1、如何识别致命性胸痛,胸痛的临床意义,胸痛(chest pain)指原发于胸部或由躯体其他部位放射到胸部的疼痛。原因多样，程度不一，且不一定与疾病的部位和严重程度相一致。以急性胸痛、胸部不适为主诉来医院急诊科的患者十分常见 （在三级医院急诊内科就诊的患者中，约占2030%）。超过30种疾病可有胸痛表现。,胸痛常见的病因,1、胸壁病变皮肤及皮下组织急性炎症；带状疱疹；肋间神经炎；肋间神经肿瘤；肋软骨炎等。,胸痛常见的病因,2、肺及胸膜病变急性肺栓塞；自发性气胸；急性胸膜炎；肺炎；肺结核；肺脓肿。,胸痛常见的病因,3、心血管系统病变 主动脉夹层；急性冠脉综合征；心肌炎；心包炎。,胸痛常见的病因,4、
2、纵隔及食管病变：纵隔肿瘤；急性纵隔炎；纵隔气肿；急性食管炎；食管癌等。,胸痛常见的病因,5、腹部脏器疾病膈下脓肿、细菌性肝脓肿、肝癌、肝淤血、胆石症等可有右下胸疼痛，常向右肩放射；急性胰腺炎、脾梗死时可伴左下胸痛，常向左肩放射,胸痛常见的病因,6、其它：肩关节及其周围组织疾病：精神源性（如心脏神经官症）；不明原因性。,急性心肌梗死,肺栓塞,主动脉夹层,张力性气胸,致命性胸痛,（一）急性心肌梗死,第一、症状：胸骨后压榨样痛、胸憋、胸前区不适；心悸、气短；伴随症状：恶心、呕吐；大汗、乏力；晕厥。,（一）急性心肌梗死,第二：典型心电图：,（一）急性心肌梗死,第二：不典型心电图ST段压低T波低平T波倒
3、置注意“冠状T波”,（一）急性心肌梗死,第二：不典型心电图左束支传导阻滞,（一）急性心肌梗死,第二：不典型心电图r波上升不良,（一）急性心肌梗死,第三：心梗三项肌红肌钙蛋白CKMB,关于急性心梗的经验教训,胸痛是典型症状，注意不典型的。所有胸痛患者都必须查18导心电图。心电图不典型的、甚至正常的，不能排除急性心梗。心肌酶也一样，首次正常不能排除。心电图和心肌酶都必须动态复查。有条件最好监护。,（二）肺栓塞,肺栓塞不是少见病。肺栓塞死亡率高。（25%30%)肺栓塞的漏诊率和误诊率普遍较高。,（二）肺栓塞,第一、症状：胸膜炎性胸痛或心绞痛样疼痛；不明原因的气短，活动后加重；咯血，常为少量咯血。晕厥
4、。体征：呼吸急促，发绀。肺部有时有湿罗音。注意有无下肢肿胀。大面积肺栓塞出现低血压休克。,（二）肺栓塞,第二、通过病史查找有无PE的高危因素。下肢深静脉血栓形成。房颤。创伤、骨折后。长期卧床。长途飞机或乘车。恶性肿瘤。口服避孕药。妊娠/产褥期。既往有血栓栓塞病史。,（二）肺栓塞,第三、初筛查 血气、D-二聚体和彩超。血气：常有低氧血症，但部分患者血气正常。D-二聚体：含量低于500ug/L，可基本除外。心超：在右心房或右心室发现血栓。同时可除外其它心血管疾病。下肢深静脉彩超：发现下肢深静脉血栓。,（二）肺栓塞,关于心电图和胸部X片：胸部X片：主要用于鉴别其它胸部疾病。心电图：最常见为窦速，可出
5、现V1V4的T波倒置和ST段异常，典型征STQ少见。,（二）肺栓塞,第四、确诊依靠肺血管CTA、放射性核素肺通气/灌注扫描、肺动脉造影。肺血管CTA：最常用。敏感性和特异性都比较高。肺通气/灌注扫描：对碘过敏者使用。肺动脉造影：金标准，有创，一般不用。,23,系主动脉内膜破裂，血液通过裂口进入主动脉壁中层，形成的夹层血肿并沿着主动脉壁延伸剥离的严重心血管急症。,（三）主动脉夹层,24,三种动脉瘤,主动脉壁炎症反应,高血压动脉粥样硬化,创 伤,遗传性疾病,先天性主动脉畸形,特发性主动脉中层退性变,主动脉 夹 层,（三）主动脉夹层病因,27,27,主动脉夹层临床表现,特点：多样性，复杂性，易漏诊，
6、易误诊典型临床表现: 1.突发剧烈胸背部撕裂样疼痛 2.高血压 3.夹层破裂或压迫症状,28,28,1、疼痛,疼痛强度：剧烈难以忍受，常伴有血管迷走神经兴奋表现（大汗淋漓、恶心呕吐和晕厥）。,29,1、疼痛,初始疼痛部位与夹层分离起始部位有关： 前胸部疼痛多发生于近端夹层， 肩胛区疼痛多见于远端夹层， 颈部、咽部或牙齿疼痛常提示夹层累及升主动脉或主动脉弓部。疼痛部位呈游走性，提示主动脉夹层的范围在扩大。,30,2、高血压,多数患者有高血压，常伴有休克外貌，焦虑不安、大汗淋漓、面色苍白、心率加速。低血压，常是夹层分离导致心包填塞、胸膜腔或腹膜腔破裂的结果。当夹层累及头臂血管时，则不能准确测定血压
7、而出现假性低血压，或双侧血压相差较大。,31,3、夹层破裂或压迫症状,夹层血肿压迫周围软组织，波及主动脉大分支，或压迫、破入邻近器官可引起相应器官、系统损害。 （1）心血管系统 （2）神经系统 （3）消化系统 （4）呼吸系统 （5）泌尿系统 （6）骨科系统,32,昏迷、晕厥、头晕,胸痛、背痛、胸憋,腹痛、恶心,气短、咯血,偏瘫、麻木,腰痛、肾衰,截瘫,血尿,症状多种多样！,33,如何发现主动脉夹层？,34,34,如何早期发现AD,拍个胸片不可少！可在60%的AD患者中发现主动脉影增宽,35,35,拍个胸片不可少！,36,如何早期发现AD,心脏彩超较为安全，敏感性较高！对 StanFord A型
8、的夹层，超声的敏感性70100%，特异性80%。对 StanFord B型的夹层，超声的准确性仅70%。听到心脏杂音尤其是主动脉瓣区的杂音要积极行心超检查。个人的技术水平对诊断影响较大！,37,37,如何早期发现AD,CT平扫发现主动脉较宽要小心！（病例CT）,38,38,如何早期发现AD,正常成人胸主动脉直径（1991年美国血管外科学会）,39,39,确诊AD的方法,心脏彩超主动脉CTA主动脉MRA数字减影血管造影（DSA）,（四）自发性气胸,胸痛：突发、尖锐、胸膜样痛。危险因素：有吸烟、气胸、慢性阻塞性肺部、基础肺部病变史和突发气压改变。症状：胸痛和呼吸困难，后者可能很严重。查体：病变侧无
9、呼吸音或叩诊为鼓音胸片：可明确诊断。,胸痛的特点与疾病,胸痛伴起病急剧：胸痛迅速达高峰，往往提示胸腔脏器破裂，如主动脉夹层、气胸、纵隔气肿等胸痛伴血流动力学异常低血压和或颈静脉怒张则提示胸痛具有高度危险性（心包填塞、急性心梗、大面积肺栓塞、主动脉夹层）,胸痛的特点与疾病,胸部压榨感伴呼吸困难：ACS、PE胸痛向单双肩放射、低血压、舒张期奔马律或大汗：AMI胸痛、乏力、呼吸困难（呼吸频率突然增加）、晕厥、咯血、心脏骤停：PE突发撕裂样、刀割样的胸痛，一开始就达到高峰、脉搏或血压差异和纵隔增宽 ：急性主动脉夹层,胸痛的特点与疾病,胸痛伴有高血压和 (或) 冠心病史：心绞痛、心肌梗死突发、尖锐、胸膜样痛呼吸困难：气胸胸痛伴有呼吸困难和发热：肺炎、胸膜炎、支气管炎等胸痛伴有特定体位缓解：心包炎坐位及前倾位；二尖瓣脱垂平卧位；食管裂孔疝立位,胸痛的特点与疾病,胸痛伴咳嗽：气管、支气管、胸膜疾病所致胸痛伴吞咽困难：食管、纵隔疾病所致的胸痛伴有咯血：肺结核、肺栓塞、原发性肺癌,结束语,谢谢！,
