1、急诊护理病案分析,就诊随机：以症状或体征就医，诊断不明，病情不清、变化迅速； 病情多样：从感冒到心跳呼吸骤停都可能存在；病程复杂：可能处于疾病的早期阶段，不确定因素多；也可能处于危重病情的不稳定性，在明确诊断前就要给予医疗干预；期望值高：病人和家属对缓解症状和稳定病情的期望值高。,我们该怎么做?,急诊病人的特点,( critical patient ),( acute patient ),(emergency patient),(non-emergency patient),510分钟内接受病情评估和急救措施,30分钟内急诊检查及急诊处理,30分钟至1小时予急诊处理,可根据当时急诊抢救情况适当
2、延时给予诊治,( fatal patient ),刻不容缓地立即抢救，心肺复苏,生命垂危患者,有致命危险危重者,暂无生命危险急症者,普通急诊患者,非急诊患者,急诊患者的分级,急诊危重病人,心跳、呼吸骤停；严重创伤、多发伤；急性呼吸衰竭(或严重呼吸困难)；休克；严重心律失常；严重胸、腹疼痛；ACS；急性心功能不全；各种原因的大出血；急腹症；,急性脑血管意外；急性肾功能不全；严重水、电解质紊乱，酸碱平衡失调；高血压危象； 急性中毒；多器官功能障碍；昏迷；脓毒症； 内分泌危象；意外事故如电击、溺水等。,急诊遵循的流程,判 断,评 估,抢 救,再评估,评估A 气道B呼吸C循环如有生命危险立即抢救,无论
3、是否能即刻做出临床的诊断最重要的是评估病情严重程度,根据病情采取相应的救治措施,救治中继续观察病情变化、重复评估治疗效果,基本目标,早期评估危及患者生命的风险识别重症疾病的早期征象给予正确处理阻止病情进展与恶化为进一步检查、诊断与治疗创造条件,一、初次评估,在接触病人的数分钟内完成发现病人目前最主要的生理异常问题主要症状、生理异常程度、合并症、近期手术、严重出血、既往健康状况、之前诊疗情况 ABC（ 气道、呼吸、循环）、意识、生命体征；氧合、血压、容量监测、组织灌注情况,二、抢救,目标：维持有效循环、呼吸功能，恢复并保护重要器官功能措施：选择大血管、双通道、骨髓输液 畅通气道、吸氧、气管插管、
4、呼吸机辅助呼吸止血、包扎、固定、止痛等意识、氧合、血压、容量监测、组织灌注情况,三、再次评估 Secondary survey,其基础疾病，以及动态观察治疗护理情况病史： 既往史、慢性疾病、意识状态、药物史、家族史、系统回顾查体： 呼吸、循环、消化道、中枢神经、肌肉骨骼、内分泌、免疫、血液系统信息收集： 生命体征、液体平衡、吸氧浓度、用药反应、临床监测参数辅助检查： 生化、血常规、微生物、影像学、血气分析、乳酸等,评估方面：早期、快速、动态评估避免先入为主避免以偏概全避免早期诊断过分明确再次评估时深入到病因结合环境和既往史诊断避免过分相信仪器监测结果及检验值,处置方面：先救命、后治病“先开枪，
5、后瞄准”强调时效：黄金1小时，白金10分钟处理核心问题必要时多科合作关注救治效果加强医护患沟通,病案1,患者，男，28岁，因“高处坠落伤5小时，持续性腹痛1小时，加重10+分钟”于2014年10月9日21:40抬入急诊抢救室。护理查体：T38.2，P126次/分，R25次/分，BP81/53mmHg，SPO2 91%，意识清楚，双瞳等大等圆，对光反射灵敏，面色苍白，口唇紫绀，皮肤完整，毛细血管充盈时间2秒，无头颈胸部受伤，诉剧烈腹痛。腹部查体：左上腹部有压痛，叩诊呈浊音，听诊肠鸣音减弱，腹穿有不凝血。患者既往体健。,思考：,初步诊断：,诊断依据：,创伤性休克，脾破裂？,受伤史：高处坠落伤，闭合
6、损伤,既往史：体健,症状体征：休克血压、脉搏增快、呼吸急促、发热、腹痛、腹穿有不凝血、叩诊浊音等,微循环图,后微动脉,直接通路,毛细血管前括约肌,细动脉,小动脉毛细血管,小静脉毛细血管,小静脉,阻力血管：参与调整全身血压和血液分配,容量血管：参与调整回心血量,休克早期(缺血性缺氧期、代偿期),休克期(淤血性缺氧期、失代偿期),休克晚期(微循环衰竭期、难治期),病理生理机制 分期,临床表现,面色苍白,四肢湿冷,脉搏细速,尿量减少,神志清楚,血压略降脉压减小,治疗原则：消除病因，补充血容量，改善微循环障碍,思考：,辅助检查：X线腹部B超CT腹腔穿刺,护理问题：有效血容量降低：与腹腔内脏出血有关体温
7、过高：与炎症有关,急救措施与流程,病案2,患者，女，46岁，因“车祸致头部外伤、右下肢骨折35分钟”急诊入院。查体：意识丧失，双瞳约5mm、对光反射消失，颈动脉搏动消失，自主呼吸停止，头皮裂伤约4cm、可见活动性出血，双眼呈熊猫眼征，右耳道有淡黄色液体流出，右股骨骨折，颈部、胸部无畸形，腹软。既往体健。,思考：,初步诊断：,诊断依据：,心跳呼吸骤停，颅脑损伤：头皮裂伤、颅底骨折、颅内血肿？右股骨骨折,受伤史：车祸伤，开放性损伤,既往史：体健,症状体征：大动脉搏动消失，自主呼吸停止，双瞳散大、光反射消失，活动性出血，熊猫眼征及脑脊液耳漏，右大腿畸形、肿胀。,思考：,辅助检查：CTX线腹部B超,护
8、理问题：自主呼吸消失：与创伤有关心脏泵血功能停止：与创伤有关,伤情重、变化快,损伤机制复杂,生理紊乱严重,诊断困难，易漏诊、误诊,并发症多,处理顺序与原则的矛盾,多发伤,多发伤的特点,急救措施与流程,无反应无呼吸或无正常呼吸(仅有喘息),激活EMSS，取来AED或除颤仪,检查脉搏10S,胸外按压30次,开放气道并进行人工呼吸2次,AED/除颤仪到位，检查是否为可除颤心律,除颤1次立即继续CPR2分钟,立即继续CPR2分钟每2分钟检查心律1次,无脉搏,可除颤,不可除颤,心肺复苏流程,病案3,患者，女，76岁，因“胸闷、气促伴胸骨后压榨样疼痛15分钟”急诊入院。查体：意识清楚， T37.0，P96
9、次/分，R28次/分，BP162/94mmHg，SPO2 91%，呼吸浅快，脉搏细速，ECG提示ST段弓背抬高，含服硝酸甘油未缓解 。既往有冠心病、高血压史。,思考：,初步诊断：,诊断依据：,急性心肌梗死，高血压,年龄：76岁,既往史：冠心病、高血压,症状体征：急性胸骨后压榨样疼痛，ST段抬高，含服硝酸甘油未缓解。,思考：,辅助检查：ECG冠脉造影超声心动图,护理问题：疼痛：与心肌缺血有关有效血容量降低：与心输出量下降有关自理部分缺陷：与患病后绝对卧床有关潜在危险压疮、坠床：与高龄、卧床有关,急救措施与流程,溶栓禁忌证,溶 栓,明确3个月内 颅内出血史,活动性出血或有出血因素,严重头面 创 伤
10、,未控制高血压或脑卒中,病案4,患者，男，43岁，因“突发意识障碍1小时”急诊入院。查体：意识昏迷，双瞳不等大，左瞳约2mm，对光反射消失，右瞳约3mm，对光反射迟钝，刺激不能睁眼，呼之不应，肢体对刺痛有过伸反应， T37.2，P72次/分，R20次/分，BP186/112mmHg，SPO2 88%，呼吸深大，脉搏有力，CT提示蛛网膜下腔出血约10ml。既往有高血压史。,思考：,初步诊断：,诊断依据：,急性脑血管意外，蛛网膜下腔出血，高血压,年龄：43岁,既往史：高血压,症状体征：急性意识障碍，双瞳不等大，对光反射迟钝，CT提示蛛网膜下腔出血。,意识障碍分级,嗜 睡,昏 睡,浅昏迷,深昏迷,意
11、识障碍,格拉斯哥昏迷量表,昏迷的鉴别流程,诊断要点（1）,多在情绪激动或体力劳动中发病,起病突然，发病后出现头痛、恶心、呕吐，半数患者有意识障碍或出现抽搐、尿失禁,诊断要点（2）,思考：,辅助检查：CT脑血管造影血常规脑脊液生化检查,护理问题：自理缺陷：与意识丧失有关潜在危险窒息：与意识丧失有关潜在危险压疮：与意识卧床,急诊处理,其他治疗,并发症治疗,急救处理,昏迷的诊断治疗流程图,急救措施与流程,病案5,患者，女，78岁，因“心累、气促10余年，呼吸困难，咯粉红色泡沫痰10+分钟”急诊抬入抢救室，意识清楚，端坐呼吸，大汗淋漓，双肺满布湿罗音， T36.5，P118次/分，R30次/分，BP1
12、62/103mmHg，SPO2 88%，心尖部可闻及舒张期奔马律。,思考：,初步诊断：,诊断依据：,急性左心衰，高血压,年龄：78岁,既往史：高血压,症状体征：端坐呼吸，双肺湿罗音，咯粉红色泡沫痰，心脏杂音。,症状 1呼吸困难 （1）端坐呼吸 （2）夜间阵发性呼吸困难 （3）急性肺水肿2交感神经兴奋表现,心力衰竭,体征1.两肺湿性啰音和（或）哮鸣音2.心尖部有舒张期奔马律、P亢进、心率增快3.心衰加重时，可在周围动脉触及交替脉,临床特点,诊断与鉴别诊断,急 性左心衰,原有心脏基础疾病，也可不伴基础心脏病,突发呼吸困难，呈端坐呼吸 频繁咳嗽，咳粉红色泡沫痰,面色灰白，口唇发绀，大汗淋漓双肺湿啰音
13、或哮鸣音，HR100次/min心尖区可闻及舒张期奔马律,X线胸片显示肺间质水肿,排除支气管哮喘,X线检查,漂浮导管,心电图,超声心动图,辅助检查,辅助检查,急诊处理, 体位, 改善氧供，减轻心肌缺血, 建立静脉通道, 吗啡, 利尿剂,急诊处理, 血管扩张剂, 氨茶碱, 正性肌力药, 血流动力学监测, 其他措施,病案6,患者，女，84岁，因“呼吸困难10+分钟”急诊抬入抢救室，意识模糊，呼吸急促，三凹征，双肺满布湿罗音， T38.2，P118次/分，R32次/分，BP182/102mmHg，SPO2 81%， PO260mmHg，口唇、皮肤紫绀。既往有高血压、慢性阻塞性肺病。,思考,诊断：急性呼
14、吸功能衰竭诊断依据：呼吸困难明显，口唇、皮肤紫绀PO260mmHg慢性阻塞性肺病历史,临床特点（1）,临 床,表现,呼吸困难类型 吸气性呼吸困难 呼气性呼吸困难 混合性呼吸困难潮式呼吸和间停呼吸,体位改变 端坐呼吸平卧呼吸端坐或前倾位症状减轻,起病方式,伴随症状,临床特点（2）,X线胸片,动脉血气分析,血常规、生化检查,心电图、超声心动图检查,肺功能检查,辅 助检 查,肺功能检查,保持呼吸道通畅,治疗原则,急诊处理, 保持气道通畅：吸痰、插管, 改善氧供：面罩吸氧、呼吸机辅助呼吸, 建立静脉通道, 体位：半卧位, 纠正酸碱失衡 和电解质紊乱,急诊处理, 支气管扩张剂, 呼吸兴奋剂, 纠正心力衰
15、竭, 氧饱和度与血流动力学监测, 其他措施,病案7,患者，女，22岁，因“自服有机磷农药10+分钟”急诊抬入抢救室，意识清楚，双瞳等大约2mm，对光反射迟钝，呼吸有大蒜味，大汗淋漓，双肺满布湿罗音， T38.5，P128次/分，R30次/分，BP82/56mmHg，SPO2 86%，胆碱酯酶活力测定55%，可见四肢肌肉抽搐。,思考,诊断：急性有机磷农药中毒诊断依据：有机磷农药接触史明显的中毒表现血胆碱酯酶活力明显下降,有机磷在体内的代谢,皮 肤呼吸道消化道,血 液,肝 脏,肾 脏,肝 肠 循 环,肠 道,有机磷杀虫药中毒临床表现,M样症状副交感神经兴奋所致平滑肌痉挛腺体分泌增加烟碱样表现N样症
16、状，先兴奋后抑制全身横纹肌纤维颤动，肌肉强直性痉挛，直至肌力减退和瘫痪中枢神经系统表现头晕、头痛，严重者有抽搐和昏迷乐果和马拉硫磷口服中毒 “反跳”现象 迟发性多发性神经病中毒症状消失后23周，感觉、运动型多发性神经病变表现中间型综合征约在急性中毒后2496小时突然发生死亡,中毒程度分级,观察要点,意识、瞳孔、肌震颤、皮肤、心率、血压、呼吸及气味,有机磷中毒的急救,催吐、洗胃、导泻,静注 阿托品、解磷定、解磷注射液,保持呼吸道通畅,乐果、对硫磷禁用高锰酸钾敌百虫禁用碱性液洗胃要及早彻底,阿托品化指标,阿托品给维持量留置尿管,吸 氧,肺水肿,脱水剂、激素,呼吸衰竭,呼吸兴奋剂气管插管呼吸机辅助呼
17、吸,预防并发症,肺炎、褥疮、尿路感染,迅速清除毒物,立即脱离现场，至空气新鲜处。 脱去污染衣服、鞋袜等，立即用大量清水或肥皂水冲洗污染的皮肤、毛发、指甲，眼污染时用清水冲洗。 口服中毒者用清水、2%碳酸氢钠溶液（敌百虫忌用）或15000高锰酸钾溶液（对硫磷忌用）反复洗胃，然后再给硫酸镁导泻。,急救措施,思考：催吐、洗胃禁忌症,解毒剂的使用,胆碱酯酶复能剂：解磷定、氯磷定、双复磷、双解磷。及早应用、首次足量。 抗胆碱药：阿托品、长托宁。早期、足量、反复给药。 含抗胆碱剂和复能剂的复方注射液：解磷注射液,阿托品的应用,使用原则：早期、足量、反复给药。 轻度中毒：每次12mg，IH或IM，Q4h或Q
18、6h，达“阿托品化”后改为口服0.30.6mg，每日23次。中度中毒：首次25mg静注。重度中毒：首次1020mg静注，如毒蕈碱样症状未好转或未达“阿托品化”，则510分钟后重复半量或全量；也可用静滴维持药量，随时调整剂量，达“阿托品化”，直至毒蕈碱样症状明显好转，改用维持量。如症状、体征基本消退，可减量观察12小时，如病情无反复，可停药。,应用阿托品的观察与护理,区分“阿托品化”与阿托品中毒阿托品依赖：阿托品减量或停用时出现面色苍白、头晕、出汗、腹痛、呕吐等类似有机磷中毒“反跳”现象。 血管内溶血：0.5mg/ml的阿托品剂型为低渗溶液，大剂量使用时可能引起血管内溶血，需加以注意。,“阿托品
19、化”与阿托品中毒的区别,胆碱酯酶复能剂的应用,原则：及早应用、首次足量。轻度中毒：可不用复能剂中度中毒：氯磷定0.250.5g肌注，或解磷定0.5g静注，必要时2hr后重复一次。重度中毒：氯磷定0.751g或解磷定11.5g溶于10%GS缓慢静注，半小时后如病情无明显好转，可重复一次，后改为静滴，速度一般每小时不超过0.5g。烟碱样症状好转后逐步停药。一般应用12日。,对症治疗,维持正常呼吸功能 及时处理脑水肿和肺水肿 保护肝、肾功能 心脏骤停进行胸外按压 必要时适量输入新鲜血液或用血浆置换疗法注意营养、保暖、排尿、预防感染,监 护,生命体征中毒症状CHE活力脏器功能： 心、肝、脑 电解质、酸碱平衡、血气,其他护理,维持呼吸道通畅遵医嘱用药口腔护理饮食护理心理护理健康教育,小结,休克急性心力衰竭呼吸心跳骤停急性腹部创伤急性脑血管疾病急性心肌梗死急性中毒,谢谢聆听！,
