1、神经内科常见问题处理,神经内科朱正禹,一、脑卒中急性期血糖管理,Capes S E, Hunt D, Malmberg K, et al. Stress hyperglycemia and prognosis of stroke in nondiabetic and diabetic patients a systematic overviewJ. Stroke, 2001, 32(10): 2426-2432.,二者在卒中急性期难以区分，然而无论何种形式的高血糖均对卒中患者不利2001年发表的一项纳入32项随机对照研究的meta分析表明存在应激性高血糖的非糖尿病卒中患者的死亡率明显增加（RR
2、=3.28），其卒中后神经功能恢复也更加缓慢（RR=1.41）,中国急性期缺血性脑卒中诊治指南2014建议血糖超过10mmol/L时可给予胰岛素治疗，血糖值可控制在7.710mmol/L。,2015年5月8日，由国家卫生计生委脑卒中防治工程委员会编订的中国缺血性脑卒中血管内治疗指导规范建议： 溶栓禁忌症：血糖 22.0mmmol/L,糖尿病与溶栓,对于脑出血患者，应尽快测量并监测血糖，对于血糖低于3.3mmol/L的患者应该尽快给予补糖治疗，纠正血糖的目标为正常血糖即可，避免血糖过高，当血糖大于10.0mmol/L时应选择降糖治疗，并注意避免低血糖发生,自发性脑出血的血糖管理,2015年5月8
3、日，由国家卫生计生委脑卒中防治工程委员会编订的中国脑卒中血糖管理指导规范,对于任何类型的重症脑卒中患者，推荐当血糖持续大于10.0mmol/L时应该给予持续静脉泵入胰岛素治疗，推荐目标血糖浓度为7.810.0mmol/L目标血糖越接近以上范围低值可能获益越大对于部分患者，只要不发生严重低血糖，6.17.8mmol/L的血糖可能是合理的,重症脑卒中患者的血糖管理,2015年5月8日，由国家卫生计生委脑卒中防治工程委员会编订的中国脑卒中血糖管理指导规范,急性期降糖药物首选胰岛素,多次皮下注射胰岛素：基础+餐时胰岛素每日13次注射预混胰岛素每日2次，预混胰岛素类似物每日23次血糖监测方案需每周至少3
4、天，每天34点血糖监测根据睡前和餐前血糖水平进行胰岛素剂量调整，每35天调整1次，根据血糖水平每次调整的剂量为14 U，直到血糖达标,中国2型糖尿病防治指南(2013年版) 中华内分泌代谢杂志 2014-10,HbA1c8%，胰岛素起始剂量0.20.3U/kg/dHbA1c8%，胰岛素起始剂量0.10.2U/kg/d或口服降糖药+基础胰岛素,急性期降糖药物首选胰岛素,2015版AHA/ADA成人2型糖尿病CVD预防科学声明,低血糖对脑的主要影响,血糖、酮体。脑没有糖原储备，不能利用游离脂肪酸，且酮体生成需要一定时间，因此依赖于血糖。即使是低血糖时，中枢神经每小时仍需要葡萄糖6g。,低血糖引起的
5、神经损害取决于：低血糖的程度、持续的时间和机体的反应性。,脑组织对糖的敏感性：大脑皮层、海马、小脑、尾状核和苍白球最敏感，其次是颅神经核、丘脑、下丘脑和脑干，最后为脊髓。,脑的供能：,神经损害,敏感性,低血糖的病理和临床表现（1）,表现为：肾上腺能受体兴奋症状：心动过速、烦躁不安、面色苍白、大汗淋漓、血压增高等激素释放的血糖阈值： 7065mg/dl: 肾上腺素、胰升糖素、GH 5560mg/dl：皮质醇 50mg/dl：去甲肾上腺素,低血糖,交感神经兴奋，儿茶酚胺升高，刺激胰高糖素分泌和血糖增高,低血糖的病理和临床表现（2）,表现为：大脑皮质受抑制：意识朦胧、定向力与识别力障碍、嗜睡、多汗、
6、肌张力下降、震颤、精神失常等皮质下中枢受累（基底节、下丘脑、自主神经）：骚动不安、痛觉过敏、阵挛性或舞蹈样动作或幼稚动作(鬼脸)、瞳孔散大、强直性惊厥、锥体束阳性中脑受累：痉挛、惊厥、眼轴歪斜、病理征等延髓受累：昏迷、去大脑强直、反射消失、瞳孔缩小等,低血糖,脑组织缺糖：充血、多发出血性瘀斑；脑水肿、点状坏死；神经细胞坏死、脑软化,2015年5月8日，由国家卫生计生委脑卒中防治工程委员会编订的中国脑卒中血糖管理指导规范建议：,对于急性缺血性卒中/TIA患者，应尽快测量血糖，当血糖低于3.3mmol/L时应该给予补糖治疗，纠正血糖的目标为正常血糖即可，避免血糖过高。可通过缓慢静脉注射2040ml
7、 50%的葡萄糖纠正低血糖。,二、脑卒中急性期血压管理,准备溶栓者，血压应控制在收缩180mmHg舒张100mmHg,1,缺血性脑卒中后24小时内血压升高的患者应谨慎处理。 应先处理紧张焦虑、疼痛、恶心呕吐及颅内压增高等情况。血压持续升高收缩压200mmHg或舒张压110mmHg，或伴有严重心功能那个不全、主动脉夹层、高血压脑病，可予谨慎降压治疗，并严密观察血压变化，必要时可静脉使用短效药物（如拉贝洛尔、尼卡地平等），避免血压急剧下降,2,卒中后若病情稳定，血压持续140mmHg/90mmHg,无禁忌症，可于起病数天后恢复使用发病前服用的降压药物或开 始启动降压治疗,3,卒中后低血压的患者应积
8、极寻找和处理原因，必要时可采用扩容升压措施,4,缺血性卒中的血压调控,脑出血的血压调控,1.在动脉瘤栓塞或夹闭之前，收缩压应维持在180mmHg以下；使用止痛药和尼莫地平就有可能实现这一目标。2.如果用这些治疗方法后收缩压依然很高，应考虑进一步降低血压（IV级推荐，C级证据）。3.如果血压被降低，平均动脉压应至少维持在90mmHg。,蛛网膜下腔出血的血压调控,硝普钠：0.5ug/kg/min,三、脑卒中急性期发热处理,原 因,处理,安痛定的副作用,1肌内注射前应向病人询问是否有吡唑酮类或巴比妥类药物过敏史，有过敏史者应避免使用本品，过敏性体质者亦应慎用。2不得与其他药物混合注射。3长期使用可引
9、起粒细胞减少，再生障碍性贫血及肝肾损坏等严重中毒反应。4呼吸系统有严重疾病及呼吸困难者慎用本品。5体弱者慎用。6本品仅对症治疗，在解除高热症状后应对因治疗，在应用本品无明显效果时应改用其它方法治疗，避免盲目大量应用本品。,吲哚美辛的副作用,【禁忌症】活动性溃疡病、溃疡性结肠炎及病史癫痫，帕金森病及精神病患者肝肾功能不全者，对本品或对阿司匹林或其他非甾体抗炎药过敏者，血管神经性水肿或支气管哮喘者,吲哚美辛的副作用,【不良反应】胃肠道：出现消化不良、胃痛、胃烧灼感、恶心反酸等症状，出现溃疡、胃出血及胃穿孔神经系统：出现头痛、头晕、焦虑及失眠等，严重者可有精神行为障碍或抽搐等肾：出现血尿、水肿、肾功
10、能不全，在老年人多见各型皮疹，最严重的为大疱性多形红斑（Stevens-Johnson综合征）造血系统受抑制而出现再生障碍性贫血，白细胞减少或血小板减少等过敏反应，哮喘，血管性水肿及休克等,抗生素的应用,抗生素的应用,抗生素的应用,抗生素的应用,抗生素的应用,抗生素的应用,抗生素的应用,抗生素的应用,抗生素的应用,抗生素的应用,抗生素的应用,抗生素的应用,四、癫痫持续状态的处理,癫痫持续状态(status epilepticus，SE)定义1981年国际抗癫痫联盟(ILAE)：一次抽搐发作持续足够长时间，或反复抽搐发作而发作间期意识未恢复。2001年ILAE：发作时间超过该类型大多数患者的发作
11、持续时间，或反复发作，在发作间期中枢神经系统功能未恢复到正常基线。30 minLowenstein等：每次惊厥发作持续5 min以上，或2次以上发作，发作间期意识未能完全恢复。,五、脑疝的处理,常见脑疝： 枕骨大孔疝（小脑扁桃体疝）； 小脑幕切迹疝（颞叶疝）； 大脑镰下疝（扣带回疝）；,瞳孔：病变侧先缩小（易忽略）逐渐散大，光反射减弱双侧散大，光反射消失。肢体： 对侧肢体瘫痪去大脑强直（衰竭期）：双侧肢体瘫痪或间歇性、持续性强直。,1、小脑幕切迹疝,2、枕骨大孔疝枕颈部疼痛及颈项强直：强迫头位。呼吸受抑制（较早）：呼吸缓慢或不规则，此时往往神志清楚但烦躁不安呼吸停止。瞳孔：对称性瞳孔缩小散大，
12、光反射迟钝消失,锥体束征：可出现双侧锥体束征，或由于小脑受累导致肌张力下降、深反射消失。生命体征改变 ：心脏呼吸骤停而猝死；,3、大脑镰下疝：脑出血和坏死：疝出的扣带回背侧受大脑镰边缘压迫形成压迹，受压处的脑组织发生出血和坏死。脑梗死：大脑前动脉的胼胝体支也可受压引起相应脑组织梗死 ；下肢轻瘫、排尿困难内脏中枢有关,大脑镰下疝,六、上消化道出血的处理,2015急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识,长期应用PPI可能会导致高胃泌素血症、维生素B12吸收障碍、低镁血症、骨质疏松、骨折、小肠细菌过度增殖、获得性肺炎等。PPI是一个相对安全的药物，其治疗的益处远远超过其风险。,七、谵妄的处理,谵妄是一
13、种急性的脑高级功能障碍临床基本特征为意识、注意力、认知和知觉障碍目前多数文献认为意识障碍仍然是谵妄的基本症状但较新的观点则认为注意力障碍是其核心症状,Definition,Definition,Definition,Diagnosis,Differential Diagnosis,Treatment and nursing care,Treatment and nursing care,Treatment and nursing care,Treatment and nursing care,Treatment and nursing care,Treatment and nursing care,Treatment and nursing care,呼吸机,八、深静脉血栓形成的处理,临床表现,临床表现,临床表现,临床表现,诊 断-辅助检查,临床可能性评估和诊断流程 DVT 的临床可能性评估参考Wells临床评分（表2），DVT 诊断流程见图1。,诊 断,治 疗-抗 凝,治 疗溶 栓,治 疗,治 疗,九、急性心力衰竭的处理,急性心衰的分级,循环支持药物非药物,通气支持吸氧无创通气有创通气,是,是,根据指南治疗,否,否,病情稳定转EICUCCU,否,是,改善血流动力学,不增加低血压风险,十、急性肺栓塞的处理,thank you,
