1、高位复杂性肛瘘的外科治疗,司 克,肛瘘又叫肛门直肠瘘，是肛管或直肠因病理原因形成的与肛门周围皮肤相通的一种异常管道，一般由内口、瘘管和外口三个部分组成。其特征为瘘管内口多位于肛窦内，管道穿过肛门直肠周围组织，外口位于肛周皮肤。肛瘘是常见的肛管直肠疾病，在我国约占肛管直肠病发病人数的1.673.6，国外约占825多发于2040的年龄段，男女之比例约56:1。,病因,肛腺隐窝感染是目前公认的肛瘘发病学说。肛瘘与肛周脓肿分别属于肛周间隙化脓性感染的两个病理阶段，肛瘘是肛周脓肿发展的一种结局。其病理过程为：肛周脓肿成脓后，经肛周皮肤或肛管直肠粘膜破溃或切开出脓。脓液充分引流后，脓腔随之逐渐缩小，脓脏壁
2、结缔组织增生，使脓腔缩窄，形成或直或弯的管道，即成肛瘘。其反复发作的原因有：,1内口和原发感染病灶继续存在。 2肠内容物不断的从内口进入瘘管，形成长期慢性炎症及反复感染，管壁呈纤维化难以闭合。 3瘘管多在不同高度穿过肛门括约肌，局部炎症刺激等因素可造成肌肉痉挛，影响引流。 4外口窄小，时闭时溃，造成引流不畅，并可形成新的支管。,分类,肛瘘的分类是以外括约肌深部划线为标志，主管道经过此线以上为高位，在此线以下为低位，只有单一的内口、瘘管、外口称单纯性，有两个或两个以上内口、或瘘管、或外口称复杂性。 1低位单纯性肛瘘 2低位复杂性肛瘘 3高位单纯性肛瘘 4高位复杂性肛瘘,症状,肛瘘绝大多数是由肛管
3、直肠周围脓肿发展而来，其主要表现如下： 1流脓 2疼痛 3瘙痒 4排便不畅 5全身症状,检查,1视诊：外形、外口。 2触诊：肛外触诊、肛内触诊 定律 (Salmonlow)(Goodsallrule) 3探针检查 4肛镜检查。 5管道染色检查。 6X线检查。 7B超检查。 8CT检查。 9病理检查。,目的在于了解肛瘘内、外口的位置和数目，瘘管的走行及与括约肌的关系，病变的性质、范围等。,诊断,区别单纯性、复杂性，高位、低位。注意全身合并病。,鉴别诊断,1肛门周围化脓性疾病： 1) 化脓性汗腺炎。 2) 肛门周围毛囊炎和疖肿。 2肛门周围窦道。 3骶尾部畸胎瘤。 4会阴部尿道瘘。 5骶尾部骨髓炎
4、。 6骶髂骨骨结核。 7肛管直肠癌。,治疗,肛瘘的治疗以手术为主，手术治疗成功的关键在于正确处理内口及瘘管近端，即彻底切除感染的肛隐窝，肛门腺导管、肛门腺，同时也要注意最小甚至不切断外括约肌，其治疗原则是将瘘管全部切开，必要时将瘘管周围瘢痕组织同时切除，使伤口自基底向上逐渐愈合，愈合瘢痕越小越好，手术方式包括肛瘘切除或切开术、瘘管切除二次切开术，单纯挂线疗法，以及切开配合挂线疗法等。通过这些治疗手段以达到切除内口和消除管道的目的，因此，上述手术方式对于低位瘘管的治疗是有效的。,高位肛瘘则不同，因主管道通过外括约肌深部或肛提肌，所以瘘管内口与主管道内端不居同处，并管道的深度越深，其走行越复杂。因
5、此就形成独特的表现： 其一，由于肛周脓肿范围广泛，肛门直肠收缩环区可以发生纤维化硬变现象，其程度和范围与管道的复杂与单纯，管道距肛道的远近和病程的长短有关，前者硬变范围广。 其二，切除内口与消除主管道内端均属重要，不能只切除内口而遗留管道内端的盲腔，特别是高位复杂性马蹄形肛瘘更要注意。见于人体的生理功能需要及高位肛瘘的特殊性，因此高位复杂性肛瘘是目前临床上治疗肛瘘的一个重点和难点。,上面所提到的治疗肛瘘的手术方式，多采用的是开放术式治疗，存在组织缺损大，愈合时间长，肛门局部血循环不良，肛门变形明显，空腔不能完全闭合，肛门功能下降等问题。因此解决这些问题就成了治疗高位复杂性肛瘘的重要环节。,植皮
6、术在治疗高位复杂性肛瘘中的应用的体会,1皮片移植术 方法： 1)肛瘘切除术：手术前一天晚及手术当日晨各清洁灌肠一次术前8小时禁饮食，硬膜外麻醉，取截石位，先亍解痿管走行分布，再用探针从外靠口探查到内口后，按瘘管走向切开瘘管及内口，清除肛隐窝、肛腺导管及肛腺后，粘膜部分以“O”号羊肠线缝合，肛管皮肤以“l”号丝线缝合，不留死腔。彻底切除瘘管及分支，但不宜过深，以避免脂肪组织溢出严密止血后，双氧水冲洗，无菌纱布包扎。手术后，每日利福平、庆大霉素等抗生素纱布湿敷，口服抗生素。,2)皮片移植术：术前准备同肛瘘切除术1周后，在硬膜外麻醉下行肉芽创面刮除、大块网状植皮术。取截石位，常规消毒后，刮除创面的肉
7、芽组织至纤维板层，大腿内侧滚轴取皮机切取中厚皮片，供皮区凡林纱布包扎，将取之皮片制作成筛状植入术区创面，“1”号丝线缝合皮缘，纱布打包加压包扎。术后禁食48小时，全身抗炎植皮创面23天换药，7天拆线，9天出院。,注意事项,1内口的位置一定要判断准确，并一定要切除肛隐窝、肛腺及肛腺导管，粘膜出血要严密止血。 2彻底清除窦道及其他感染组织，特别是肛周间隙部的死腔，只有处理彻底才能使肉芽组织新鲜，血供良好，植入的皮片成活率才高。 3创面肉芽组织要求新鲜，毛细血管丰富，但要刮除水肿的肉芽组织达纤维板层，正确的处理创面与皮片的成活有直接的关系。,4皮片要求为中厚的大块皮片，制成网状，以节约皮片，并便干引
8、流，皮片过厚(全厚片，)成活率差，过薄组织挛缩外形差。 5外留缝皮线时应留l3的线为长线，用这些长的线将无菌敷料加压打结包扎在皮片上使得皮片和肉芽面紧密粘合，不留死腔，这样才能保证皮片的血供，以防缺血性坏死。,缺点,虽然植皮术的应用在临床上取得了较好的效果，但是还有不能满足临床需要的方面。 1)瘘管切除术和游离植皮术需要分次实施，病人需要两次上手术台，治疗的方便性不理想。 2)皮片的血供差，抗感染的能力就差，而手术区域易被粪便污染，影响植皮的成活率，所以术前必须做好局部与全身的准备。,2肌皮瓣移植术,方法： 术前准备同肛瘘切除术，硬膜外麻醉，取截石位，先了解瘘管走行分布，再用探针从外靠口探查到
9、内口后，从外口向瘘管内注射“亚甲蓝”，以亚甲蓝作引导，按瘘管走向切开瘘管，充分切除病变组织，切除或修整瘢痕及坚硬的腔壁组织以使局部变软，切除病变的肛窦及内口的粘膜，包恬与内口相邻的肛隐窝，显露出内、外括约肌，然后根据瘘口的位置、病变组织切除的多少，采取不同的肌皮瓣移植，术中必须注意尽可能保存括约肌和粘膜，粘膜部分以“0”号可吸收线缝合，括约肌以“1”号可吸收线缝合，注意要保持肛缘的完整性，在臀大肌靠进肛门一侧设计移植的皮瓣，皮瓣不能有张力，设计移植的皮瓣的时候，注意血管的走行，依次缝合至皮肤，不能留有死腔，肛门口放置肛管引流管，皮瓣处方置34个负压引流管，以保持组织粘合。,术后全身抗炎、止血，
10、禁食5天，创面每日换药，第3天拔去付压引流管，第5天拨去肛管引流管，第10天拆线出院。,肌皮瓣移植治疗高位复杂性肛瘘的手术有很好的临床疗效，其优点有：,1肌皮瓣有丰富的血液供应，抗感染能力强易成活，同时能吸收脓腔分泌物及坏死组织。起到内引流作用，使死腔逐渐消失； 2蒂肌皮瓣填塞死腔； 3利用肌皮瓣阻断内外创面间的交通，使肌瓣在肠腔与病灶之间起到屏障作用，防止粪便污染创面而促进其愈合；,4手术后消除瘢痕愈合，肛门瘢痕、变形均很轻，保持了较好的柔软性； 5制作肌瓣所需要的是臀大肌靠进肛门一侧的肌束，无大的血管及神经，因此，在手术过程中无须顾虑对血管、神经的损伤。,结 论,肌皮瓣移植治疗高位复杂性肛瘘手术的开展，将会给高位复杂性肛瘘的病人带来福音。,谢 谢！,
