压机制 钙拮抗作用，能阻滞外钙内流，松弛小动脉平滑肌而产生降压作用；有促进血管内皮产生EDRF，抗心肌肥厚作用。2、临床可用于轻、中度高血压治疗，对伴有浮肿者更适宜。3、不良反应轻，可见胃肠道反应，可致血糖升高、低血钾。,2018/8/2,40,第四节抗高血压药的应用原则,一、避免降压过快，坚持长期用药二、根据患者的高血压程度
15、选用药物三、根据患者的并发症选用药物四、联合用药五、药物剂量个体化,2018/8/2,41,病例1：女性患者，因双膝关节疼痛1周入院。既往有高血压病史，目前血压160/100毫米汞柱。诊断为风湿性关节炎，高血压。,2018/8/2,42,医嘱：卡托普利25毫克，口服，每天3次，用以降压；布洛芬缓释胶囊300毫克，口服，每日两次，用以抗风湿。治疗1天后，患者刚有所缓解的血压出现反弹，控制不好。,用药分析：布洛芬为非甾体解热镇痛药，通过抑制前列腺素的合成，达到镇痛作用，但它同时也会影响血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）类药物扩血管活性物质前列腺素的合成与释放，从而削弱或完全消除此类药物如卡托普利的
16、降压作用。其他降压药，受体阻滞剂、利尿药与非甾体解热镇痛药联用也会受到类似影响，而钙拮抗剂则不会。,此时宜停用卡托普利，改用硝苯地平缓释片20毫克，口服，每日两次；或用风湿骨痛胶囊代替布洛芬，仍用以前的降压药。,病例2：男性患者，49岁，高血压。,2018/8/2,43,医嘱：将20毫克硝苯地平缓释片掰开，分成10毫克，口服，3次/日。,用药分析：硝苯地平缓释制剂掰开给药，会破坏药物的缓释结构，使药物失去缓释作用，造成瞬间药物浓度增高，作用时间缩短，从而导致血压波动，对治疗不利。,缓释制剂为长效制剂，作用维持有效血药浓度可达12小时，每天两次给药即可；同时应告知患者可以选用10毫克的缓释片。,本章节重点内容,1、临床上抗高血压的药物分为几类，各有哪些代表药物？2、分别列出下列药物的降压机制？ 氢氯噻嗪、卡托普利、普萘洛尔、可乐定、哌唑嗪等。3、ACEI的降压特点及不良反应？,2018/8/2,44,
