1、肠内营养相关问题探讨,2013.6,主要内容：,1.肠内营养的给入途径选择。2.肠内营养的相关并发症。,一.肠内营养的给入途径选择,管饲途径的选择原则,应满足肠内营养的需要 置管方式应尽量简单、方便 尽量减少对病人损害 病人舒适 有利于病人长期带管,ppt宝藏__提供,有 / 无 内 镜 辅 助,长 期,内 镜 辅 助,外科手术,胃管,十二指肠/空肠管,胃造口喂养,胃造口十二指肠/空肠喂养,空肠造口喂养,管饲途径选择,需要肠内营养,短期,鼻 饲 管,经 皮 导 管,推荐意见：,1.鼻胃管适用于接受肠内营养时间少于23w的患者；管饲时，头部抬高30 45可以减少吸入性肺炎的发生。（C）2.接受腹
2、部手术，并且术后需要较长时间肠内营养的患者，建议术中放置空肠造瘘管。(C)3.当施行了近端胃肠道的吻合后，通过放置在吻合口远端的空肠营养管进行肠内营养。（B）4.非腹部手术患者，若需要接受大于23w的肠内营养，如严重的头部外伤患者，经皮内镜下胃造瘘（PEG）是首选的管饲途径。（C）,常用输注途径,无创置管技术（鼻胃/肠管）鼻胃管：鼻十二指肠管：螺旋管，重力管鼻空肠管：单腔、多腔,2.鼻十二指肠管：螺旋管，重力管,3.鼻空肠管置入技术：,（1）X线下置入：,3.鼻空肠管置入技术：,（2）胃镜下置入：,3.鼻空肠管置入技术：,（3)术中置入：,有创置管技术,1. 微创（内镜下）消化道造口技术胃造口
3、（含经胃造口空肠置管） PEG十二指肠造口空肠造口 PEJ,1.肠内营养,3.胆汁回输,2.胃肠减压,经皮内镜下胃造口术（PEG）,PEG操作步骤,术前准备选择腹壁穿刺点：（上腹肋缘下中线外3-5cm处，常相对应于于胃体前壁中下部）消毒、铺巾局麻、穿刺胃并导入导线造瘘管与导线连接放置胃造瘘管固定造瘘管及连接头必要时置入空肠营养管（PEG-J）,主要步骤,PEG术后注意事项,PEG术后612h方可行胃内管饲PEG-J术后即可进行肠内管饲管饲时抬高床头管饲制剂、速度、量应个体化防止造瘘管过紧或滑脱移位,PEG管饲营养的优点,减少胃食管反流机会减少患者鼻咽不适维持患者仪表与自尊可以在家中管饲,有创置
4、管技术,2. 手术造口技术胃造口空肠造口腹腔镜下空肠造口,胃造口：,胃造口：,开腹PEJ置入术，输注2周瑞能行肠内营养营养状态改善后拔除内管变为胃造瘘行胃肠营养出院,空肠造口：,我院胃癌术中均置入空肠造瘘管空肠造瘘的优势：1早期拔出胃管，或不插胃管，减少老年病人的肺部感染。2长期应用肠内营养，耐受性好。3早期治疗性营养支持，化疗期间营养支持治疗。4胃瘫，消化道瘘等并发症的最佳治疗。,空肠造瘘穿刺套装,操作简便，省时。,术后早期肠内营养治疗,术后化疗期间继续营养肠内营养,a 空肠造瘘管可长期留置，必要时更换。 b 肿瘤病人围手术期的肠内营养治疗作用更重要。 c 化疗期间肿瘤病人的营养支持更有利于
5、病人的身体机能恢复。,本人认为：,建立一条好的肠内营养通路，不仅是危重病人的一条生路，更是外科医生的一条后路。,2.肠内营养的相关并发症,肠内营养并发症,代谢并发症 水电平衡、酸碱平衡 微量元素、维生素、矿物质 必需脂肪酸缺乏 高血糖 低磷血症再喂养综合症,胃肠并发症 恶心、呕吐 消化吸收异常 腹胀 腹泻 便秘机械并发症 置管 喂养管 管道阻塞 误吸,患者为什么会发生腹泻？,occupied,原因？,开始喂养速度太快？,无论什么时候，喂养速度应缓慢增加！对长期未实施口服或肠内营养的患者，起始喂养速度应更慢例如：长期肠外营养治疗患者应采用喂养泵持续喂养！,为什么患者会发生腹泻？,食物的组成？,采
6、用含膳食纤维肠内营养！ 长时间禁食后，缓慢增加含膳食纤维肠内营养采用正常或低脂肪含量的膳食配方 膳食不耐受？ 改变处方组成,膳食中脂肪含量过高？,为什么患者会发生腹泻？,喂养速度太快?,降低喂养速率！ 改变喂养类型 (从重力输注改为喂养泵输注)减少总液体量 建议降低输注速率，输注时间12-20小时以上,为什么患者会发生腹泻？,血糖控制不良的糖尿病患者: 优化血糖浓度! 采用喂养泵持续喂养! 采用糖尿病配方! （如瑞代）(低碳水化合物，高膳食纤维) 甲状腺疾病患者: 基础疾病治疗! 采用含膳食纤维肠内营养!,为什么患者会发生腹泻？,代谢紊乱？,低白蛋白血症 ( 3. g/dl): 营养不良患者经
7、常发生! 采用高蛋白肠内营养配方!（如瑞高）采用喂养泵进行持续肠内喂养,为什么患者会发生腹泻？,实验室指标？,排泄药物 (部分是出自于患者本身要求) 抗生素 (肠道菌群失调) 使用益生菌，增加膳食纤维 (e.g. pectine.), 如有可能，建议使用含膳食纤维的肠内营养! - 如果可能，请不要使用以下药物: 山梨醇乳糖 或 高渗透压 药物充分稀释药物!,药物治疗所致？,为什么患者会发生腹泻？,腹泻的对策,减慢输注速率，采用输注泵 降低渗透压 (选择低渗透压的产品） 建议使用富含膳食纤维的肠内营养配方 检查血白蛋白浓度 检查食物温度 抗生素诱发的肠炎？X-ray肠炎？ 卫生？(操作系统，食物
8、，水),原因？,为什么患者有饱胀感, 恶心感与呕吐感？,容量超载?,减低输注速率!减少总液体量! 改用输注泵控制的连续管饲喂养减少一次性入量，改成缓慢滴注!,为什么患者有饱胀感, 恶心感与呕吐感？,胃排空延迟?,小肠营养 (e.g. 十二指肠-空肠喂养管)- PEG, PEJ - PEG (胃肠减压)- 空肠造口 (NCJ) 使用胃肠道动力促进药物! (e.g.吗丁啉，西沙比利) 始终采用泵输注方式，开始喂养时喂养剂量应小! 右侧体位有利于胃内容物通过幽门,为什么患者有饱胀感, 恶心感与呕吐感？,卧床患者？,如有可能，增加运动 !,患者体位?,抬高床头部位 ! (约 30 45)持续喂养过程中
9、，或推注后保持3060分钟,为什么患者有饱胀感, 恶心感与呕吐感？,原 因？,为什么患者会发生误吸？,吞咽困难? 抬高床头部位 ! (约 30 45)持续喂养过程中或推注后持续3060分钟正常唾液的吸除! 口腔清洁!,患者什么时候会发生误吸？,意识障碍? 抬高床头部位 ! (约 30 45) 采用泵动力输注的连续管饲喂养方式! 采用空肠喂养管! e.g. Jet PEG (空肠喂养同时胃肠减压) 定期对护理队伍及家庭成员的培训!,患者什么时候会发生误吸？,管道移位? (常发生于鼻胃管-太粗？) 鼻管: 定期检查鼻管位置 ! PEG: 仔细移动喂养管! 切勿发生扭转 !,患者什么时候会发生误吸？,中心法则,如果肠道功能正常就应该使用肠道如果有一段肠道功能正常，就利用这一段肠道 -给予途径的艺术如果肠道有一部分消化功能，就利用这一部分 消化功能-肠道营养的配方如果一段肠道有部分功能，也要使用这一段有 部分功能的肠道-给予途径与配方的完美结合,Thank You !,
