1、急危重症患者系统功能监测及护理,首都医科大学附属北京潞河医院 重症医学科 曹丽丽,危重症患者系统功能监测,心血管系统功能监测呼吸系统功能监测神经系统功能监测肾功能监测消化系统功能监测水电解质和酸碱平衡监测,第四节 肾功能监测,尿液检测血生化检测,肾脏的解剖结构,肾脏的生理功能,尿液的形成过程,尿液是血液经肾小球过滤、肾小管和集合管的重吸收及排泄的终末代谢物，尿液的成分和性状反映了机体的代谢状况，也受机体各系统功能状态的影响。,一、尿液监测,尿液监测-颜色,正常：淡黄色,正常尿液,水,血尿,血红蛋白尿,胆红素尿,乳糜尿,尿液监测-尿量,正常 1000ml-2000ml/24小时 每小时尿量大于0
2、.51ml/Kg 少尿 400ml/24小时 无尿 100ml/24小时 多尿 2500ml/24小时,2500ml, 400ml,150mg/24h,蛋白尿的分类-根据尿蛋白的量,轻度蛋白尿：尿蛋白含量0.5g/24h,中度蛋白尿：尿蛋白含量0.5-3.5g/24h,重度蛋白尿 ：尿蛋白含量3.5g/24h,尿液监测-尿糖,尿糖,尿液中葡萄糖的含量取决于：,血糖浓度,肾糖阈,正常： 定性（）,尿液监测-尿糖,尿糖（）血糖升高：摄入大量糖、内分泌疾病、 应激状态肾糖阈降低：肾小管疾病假性糖尿：还原物质 （阿司匹林 VitC）,尿液标本的采集,危重症患者尿液标本的采集细菌培养 导尿检测蛋白或肌酐
3、 24小时尿,尿液标本的保存,尿液标本应及时送检，应在2小时内检测，时间太长会影响结果，留取12、24小时尿应加入适量的防腐剂或进行冷藏。 24hr尿蛋白：开始留取时记时，以后尿液全部留下至次日同一时间，留尿后适当加入防腐剂。准确收集所有尿液并记录尿量，混匀后取2ml送检，,正确留取尿标本，及时进行检测是保证尿分析质量的先决条件,第四节 肾功能监测,尿液检测血生化检测,血生化监测-血尿素氮,血尿素氮（BUN）：反映肾小球滤过功能；体内蛋白质代谢产物，正常情况下经肾小球滤过，随尿排出。正常值：2.96.4mmol/L,血生化监测-血肌酐,肌肉代谢产物，经肾小球滤过，随尿排出正常值：83177mo
4、l/L(12mg/d)意义：各种类型肾功能不全，均会升高 升高反映肾小球滤过功能减退,血生化监测-血肌酐清除率,血肌酐清除率（Ccr）正常值为80100ml/min反应肾小球滤过功能减退，分轻、中、重度,血生化监测-尿/血渗透压比值,反映肾小管浓缩功能,尿渗透压正常值为6001 000mOsm/L血渗透压的正常值为280310mOsm/L尿/血渗透压的比值为2.50.8,小结,肾功能监测：色、量、性血生化监测：血尿素氮、肌酐、清除率,病例,张女士，38岁，胆囊手术后上腹部间歇性疼痛3年，加重一个月入院。实验室检查ALT40IU/L，白蛋白46.2g/L,A/G为1.3，血清总胆红素23.7mm
5、ol/L,结合胆红素10.6mmol/L. 思考：试分析患者肝功能情况、患者血中结合胆红素含量是否正常？,第五节 消化系统功能监测,消化系统功能监测,肝功能监测胃肠功能监测腹内压监测,肝脏的基本功能,肝脏是人体内的最大腺体，基本功能有物质代谢功能，分泌、排泄、生物转化及胆红素代谢等。 肝脏通过氧化、还原、水解、结合等过程对体内代谢产物及有毒物质进行生物转化，增加其水溶性以利排出体外。,肝功能监测病原学,甲、乙、丙、丁、戊型肝炎病毒,肝功能监测血清酶学,用于肝功能检查主要有2种 丙氨酸氨基转移酶(ALT) 40U/L 天门冬氨酸氨基转移酶(AST) 40U/L,肝功能监测三大营养物质代谢,蛋白代
6、谢,正常成人血清 总蛋白60-80gL 白蛋白40-55gL 球蛋白20-30gL AG为1.5-2.5 : 1,黄疸监测,胆红素是血液循环中衰老红细胞在肝、脾及骨髓中分解破坏的产物。红细胞破坏释放出血红蛋白，代谢生成珠蛋白和血红素，血红素经氧化作用，生成胆绿素，进一步被催化而还原为胆红素。,血清总胆红素测定,参考值范围 新生儿 0 1天 34 103 molL 1 2天 103 171 molL 3 5天 68 137 molL 成人 3.417.1 molL,临床意义,判断有无黄疸、黄疸程度及演变过程 STB17. 1但 342 molL 为高度黄疸。,溶血性黄疸通常 85 mol L，
7、肝细胞黄疸为17.1170 mol L 。 胆汁淤积性黄疸可达510mol L以上。,总胆红素，结合及非结合胆红素升高程度判断黄疸类型 总胆伴非胆明显增高提示为溶血性黄疸， 总胆伴结胆升高为胆汁淤积性黄疸， 三者均增高为肝细胞性黄疸。,凝血功能监测,凝血因子几乎都在肝脏中合成，凝血因子半衰期比清蛋白短得多，尤其是维生素K依赖因子(、X)，如因子的半衰期只有1.5 - 6小时，因此在肝功能受损的早期，清蛋白检测完全正常，而维生素K依赖的凝血因子却有显著降低，故在肝脏疾病早期可用凝血因子检测作为过筛试验。,血氨监测,来源：1、肠道中未被吸收的氨基酸及未消化的蛋白质在大肠杆菌作用下脱去氨基生成氨。2
8、、血液中的尿素渗入肠道，经大肠杆菌分解作用生成氨。 氨对中枢神经系统有高度毒性。肝脏是唯一能解除氨毒性的器官，肝脏将氨合成尿素，是保证血氨正常的关键，严重肝损害时，如果80以上肝组织破坏，氨就不能被解毒，在中枢神经系统积聚，引起肝性脑病。,消化系统功能监测,肝功能监测胃肠功能监测腹内压监测,胃液监测,颜色 正常：无色透明 病理：灰白色混浊，黄色或黄绿色混浊，咖啡残渣样，少量鲜红血丝等。,胃液监测,气味 正常：略带酸味 异常：发酵味，恶臭味，粪臭味,胃液监测,胃液pH 正常值：0.91.8正常空腹胃液量约30-50ml,胃潴留监测,胃潴留的判断胃潴留，或称为胃排空延迟，是指胃内容物积贮而未及时排
9、空，潴留在胃内的一种表现。凡呕吐出46小时以前摄入的食物或空腹8小时以上，胃内残留量大于200ml者，表示有胃潴留存在。可分为器质性与功能性两种。,常见原因：消化不良、急性胃扩张胃动力减弱、幽门或十二指肠梗阻主要症状：腹胀、腹痛、恶心呕吐。,护理应对措施,胃潴留一经发现，应立即禁食，通知医生， 必要时胃肠减压；有呕吐或反流者，如是清醒患者，应鼓励其取半卧位呕吐出宿舍；昏迷者取去深枕平卧头偏向一侧卧位；同时立即清除呕吐物，防止误吸；确定胃潴留性质，遵医嘱合理、准确用药，并及时评估患者服药效果及胃潴留情况；纠正水、电解质及酸碱失衡，并准确记录24小时出入量；,消化系统功能监测,肝功能监测胃肠功能监
10、测腹内压监测,为什么要监测腹内压？,死亡率,腹腔间隔室综合征,腹内压,膀胱压与腹内压存在良好的直线相关性, 能准确估计腹内压.,腹腔间隔室综合征会引发一系列症状，从而导致多器官功能障碍综合征.,腹腔间隔室综合征（ACS）,升高,预防ACS ,使死 亡 率 降 低,膀胱压监测,膀胱压,腹内压,腹内压,测压方法,直接测量法间接测量法： 膀胱测量方法 经股静脉置管测量, 主要内容 :,膀胱压监测“新”方法,卧位,液体注入量,零点平面,压力单位,患者应取仰卧位且腹肌松弛,排空膀胱内尿液后 ，注入25 mL NS,以腋中线为“0”点，在呼气末测定,以mmHg单位,膀胱压监测“新”方法,新方法,老方法,仰
11、卧位且腹肌松弛,最多25ML NS,腋中线水平,mmHg,仰卧位,50-100ML NS,耻骨联合水平,cmH2O,卧位,液体注入量,零点位置,压力单位,膀胱压监测“新”方法,1 mmHg,=,cmH20,1.36,事例操作,举例： 对一位腹膜炎 病人测膀胱压,事例操作,仰卧位,卧位,事例操作,液体量,25 mL NS,事例操作,“0”点平面,腋中线,事例操作,单位,压力数值15（cmH2O）,换算,11 mmHg,1mmHg=1.36cmH20,患者取应仰卧位且腹肌松弛,排空膀胱内尿液后注入25mL盐水,以腋中线为“0”点,在呼气末测定,记录数据，以mmHg为单位,事例操作,腹膜炎病人膀胱压
12、,11 mmHg,液体注入速度,注入液体温度,注意事项,？,100ml/min？,50ml/min？,液体注入速度,注入液体温度,必须3740？,2024室温？,过热和快速会引起膀胱肌肉收缩导致膀胱压力升高,最佳温度为2024 ？,最佳温度为3740 ？,液体最佳温度暂定3740,访谈结果与析,1.取仰卧位其腹肌松弛2.注入25 ml NS,1.以腋中线为“0”点,2.在呼气末测定3.以mmHg为单位,1.液体注入速度应50ml/min,1.液体最佳 温度暂时定3740,仰腹松25,腋呼末Hg,注速小50,温度暂“7”“4”,要点总结（速记口诀）,第六节 水电解质和酸碱平衡监测,水电解质平衡监
13、测酸碱平衡监测,69,体液容量及分布,体 液水+溶质约占体重60% 分 为：细胞内液（ICF）细胞外液（ECF）,体液的电解质成分,电解质在细胞内外分布和含量有明显差别细胞外液中阳离子以Na+为主，其次为Ca2+ 阴离子以Cl-最多，HCO3-次之细胞内液阳离子主要是K+，阴离子主要是HPO42-和蛋白质离子,水平衡调节方式,下丘脑-垂体后叶 抗利尿激素：渗透压肾脏血管紧张素醛固酮： 血容量,水电解质平衡监测,常用监测指标正常值1. 血清钠:135145mmol/L2. 血清钾：3.55.5mmol/L3. 血清镁：0.81.2mmol/L4. 血清钙：2.12.55mmol/L,水电解质平衡
14、监测,常见的水电解质紊乱1.水和钠的代谢紊乱2.钾代谢异常3.钙代谢异常4.镁代谢异常,等渗性缺水：水和钠等比例丢失，细胞外液量减少低渗性缺水：水和钠虽然同时丢失，失钠多于失水，细胞外液的渗透压降低高渗性缺水：水和钠也同时丢失，但失水更多，血清钠增高，细胞外液渗透压升高水中毒：机体摄入水的总量超过了排水量，水分在体内潴留，血浆渗透压下降，循环血容量增加,高钾血症：常无特异性表现，严重人可有微循环障碍表现，最严重时可致心搏骤停；血钾超过7mmol/L时心电图早期T波高尖，P波波幅下降，既而出现QRS波增宽低钾血症：早期表现为四肢肌无力，严重时累及躯干和呼吸肌，出现呼吸困难或窒息，并可出现肠麻痹症
15、状；典型的心电图改变为早期T波低平或倒置，随后出现ST段降低、QT间期延长和U波,常见的钙代谢异常是低钙血症，血清钙浓度降低时神经肌肉兴奋性增强，可表现为口周和指（趾）尖麻木与针刺感、手足抽搐、腱反射亢进及Chvostek征阳性,体内镁缺乏时临床表现与钙缺乏相似；血清镁浓度增高时有乏力、腱反射消失和血压下降，严重时心传导障碍，心电图与高血钾症相似,脱 水,不同类型脱水的比较,钾代谢肾脏调节,肾小球：滤过钾近曲小管和髓袢：几乎全部吸收（90%95%）,分泌钾,主细胞,血K+,血Na+,Na+,K+,K+,Na+,Na-K 泵活性,膜对钾的通透性,钾的电化学梯度,闰细胞,K+,H+,H+,K+,重
16、 吸 收,H+,K+,Na+,K+,H+（）,醛固酮 排钾 K+增加 排钾 远曲小管尿流速 酸碱平衡 碱 排钾,远曲小管和集合管：,低钾与高钾血症对心肌动作电位影响及心电图对应关系,钙代谢异常,低钙：2.25mmol/L表现为神经、肌肉兴奋性增高，易激动，口周和指尖麻木，手足抽搐，腱反射亢进治疗原则：处理原发病，补钙钙制剂禁忌肌肉注射,镁代谢异常,低Mg2+1.25mmol/L 中枢和周围神经传导障碍，肌肉软弱无力，应用Ca2+剂对抗,第六节 水电解质和酸碱平衡监测,水电解质平衡监测酸碱平衡监测,酸碱平衡监测,常用监测指标正常值1.pH值：7.357.452.PaCO2 ：3545mmHg3.
17、 PaO2 ：80100mmHg4.HCO3浓度：SB和AB均为253mmol/L5.缓冲碱（BB）：41mmol/L6.剩余碱（BE）：3mmol/L7.血浆阴离子间隙（AGp）：122mmol/L,PH是反映体液酸碱度的指标，受呼吸和代谢因素共同影响。 PCO2是酸碱平衡呼吸因素的唯一指标PCO2 50mmHg(6kPa)时,作为诊断型呼衰的实验室依据,PO2 用于判断缺氧及其程度轻度： 6080 mmHg 中度： 4060 mmHg 重度： 小于40 mmHg 临床上以小于60mmHg作为诊断呼吸衰竭的实验室依据,HCO3- 以标准碳酸氢盐(SB）和实际碳酸氢盐(AB） 表示它是反映酸碱
18、平衡代谢因素的指标当两者均升高且AB SB可见于代酸或呼碱代偿当两者均降低且AB SB可见于代碱或呼酸代偿SB是判断酸碱失衡的定量指标,酸碱平衡监测,酸碱失衡的分类1. 单纯型 2. 复合型,1.代谢性酸中毒2.代谢性碱中毒3.呼吸性酸中毒4.呼吸性碱中毒,1.呼酸+代酸2.呼酸+代碱3.代碱+代酸4.代碱+呼碱5.代酸+代碱,酸碱平衡监测,常见酸碱失衡的临床特点1.单纯型代谢性酸中毒,临床酸碱失衡中最常见的类型HCO3浓度和BE降低，可因呼吸代偿减轻pH值下降的幅度，出现PaCO2、AB、SB均下降，但ABSB,酸碱平衡监测,（三）常见酸碱失衡的临床特点1.单纯型代谢性酸中毒2.单纯型代谢性
19、碱中毒,AB和BE增高，可因呼吸代偿性减轻pH值升高的幅度，出现PaCO2、AB、SB均上升，但ABSB,酸碱平衡监测,常见酸碱失衡的临床特点1.单纯型代谢性酸中毒2.单纯型代谢性碱中毒3.单纯型呼吸性酸中毒,PaCO2增高，从而导致HCO3增高。当慢性PaCO2增加时，通过肾脏H+排出增加，pH值的下降幅度可减少，此时SB、BE升高，但ABSB,酸碱平衡监测,常见酸碱失衡的临床特点1.单纯型代谢性酸中毒2.单纯型代谢性碱中毒3.单纯型呼吸性酸中毒4.单纯型呼吸性碱中毒,PaCO2下降，HCO3下降，ABSBpH值常随PaCO2的下降而上升,酸碱平衡监测,（三）常见酸碱失衡的临床特点1.单纯型
20、代谢性酸中毒2.单纯型代谢性碱中毒3.单纯型呼吸性酸中毒4.单纯型呼吸性碱中毒5.复合型酸碱失衡,原因比较复杂，血气监测结果各异,酸碱平衡监测,举例:,某病人的动脉血气及血电解质:pH 7.40，PCO2 40 mmHg(5.33 kPa)、HCO3- 24 mmol/L、K+ 3.8 mmol/L、Na+ 140 mmolL、Cl- 90 mmolL。结论：代碱并代酸。,pH 7.32、PCO2 60 mmHg（8 kPa）、 HCO3- 30 mmolL分析：PCO2 6040 mmHg HCO3- 3024 pH 7.327.40,结论：呼酸,举例：,例3:pH7.47、HCO3-14m
21、mol/L、PCO220 mmHg分析：PCO2 2040mmHg、HCO3-1424mmol/L pH 7.477.40 判断原发失衡为呼碱,结论：呼碱,举例：,pH 7.34、HCO3- 15 mmol/L、 PCO2 28.5 mmHg（3.80 kPa）分析：PCO2 28.540mmHg、HCO3-1524mmol/L pH 7.347.40,结论：代酸,举例：,pH 7.22、HCO3- 20 mmol/L、 PaCO2 50 mmHg(6.67 kPa)分析：PaCO2 5040 mmHg HCO3- 2024 mmol/L,结论：呼酸并代酸,举例：,举例：pH 7.57、HCO3- 28 mmol/L、 PaCO2 32 mmHg（4.27 kPa）分析：PaCO23240mmHg HCO3- 2824 mmolL,结论：呼碱并代碱,举例：,作业,1、男性，78岁，肺心病合并肾衰竭行血液透析，全身水肿，嗜睡、呼吸困难呼出气体带有酮味，胸闷、加床和唇发绀，PH7.12、BE:-6mmol/L，PaCO2：12.1Kpa、AB：14mmol/L，SB：9.0mmol/L。请思考：（1）患者目前发生了那类酸碱平衡失调？（2）应给予何种护理措施？,
