1、,上消化道出血,上消化道出血,是指屈氏（Treitz）韧带以上的消化道（食管、胃、十二指肠、胰、胆及胃空肠吻合术后的空肠）出血。其主要临床表现为呕血和（或）黑便。上消化道大出血是指数小时内失血量超过1000 或循环血量的20%以上，常伴有周围循环衰竭，抢救不及时可危及生命，是临床常见的急症之一。,一、病因,上消化道出血的病因很多，可见于消化道炎症、机械性损伤、血管病变、肿瘤等因素，也可由临近器官病变和 全身性疾病累及胃肠道所致，其中常见的为消化性溃疡、急性胃黏膜病变、食管胃底静脉曲张破裂。约有5左右出血病灶不能确定，即使剖腹探查也未能找到出血原因。归纳如下：,上消化道出血病因,消化性溃疡,（一
2、）食管疾病,食管炎、食管憩室炎、食管裂孔疝、食管溃疡、食管癌、食管良性肿瘤、贲门粘膜撕裂综合征。,（二）胃、十二指肠疾病：,化性溃疡、急性胃粘膜糜烂、应激性溃疡、胃癌、慢性胃炎、胃息肉、胃平滑肌肉瘤、胃粘膜脱垂、手术后吻合口溃疡、胃肉芽肿病变、十二指肠憩室炎。,（三）门脉高压致食管胃底静脉曲张破裂,肝硬化伴门脉高压症、肝癌伴门脉高压症、门静脉血栓形成、门静脉阻塞综合征、肝静脉阻塞综合征,（四）上消化道其他疾病：,胆道出血（胆囊胆管的结石、蛔虫、癌肿或肝动脉瘤破入胆道）、壶腹癌、胰腺癌侵犯十二指肠、急性胰腺炎并发脓肿破溃。,（五）全身性疾病：,血液病（再生障碍性贫血、白血病、过敏性紫癜、血小板减
3、少性紫癜、血友病、弥漫性血管内凝血等）、血管性疾病（胃壁内小动脉瘤、血管瘤、胃粘膜下动静脉畸形、动脉粥样硬化、遗传性出血性毛细血管扩张症）、急性传染病（流行性出血热、钩端螺旋体病）及尿毒症、结缔组织病等。,二、临床表现,上消化道出血的临床表现与病变的性质、部位、失血量与速度及病人的年龄、心肾功能等状况有关.,（一）.呕血和黑便,是上消化道出血的特征性表现。幽门以上的出血常表现呕血，幽门以下的出血常表现黑便。食管病变呕血色常鲜红，食管胃底静脉曲张破裂时，出血量大且常呈喷射状。胃部或其他部位出血进入胃又呕出者，其出血多为咖啡渣样（因血液经胃酸作用形成呈咖啡色的正铁血红蛋白）。若出血量大、速度快，血
4、液在胃内停留时间短则呕鲜红色血液且可有血块。上消化道出血除表现呕血外，血液还从肠道排出，表现为黑便（因血红蛋白经肠内硫化物作用形成黑色的硫化铁）、柏油样黑便。上消化道微量出血无黑便仅大便隐血试验阳性。当每日出血量50ml以上时即出现黑便。典型者黑便呈柏油样。若上消化道出血量大、速度快，血液在肠道内停留时间短，可呈暗红色或鲜红色便。十二指肠球部出血以黑粪为主，可伴有呕血。十二指肠下段出血常只有黑粪，少有呕血者。,（二）失血性周围循环衰竭,若上消化道出血速度慢，量又少，一般无明显全身症状，若为大出血则常伴有失血性周围循环衰竭，病人可有头昏、乏力、心悸、口渴、出汗，突然起立可产生晕厥。体检可见皮肤、
5、口唇、甲床苍白，烦躁不安、四肢厥冷、脉搏细速、血压下降、少尿或无尿，严重者出现休克或意识障碍。,（三）发热,多数病人在上消化道大出血后24小时内出现发热，体温不超过38.5，可持续35天，持续35天。发热机制尚不清楚，可能与循环血量减少、周围循环衰竭及贫血等有关。,（四）氮质血症,在上消化道大出血后，血中尿素氮浓度增高产生的原因为：大量血液进入肠道后，其蛋白质产物被吸收引起氮质血症，称为肠源性氮质血症。一般于一次出血后数小时血尿素氮开始上升，约2448小时可达高峰，34日后恢复正常。,三、实验室及辅助检查,（一）实验室检查 1、血常规：急性失血早期可无明显变化，（由于周围血管及脾脏收缩等血液浓
6、缩和从新分布的代偿）约在412小时后红细胞计数、血红蛋白浓度才出现不同程度下降。大出血后25小时白细胞数增高，血止后23天恢复正常肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血，由于常伴脾功能亢进，白细胞增高不明显，甚至白细胞与血小板计数偏低。上消化道出血后均有急性失血性贫血。出血612小时后红细胞计数、血红蛋白浓度及血细胞比容下降；上消化道出血后25小时，白细胞数增高，止血后23天降至正常,2、大便隐血试验呈强阳性。,3、肝功能试验,肝硬化病人有肝功异常。血胆红素增高，多提示胆道疾病、肝硬化、壶腹部肿瘤等,（二）内窥镜检查,是目前诊断上消化道出血病因和部位的首选方法。多主张出血后2448小时内进行急诊检查，
7、除明确出血部位和病因诊断外，还可通过内镜进行止血治疗。,（三）X线钡餐检查,X线钡餐检查有助于某些消化系统病变的诊断，特别是对消化性溃疡的诊断帮助较大，但出血期间做此检查可加重出血，最好在出血已停止和病情基本稳定数天进行，虽然诊断价值不如胃镜，但它无痛苦，易于被病人接受，可用于胃镜检查有禁忌症者。,（四）选择性动脉造影,若上述辅助诊断未能确诊时出血病因时，可行选择性腹腔动脉或肠系膜上动脉造影，一般主张在出血活动期进行，可发现造影剂溢出的部位、血管畸形或肿瘤血管影像，还可同时行介入止血治疗，对急诊手术前定位诊断亦很有意义。,（五）放射性核素显象,探测标记物自血管外溢的情况，可发现活动性出血病灶。
8、,（六）含线胶囊试验,对十二指肠远端与近端空肠病变引起出血的定位有一定价值。,四、诊断,1.症状：呕血、黑便、便血。急性大量出血可出现周围循环衰竭的表现。2.体征：（1）原发病体征（2）少量或者慢性出血可阳性体征。（3）急性大量出血时可出现循环血量不足相关体征。3.辅助检查：主要依赖于急诊胃镜。,（一）上消化道大量出血的确立,根据呕血、黑粪和失血性周围循环衰竭的临床表现，血红蛋白含量、红细胞计数及血细胞比容下降的实验室证据，可做出上消化道出血的诊断。,（二）出血量的估计,1、 成人每日消化道出血510ml时粪便隐血试验出现阳性。2、 每日出血量50100ml时可出现黑粪。3、 胃内贮积血量在2
9、50300ml时可引起呕血。4、 一次出血量不超过400ml时，一般不引起全身症状；出血量超过400500ml，可出现全身症状；短期内出血量超过1000ml，可出现周围循环衰竭表现。5、 平卧位改为坐位时出现血压下降（下降幅度大于1520mmHg）、心率加快（上升幅度大于10次分），提示血容量不足，是紧急输血的指征。6、 如收缩压低于80mmHg，心率大于120次分，即已进入休克状态，属严重大量出血，需积极抢救。,（三）出血是否停止的判断,出现下列情况时应考虑继续出血或再出血：1、 反复呕血，或黑粪次数增多、粪质稀薄，甚至呕血转为鲜红色、黑粪变成暗红色，伴有肠鸣音亢进。2、 周围循环衰竭的表现
10、经补液、输血而未见明显改善，或虽暂时好转而又恶化，经快速补液输血，中心静脉压仍有波动，稍稳定又再下降。3、 血红蛋白含量、红细胞计数与血细胞比容继续下降，网织红细胞计数持续增高。4、 在补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高。,（四）判断出血原因,根据病史、症状和体征，结合必要的实验室检查，约90以上病起可查明出血原因和部位。消化性溃疡并出血常有慢性、周期性、节律性上腹痛，进食或服碱性药可缓解，出血前疼痛加剧、节律改变，出血后疼痛减轻，体检可有剑突下偏左或偏右处有局限性压痛。急性胃粘膜病变者有服用NSAID类药物、酗酒史或处于昏迷、烧伤等应激状态。肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血者，常有
11、病毒性肝炎、慢性酒精中毒史，有门静脉高压的临床表现。中年以上，近期出现无规律的上腹痛，伴有厌食、消瘦者应警惕胃癌。如剧烈呕吐后有呕血、黑便应考虑贲门粘膜撕裂综合征。但确诊出血的原因与部位则多需依靠辅助检查：胃镜检查是目前诊断上消化道出血病因的首选方法，多主张检查在出血后2448小时内进行；X线钡餐检查多主张在出血停止和病情基本稳定数天后进行为宜，一般为胃镜检查所代替，故主要是用于患者有胃镜检查禁忌证或不愿意进行胃镜检查时，但对经过胃镜检查而出血原因未明，疑病变在十二指肠降段以下小肠段者，则有特殊诊断价值；此外，选择性动脉造影、放射性核素标记红细胞扫描、吞棉线试验及小肠镜检查等主要适用于不明原因
12、的小肠出血。,五、治疗,上消化道大量出血病情急、变化快，严重者可危及生命，应采取积极措施进行抢救。抗休克、迅速补充血容量是治疗的关键。,（一）一般急救措施,患者应卧位休息，严密监测生命体征，保持呼吸道通畅，避免呕血时血液吸入引起窒息，必要时吸氧。活动出血期间禁食。,（二）积极补充血容量,为预防和治疗出血性休克，应尽快补充血容量；同时，积极纠正酸碱平衡失调；输液开始宜快，可用生理盐水、右旋糖酐或其他血浆代用品。紧急输血指征：患者改变体位时出现晕厥、血压下降和心率加快；收缩压低于90mmHg（或较基础压下降25）；血红蛋白70g/L或血细胞比容25。输血量视患者周围循环动力学及贫血改善而定，尿量是
13、有价值的参考指标。,（三）止血措施,一、药物止血：,(1）血管升压素：主要用于门静脉高压所致出血，静脉内给药可使内脏小血管收缩而降低门静脉血流量和压力，以达到止血目的。血管升压素的推荐疗法是0.2Umin静脉持续滴注，视治疗反应，可逐渐增加剂量至0.4U/min。有冠状动脉粥样硬化性心脏病的患者禁忌使用。(2）生长抑素：直接作用于内脏血管平滑肌，使内脏血流量减少30%40，对上消化道出血，尤其是控制食管静脉曲张出血的效果优于血管升压素，且不良反应小。用法是0.1mg加10%葡萄糖静脉推注，然后以2550gh静脉持续滴注。(3) H2受体拮抗剂及质子泵抑制剂 消化性溃疡和急性胃黏膜损害所引起的出
14、血应常规给予，止血效果较好。其机制为：抑制胃酸分泌，提高胃内pH值（当pH6时胃蛋白酶即失去活性，血小板聚集止血）。常用药物有：西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁及奥美拉唑等。（4）其他止血药物 可选用卡巴克络（安络血）、6-氨基乙酸、对羧基苄氨等,二、 气囊压迫止血：,主要用于食管胃底静脉曲张破裂出血，有暂时性效果，可赢取时间为手术创造条件。操作时应警惕置管引起血液反流入气管或三腔管向外滑脱，膨胀的气囊可阻塞呼吸道产生窒息。,三、局部用药：,常用于消化性溃疡和急性胃黏膜病变的病人。1）去甲肾上腺素 通过使局部血管强烈收缩而止血。去甲肾上腺素8mg加冰生理盐水100ml口服或胃管注入,q1/2-1h
15、,重复3-4次无效者停用。2）凝血酶 直接作用于凝血过程的第三阶段，促使血液中的纤维蛋白原迅速生成胶体状态的纤维蛋白凝块而达到止血目的，疗效好而副作用小。用法，凝血酶200-2000U/次加生理盐水溶解，口服或灌注，每隔1-6个小时重复应用。凝血酶在酸性环境中易失去活性，若同时给予H2受体阻滞剂可使药液获得较好疗效。3）其他 云南白药、三七粉、孟氏液等口服、或胃管注入止血。,四、 内镜治疗：镜下将上消化道出血分为非静脉曲张性上消化道出血、静脉曲张性出血。,（一）、非静脉曲张性上消化道出血1.定义：上的消化道的非静脉曲张性疾患引起的出血，包括胰管或胆管的出血和胃空肠吻合术吻合口附近疾患引起的出血
16、，年发病率为50-150/10万。病死率6-10%。2.概述：急性非静脉曲张性上消化道出血是急诊科常见的问题，随着内镜技术的普及和发展，使该病的诊治取得显著进步。,3.诊断：（1）出现呕血、黑便症状及周围循环衰竭体征，急性上消出血诊断基本可成立。 （2）内镜检查无胃底静脉曲张并在上消化道发现有出血病灶，ANVUGIB可确立。 （3）下列可误诊：某些口、鼻、咽部或呼吸道出血被吞入，服用某些药物和食物引起黑便。对可疑可作胃液、呕吐物或粪便隐血试验。 （4）部分出血量大，肠蠕动过快也可出现血便。少数仅有周围循环衰竭征象，而无显性出血，不应漏诊。,少见的上消化道出血病因（6）,十二指肠降始部异位胰腺,
17、少见的上消化道出血病因（11）,上消化道出血患者诊疗的要求,负责医师胃肠道内、外科医师内外科低年资医师实行24h临床观察有经验的护士护理应住院治疗重症患者监护室收治医院应有昼夜医护值班及急诊内镜，有24h输血服务，血库应备有O型血及Rh阴性血液,内镜检查,时机出血量相对较少者：半择期内镜检查大出血者：紧急内镜检查条件血压和中心静脉压稳定有条件可气管插管，以防误吸目的1.查找病因：识别有无静脉曲张、癌症及溃疡 2.判断预后：评估出血、死亡的危险性 3.识别出血部位 4.施行治疗,内镜检查,准确诊断出血原因有助于治疗治疗性内镜检查改善重症患者的预后推荐早期内镜检查最理想时机入院后次晨有经验的内镜医
18、师操作伴有大量出血及休克者，要求在严密监护支持下行急诊内镜诊疗,病因诊断,内镜是病因诊断中的关键检查应尽早24-48h进行，备好止血药物和器械。内镜检查禁忌者：HR120bpm,SBP30mmHg、Hb2mm）出血。大量活动性出血患者应在手术室内行内镜治疗。亦可进行血管造影术，乳头相关出血（胆道、胰管出血等）止血效果令人满意。内镜止血治疗失败，使用血管造影术+动脉栓塞已成为一线介入治疗手段，成功率可达70%。多器官功能障碍的患者，血管造影+栓塞术成功患者，存活率大幅提高（69% vs 4%），成功率与开腹手术类似。,是否需要复查内镜,指征有活动性再出血的证据新鲜的黑便或呕血、BP、P、CVP初
19、次内镜治疗疗效不确切1224h后可追加治疗,内镜治疗中的特殊问题,位于球后下壁和胃小弯上部的溃疡出血，内镜治疗风险大，必须在随时有外科保证的情况下，由经验丰富的内镜专家完成非活动性出血并伴有不可纠正的凝血障碍时，内镜治疗是相对禁忌证。但如有活动性出血，内镜治疗可作为暂时性止血措施对于有粘附血块的溃疡的处理尚有争议。在血凝块不被水冲洗下来时，一般不需要内镜治疗；如至少持续5分钟的冲洗后，出现活动性出血，或存在非出血性可见血管，则需要内镜治疗 Taylor MB. Gastrointestinal Emergencies 1997:178,溃疡出血的内镜治疗推荐方案,对非出血性可见血管：建议用加热
20、探头或注射法对非出血性粘附血块：是否处理尚有争议；对球后壁或胃小弯上部溃疡粘附的血块，一般不予处理；如冲洗后出血，可选用联合疗法止血对喷血性溃疡：建议用加热探头或联合治疗对无血痂的渗血：一般不行内镜治疗；对再出血者，可予内镜治疗对扁平出血点或深色粗糙的出血：药物治疗，并早期进食，一般不行内镜治疗；对再出血者，重复内镜检查，用加热探头治疗对溃疡基底干净者：不需行内镜治疗，早期进食,Taylor MB.Gastrointestinal Emergencies 1997:189,食管胃底静脉曲张的内镜治疗,食管胃底静脉曲张的硬化疗法（endoscopic variceal sclerotherapy
21、，EVS）食管静脉曲张的结扎术（endoscopic variceal ligation，EVL）胃底静脉曲张组织黏合剂注射疗法,食管静脉曲张的硬化疗法,适应证近期出过血，有可能手术治疗的。肝功能较差，高龄，不能耐受手术者。已行过脾切断流术，再次出血者。禁忌证正在大呕血或处于休克状态。有肝昏迷症状不能配合者。由于出血多内镜视野不清晰。,硬化疗法的操作方法,注射部位：食管贲门连接部上方2cm注射方法：血管旁、血管内、血管内和血管旁联合注射注射量：1乙氧硬化醇：每条静脉45ml5鱼肝油酸钠：每条静脉68ml95酒精：每条静脉13ml,硬化疗法的疗效,静脉内注射注射初期形成血栓2周后出现肉芽组织取代
22、血栓3个月后逐渐机化原静脉未见复发静脉旁注射静脉内无血栓形成，周围出现纤维化,食管静脉曲张的硬化疗法,食道胃底静脉曲张的硬化疗法,食管静脉曲张套扎术,概况和作用机制1986年首次报道。结扎后，固有肌完整，黏膜及黏膜下缺血坏死，1-4天内有急性炎症反应、血栓形成、肉芽组织增生及坏死黏膜脱落，形成浅溃疡，随后瘢痕形成，曲张静脉消失。7-14天橡胶圈脱落，静脉消失。结扎后2周食管壁浅层有纤维化形成，4周侧支循环开始建立，12周程度最重。,食管静脉曲张套扎术,结扎器分二类：单环单发，多环连发。连发结扎器由三部分组成：透明外套，上有多个橡皮圈；牵拉线；操作手柄。操作方法：确定结扎部位，持续负压吸引，一片
23、红时，旋转手柄释放套圈。,食管静脉曲张套扎术,食管静脉曲张套扎术,食管静脉曲张套扎术,注意事项结扎区域在齿状线1-5cm结扎立求完全、彻底，否则影响疗效，甚至大出血每条静脉结扎1-2点即可如有红色征、糜烂应避开，并在远端结扎，否则术后出血重度胃底静脉曲张，不宜单纯扎食道静脉结扎点不要选择同一水平上,套扎术并发症,一过性吞咽困难一般24h内缓解。食管溃疡95%形成局部浅溃疡，深溃疡、穿孔少见。曲张静脉破裂大出血橡皮圈过早脱落；套扎局部静脉破溃。少见，但后果严重，需急诊手术或气囊压迫止血。,EVL、EVS联合应用和时机选择,重度曲张静脉采用EVL、EVS联合应用可起互补作用，提高止血效果和远期疗效
24、，减少并发症。EVL：止血率高，并发症少。重度曲张静脉易圈套结扎，但轻度较困难。缺点是有交通支形成者，单纯结扎疗效不佳，再出血率高。EVS：出血复发率低，对食管壁纤维化及预防曲张静脉形成效果好。缺点是并发症多。推荐方案：首次大出血采用EVL、EVS联合治疗。先行EVL，2周后EVS治疗。,静脉曲张的黏合剂注射术,组织黏合剂Histoacryl，为水溶性液体，遇血立即固化，不会造成其他部位静脉栓塞。适应证：食道和胃底静脉曲张急性出血，尤其是喷血。多用于胃底。,静脉曲张黏合剂注射术,寻找出血点将注射针于静脉出血点旁准确刺入推注组织黏合剂混合液，紧接着推入相当于注射针内腔容量的蒸馏水这时可见组织黏合剂从出血处溢出，退针并用蒸馏水冲洗避免静脉旁注射组织黏合剂每次不超过0.5ml。,胃底静脉曲张组织黏合剂注射,胃底静脉曲张组织黏合剂注射,结束语与展望,内镜治疗上消化道出血具有有效、安全、方便、创伤性小等特点，是非静脉曲张上消化道出血的首选治疗方法。但国内基层医院由于仪器设备落后，熟练内镜医师人员不足，未受过规范的内镜治疗技术培训，上消化道出血的内镜治疗技术开展与高等级医院存在显著的差距。因此，基层医院应重视消化道治疗内镜技术的开展，以期提高上消化道出血的临床救治水平。,谢 谢 ！,
