1、无锡明慈医院,主动脉瓣置换手术护理配合 手术室 刘霞,主动脉是血液流向全身之前在心脏中经过的最后一个瓣膜。正常的主动脉瓣是三尖瓣，包括左冠瓣、右冠瓣和无冠瓣，每个瓣叶都连接于三个Valsalva窦之一的下方。,一、外科解剖,1. 主动脉瓣狭窄行主动脉瓣置换术的手术适应症 对于绝大多数成人来说AVR是治疗重度主动脉瓣狭窄唯一有效方法。伴有心绞痛、呼吸困难或昏厥症状的患者，这些临床症状会得到改善，并且AVR术后的生存力也会增加。重度主动脉狭窄（AS)AVR仍然会使血流动力学得到改善。临床建议无症状但主动脉瓣面积小于0.8平方厘米的患者行换瓣治疗，同样任何LV功能受损的证据（如LV扩张、任何情况下L
2、V舒张压显著升高）都可以作为AVR的指针。,二、术前评估,1、消毒皮肤 递海绵钳夹持沙球消毒皮肤；2、铺手术巾、术野贴手术薄膜 3、自胸骨切迹起沿前胸中线向下达剑突下方4-5CM切开皮肤、皮下组织4、纵向锯开胸骨 递摆锯锯开，递骨蜡涂在骨髓腔5、显露胸腺、前纵膈及胸包 电刀切开胸包，圆针十号丝线悬吊心包，显露心脏,胸骨正中切口配合,建立体外循环（右心辅助）,1.升主动脉插管 在插管部位用2-0非吸收的编织线缝两个荷包线，两头用止血带来控制，放入动脉插管，收紧荷包线，止血钳夹紧，2.右心房插管 通常，通过右心耳插入双极静脉插管，插入到下腔静脉。如果需要两个单级插管，在距第一个插管1.5CM处插入
3、一个上腔静脉的插管，3.灌注管 在下腔静脉插管部位下方，距离房室交界区1CM处的右房壁上插入灌注管逆插到右心房，进行灌注。,进行体外循环后，通过横行主动脉切口到达主动脉瓣。主动脉切开要高于右冠脉1CM处这样有利于切口关闭并避免损伤右冠脉。显露主动脉瓣后，切除瓣叶以及清除瓣环钙化，必须保留一圈,换瓣操作,药物治疗介入治疗外科手术：包括传统的体外循环下冠状动脉旁路移植手术（Coronary Artery Bypass Graft. CABG）及非体外循环下冠状动脉旁路移植手术（off-pump Coronary Artery Bypass Graft. OPCABG）。简称冠脉搭桥术。,七、冠心病
4、的治疗手段,1.冠状动脉解剖,（一）有心绞痛，特别是不稳定性心绞痛，药物治疗无效者。（二）冠状动脉造影检查，主要冠状动脉局限性狭窄，管径狭窄达50以上狭窄远端通畅，且大于15mm，左主干或多支病变，或相当于左主干的高位左前降支和高位左旋支狭窄者。（三）经皮穿刺冠状动脉腔内成形术失败或再狭窄者，或急性心肌梗死溶栓术后动脉仍有狭窄者。,2.外科手术适应症,1.冠状动脉弥漫性病变，病变远端血管管腔小于1mm或不通畅。2.慢性心力衰竭、肺功能不全；3.左室功能低下，左室EF25(20mmHg)。4.合并高血压、糖尿病、肾功能不全，药物不能控制者。,3.手术禁忌症,（一）患者术前治疗包括控制心肌氧耗（控
5、制血压和心率），增加心肌灌注。为此，许多病人术前服用了受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、ACEI和硝酸酯类药物，这些药物可以用到手术当日。（二）完善体外循环术前的各项检查，还包括了解患者的肝肾和呼吸功能、颈动脉血管情况、下肢大隐静脉条件等。如果需要选用桡动脉作为旁路血管材料，术前应作Allens试验。（三）患者术前服用了阿司匹林、波力维等作用于血小板的抗凝药，在择期手术者应停用57天以上。停用期间，如为不稳定型心绞痛需要抗凝治疗者，可以选用低分子肝素皮下注射。（四）常规进行肺功能检查，对于严重左主干病变、药物难以控制的心绞痛患者，可避免此项检查。,4.术前准备,冠状动脉旁路移植手术有多种方法。根据是否
6、停跳分为：利用体外循环技术升主动脉阻断，心脏停跳下的CABG和常温、心脏不停跳下的CABG（Off-Pump CABG, OPCAB）。对于某些合并有呼吸功能不全、肾功能不全、颈动脉狭窄、升主动脉严重粥样硬化斑块等体外循环高危因素者，可以选用Off-Pump CABG。,5.手术方法,主动脉大隐静脉冠状动脉搭桥术 单侧或双侧乳内动脉冠状动脉搭桥术 右胃网膜动脉冠脉动脉搭桥术 游离桡动脉冠状动脉搭桥术,根据冠脉搭桥选取血管的不同：,1.由于乳内动脉的远期通畅率远高于大隐静脉，尤其是将其搭桥于前降支时。所以，搭桥手术桥材料首选左侧乳内动脉。2.由于双侧乳内动脉的应用有可能造成胸骨切口愈合不良，对于
7、合并有严重糖尿病的患者，一般不主张采用双侧乳内动脉作为移植旁路材料。3.大隐静脉的长处是易获取和来源广，相对来说管径与冠状动脉匹配较好，因而被广泛选用。双侧大隐静脉曲张时，可以考虑取小隐静脉。,五年通畅率静脉为70 %80 %。动脉为95 %以上10年静脉30%35%(30%需再手术)，动脉90%以上,经典的手术径路是经胸骨正中切口。还可以选择胸骨旁切口、胸骨下段小切口等。,体外循环：是指使用一种特殊装置短时间内代替人的心功能和肺功能，进行血液循环及气体交换的技术，是心脏大血管外科手术及其重要的保证。简单说，即是把人体上、下腔静脉的静脉血引流至储血器里，进行人工氧和后变成动脉血再经升主动脉重新
8、注入体循环的过程。,5.1停跳下CABG,体外循环基本概念,右房,贮血器,氧合器,过滤器,主动脉,1.全麻成功后，一组取下肢大隐静脉备用；另一组开胸，根据情况选择是否取用左乳内动脉；并建立体外循环；2.阻断升主动脉远端，心脏停跳液注入主动脉根部，从冠脉开口注入心肌，心脏停跳；3.将大隐静脉近心端吻合至冠脉狭窄或闭塞处远端；4.将大隐静脉远心端端吻合至升主动脉。5.止血，关胸，送入监护室。,停跳下冠脉搭桥步骤,1.全麻成功后，一组取下肢大隐静脉备用；另一组开胸，根据情况选择是否取用左乳内动脉；并建立体外循环；,消毒、铺巾,取大隐静脉,正中开胸，悬吊心包,取左乳内动脉,建立体外循环,2.阻断升主动
9、脉远端，心脏停跳液注入主动脉根部，从冠脉开口注入心肌，心脏停跳；,3.将大隐静脉近心端吻合至冠脉狭窄或闭塞处远端；,4.将大隐静脉远心端吻合至升主动脉。,冠状动脉架桥的治疗,5.2不停跳下CABG,手术死亡率国外报道一般在3%以下。冠状动脉旁路移植手术的高危因素包括：年龄大于70岁的高龄患者、女性、再次CABG、急诊CABG、左心功能低下尤其是左室射血分数低于25%，伴有充血性心力衰竭者、左主干病变以及弥漫性三支病变等。,6.手术结果,有可能增加术后早期死亡率的危险因素有：少于30天的Q波性心梗、合并其他器官功能障碍（糖尿病、终末期肾功能不全、慢性阻塞性肺病等）。CABG患者术后1年、5年、1
10、0年的生存率为92%、81%和66%甚至更高。,有关于旁路血管的远期通畅率：目前认为，乳内动脉左前降支的旁路匹配最好。90%的乳内动脉到前降支旁路，在术后10年和20年仍保持通畅。大隐静脉旁路的5年、10年通畅率分别为74%与41%；然而，如果大隐静脉与前降支吻合，5年通畅率也可高达81%。,（一）术期心肌缺血 主要与旁路血管的通畅情况有关。积极观察心电图以及必要时心肌酶学检查和超声评估左室收缩改变，是尽早发现围术期心肌缺血的措施。（二）围术期心律失常 最常见的是术后房颤，尤其是高龄患者。术后房颤的发生率约22%30%。（三）神经系统并发症 有报道高达5%6%。（四）出血。（五）其他 纵隔感染
11、、肾功能衰竭、下肢切口愈合不良等。,7.手术并发症,（一）注意抗凝治疗。对发现冠状动脉远端血管条件差，或旁路血管条件差的患者，术后3小时胸腔引流液不多，可以尽早给予皮下注射低分子肝素抗凝。术后对无严重消化性溃疡患者，常规给予肠溶阿司匹林50100mg/d。术后早期（3月）还可以同时给予潘生丁口服。,8.术后注意事项,（二）出现房颤时，对于血流动力学稳定者，可以通过去除房颤的诱因如血容量不足、动脉灌注压偏低来消除。可以静脉给予可达龙、-受体阻滞剂、尼卡地平、合心爽等降低过快心室率所导致心肌氧耗增加。早期静脉泵入硝酸甘油。如果选用的旁路血管包括桡动脉，还应加用钙阻滞剂（合心爽、尼卡地平等）。,（三）出现反应性高血压和应急性的血糖增高时，应积极使用降压药和胰岛素加以控制。（四）建议术后3个月半年进行1次全面的检查，及时复查、调整药物治疗方案。（五）术后桥的远期通畅率与患者的血脂水平相关，建议手术康复后低脂饮食，必要时抗血脂治疗。,谢谢！,
