1、培训内容,一、护理文书的重要性二、医疗病历与护理病历关系三、记录中应反映哪些问题？四、卫生部关于护理文件书写的要求五、护理记录焦点问题六、重庆市护理文书规范内容,护理文书的重要性,既是医生调整治疗方案的重要依据，又是临床护理、教学、科研的第一手资料，也是医疗事故鉴定的重要证据。护理病历书写水平代表护士执业能力和综合水平病历书写质量反映医院的医疗质量和管理水平举证倒置于2002年4月1日实行，护理记录能证明护士执业中无过错，是重要的法律依据。患者的主诉、观察到的体征、治疗护理措施等有举证作用。症状是治疗护理措施的依据。如果只记录给药情况，未记录患者症状，患者反映无症状给药，纠纷时就可能败诉。,医
2、疗病历与护理病历关系,护理、医疗病历同为病案，共同承担举证倒置的作用。原则上，应考虑医护记录的一致性。医生可以参考护士的记录，因护士与病人接触多护士参考医生，因医生的专业描述更准确。,记录中应反映哪些问题？,1、能反映患者病情变化与治疗护理过程。2、能反映护理人员病情观察的客观资料。3、反映针对病情、患者状况，采取并修正护理措施的过程。4、能反映护理人员准确、及时执行医嘱的过程5、能反映出实施的医疗、护理措施的效果。,卫生部关于加强医院临床护理工作的通知（卫医政发20107号）,二、强化责任，努力提高医院临床护理服务质量 （四）简化护理文件书写，促进护士贴近患者。医院要取消不必要的护理书写，简
3、化护理文书。 护士需要填写或书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病程记录中的手术清点记录和病危、病重患者护理记录。,卫生部关于加强医院临床护理工作的通知（卫医政发20107号）,医院要使护士有更多的时间和精力为患者提供直接护理服务，把时间还给护士，把护士还给患者，增进护患沟通，促进医患和谐。,护理记录焦点问题,1：什么病人需要护理记录 首先打破一般病人、危重病人的概念。 所有病人都需要护士的护理，所有病人都需要护理观察和护理评估 护理观察（评估）是医嘱“病危”“病重”的依据。护士不是等到病人病危病重了才护理，护理的预见性在哪里？ 都不记了，思维就下去了，知识就老化了，还有个带学生的问题-马晓伟
4、副部长,2：首次护理记录单 任何护理技术操作及护理措施的实施都必须从评估开始 ，护理评估应贯穿于患者住院的全过程。 患者入院后应及时进行全面、整体的评估 ，首次护理记录是护士对病人首次的全面评估和了解。 如压疮、跌倒风险的评估。,护理记录焦点问题,3：专科护理单 ： 专科护理单是工作指引，推进临床专科护理的实践和发展，是护理学科发展的需要，提高护理质量，保障病人安全。 存在问题：新表格，老观念。虽然是表格化了，但护士还是在特殊情况记录上写很多，过去的一些表格没有废弃，如健康教育单、巡视卡、翻身卡、测量记录单等。,护理记录焦点问题,节约护士书写时间,提高基础护理质量,护理病历更改的目的,第一部分
5、 基本要求第二部分 护理文书书写格式及内容要求,护理文书规范内容,一、护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整，内容简明扼要，重点突出、表达确切，不主观臆断。,第一部分 基本要求,二、护理文书应当使用蓝黑墨水或碳素墨水笔书写，护理文书书写要求文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用原色笔双线划在错字上并签名，注明修改日期，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。,第一部分 基本要求,三、护理文书书写应当正确使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病等可使用外文。记录时间应用24小时制。例如：上午08:00 中午12:00
6、午夜00:00 凌晨01:00。,第一部分 基本要求,四、护理文书应当按照规定的内容由注册护士书写，实习护士书写的护理文书，应当经过本科室的注册护士审阅、修改并签名。,第一部分 基本要求,五、上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期、修改人员签名，并保持原记录清晰、可辨。,第一部分 基本要求,六、因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记。,第一部分 基本要求,七、抢救危重患者时，应当书写抢救记录。对收入急诊观察室的患者，应当书写留观期间的观察记录。 八、住院手术病人应有手术护理记录单。,第一部分 基本要求,九、护理记录
7、书写主要内容必须与医生病历记录相吻合。(例：生命体征、手术时间、死亡时间、病情发生变化时间、伤口引流量、引流液性质、压疮大小等描述)。 十、每次护理记录后护士应签全名，电子护理记录打印出后需手工签全名。,第一部分 基本要求,一、体温单,（一）眉栏及页数用蓝色笔填写，“住院日期”记录要求入院的第1天应填写年、月、日”，每页第1天应填写“月、日”，其次只填写“日”，如在7天中遇新的月份或年度，则应填写“月、日”或“年、月、日”。数字一律用阿拉伯数字表示，如“11-01”或“2013-01-01”。,第二部分 护理文书书写格式及内容要求,（二）40横线以上填写内容（用红笔填写） 1.相应时间内，纵向
8、顶格填写入院、急诊手术入院、急诊手术转科、出院、转科、手术、分娩、请假、拒试、死亡，除手术、请假、拒试不写时间外，其他均应写出相应时间，要求具体到时和分，竖破折号占两个小格。,第二部分 护理文书书写格式及内容要求,一、体温单,2.患者请假或因故离院须经医师批准，并履行相应手续，护士方可在体温单上注明如“请假”，并附“住院病人外出请假申请单”。,一、体温单,第二部分 护理文书书写格式及内容要求,（三）其他内容填写或录入,1.数据计量单位 体温（）、脉搏（次/分）、心率（次/分）、呼吸（次/分）、大便（次）、出入量（ml）、体重（Kg,新生儿体重以“g”为单位）、血压（mmHg）。,第二部分 护理
9、文书书写格式及内容要求,一、体温单,（三）其他内容填写或录入,1.数据计量单位 小儿年龄记录：新生儿精确到小时（如 3 天，表示3天零8小时）；婴儿精确到天（如8 月，表示8个月零2天）；一岁以上小儿精确到月（如3 岁，表示3岁零1月）。,第二部分 护理文书书写格式及内容要求,一、体温单,2.血压、体重数据填写或录入 入院当日应有血压、体重记录，每周至少记录1次体重。因病情限制不能测量体重者，在体重栏内填写“平车”或“卧床”。按医嘱每日测量血压1次，或需每日多次测量血压者，如已记录在护理记录单上，则可以不记录在体温单上。儿科患儿5岁以上入院当日测血压，5岁以下可以免测，其他特殊情况按医嘱执行。
10、,第二部分 护理文书书写格式及内容要求,一、体温单,3.大便次数填写或录入 每隔24小时填写前1天的大便次数。如无大便，记“0”；如系灌肠后的大便次数，应于次数后加短斜线写E，如1/E表示灌肠1次后大便1次；0/E表示灌肠后未解大便；12/E表示灌肠前大便1次，灌肠后大便2次；3/2E表示灌肠两次后大便3次；*/E表示灌肠后大便10次或以上，“*”表示大便10次或以上或人工肛门。,第二部分 护理文书书写格式及内容要求,一、体温单,4.手术后天数填写或录入 (1)手术当日用红笔在体温单相应栏内填写“手术”，手术次日开始计数，连续填写或录入数据14天。,第二部分 护理文书书写格式及内容要求,一、体
11、温单,(2) 手术（分娩）后天数的记录，以手术（分娩）次日为第一日，用阿拉伯数字“1、2、3”连续写至14日止。若在14日内行第二次手术，则在手术（分娩）次日用分数形式填写，分母为第一次手术后天数，分子为第二次手术后天数，依次填写到第一次手术后14日止，以后只填写第二次手术后天数直至14日止。,第二部分 护理文书书写格式及内容要求,一、体温单,33,5.液体出入量填写或录入 如24小时入量、24小时出量、尿量等，记录前1天的数据。如有专科特殊项目可根据需要填写或录入相应数据。,第二部分 护理文书书写格式及内容要求,一、体温单,(四)体温、脉搏、呼吸曲线的绘制方法 1.体温数据录入/曲线绘制(1
12、)体温绘制符号 口温为蓝“ ”、 腋温为蓝“”、肛温为蓝“”；体温39以上时应绘制降温措施采用后体温，以红“”表示绘制在降温措施前的温度同一纵格内，用红色虚线连接；体温不升者，于35横线以下用蓝色笔纵向顶格写“不升”二字，占2格。,一、体温单,第二部分 护理文书书写格式及内容要求,1.体温数据录入/曲线绘制（2）体温时间要求及数据录入 发热患者体温38.5时每日测量6次；体温39以上时半小时后应测量降温措施后体温。 新入或转科且无发热患者每日测量2次连续测量3天，手术、分娩患者每日测量3次连续测量3天。 危重患者无发热者至少每日测量4次体温。 一般患者无发热者每日测量1次。,一、体温单,第二部
13、分 护理文书书写格式及内容要求,36,2.脉搏数据录入/曲线绘制,（1）脉搏以红“ ”表示，相邻的脉搏以红线相连。 （2）脉搏与体温重叠一点时，若系口温则先画蓝“ ”表示体温，再将红“”画于其外表示脉搏；若系肛温先画蓝“”表示体温，其内画红“ ”表示脉搏；若系腋温，则先画蓝“”表示体温，再将红“”画于其外表示脉搏。,第二部分 护理文书书写格式及内容要求,一、体温单,(3)脉搏短绌时，以红“O”表示心率并以红线连接，红“”表示脉搏，在脉搏与心率两曲线之间用蓝色“阴影线”标识。,第二部分 护理文书书写格式及内容要求,一、体温单,2.脉搏数据录入/曲线绘制,（1）呼吸用蓝色笔在呼吸栏相应时间内填写，
14、相邻两次呼吸上下交错填写，先上后下。,第二部分 护理文书书写格式及内容要求,一、体温单,3.呼吸数据录入/曲线绘制,（2）辅助呼吸标识，在起始相应时间用蓝色钢笔在体温单呼吸栏横线上方纵向填写“呼吸机”，用“”标识开始，终止以“”标识；呼吸机设定频率以数字表示，用蓝色笔在呼吸栏相应时间内填写，相邻两次呼吸上下交错填写，先上后下。,第二部分 护理文书书写格式及内容要求,一、体温单,3.呼吸数据录入/曲线绘制,二、医嘱单,1.长期医嘱单和临时医嘱单眉栏及项目应填写齐全，有执行时间及执行者签名。对于转科、手术、分娩患者或长期医嘱需整理者，需要停止以前的所有长期医嘱等情况时，应在长期医嘱单内写明“转科医
15、嘱”、“术后医嘱”、“产后医嘱”、“整理医嘱”即表示停止以上医嘱。整理后医嘱应由第二人核对。,第二部分 护理文书书写格式及内容要求,2.过敏试验阳性结果记入临时医嘱单，如“青霉素皮试（+）”（+号用红笔书写）。 3.长期医嘱执行单（给药单、输液单、治疗单等）由所在科室保留2周。,二、医嘱单,第二部分 护理文书书写格式及内容要求,三、护理记录,（一）适用范围 1.危重患者（病重、病危、特别护理患者）； 2.非病危、病重的一级护理患者； 3.病情发生变化、有监护需求的患者； 4.手术、介入检查、特殊治疗或特殊用药者； 5.医嘱需记录相应的客观指标者； 6.各专科有特殊要求者； 7.有自杀倾向的患者
16、； 8.有行为异常、精神障碍者。,第二部分 护理文书书写格式及内容要求,（二）记录频次 1.病危患者、特别护理患者应当至少每2小时记录1次；病重患者、一级护理患者可以根据患者病情状况实时记录； 2.手术当天要有术后护理情况的记录； 3.根据医嘱进行观察记录； 4.根据专科特点和要求进行观察记录； 5.患者发生病情变化时，应当及时客观记录。,第二部分 护理文书书写格式及内容要求,三、护理记录,（三）记录要求 1.应为特护患者制定“护理计划”，护理计划应条理清楚，重点突出，具有针对性和可操作性，病情变化时应有修订时间及措施。护理计划可手写或用印制表格打印，打印字体规范，正文为“宋体、五号”字。,第
17、二部分 护理文书书写格式及内容要求,三、护理记录,（三）记录要求 2.书写内容要求 （1）特别护理记录应包括患者24小时内病情评估、要交待意识、重要病情变化、所用的治疗方法、护理措施和效果评价； （2）病情评估记录客观、准确，书写内容应具有专科护理特点，并与护理计划或措施相符合，包括病人情绪状况、生命体征变化情况、护理计划或措施实施过程及评价效果，健康教育内容及评价效果，病情变化时的处理，是否及时向医生报告等。,第二部分 护理文书书写格式及内容要求,三、护理记录,(3)手术当日重点记录麻醉方式、手术名称、手术情况（顺利否、出血量等）、患者返回病房时间、生命体征、意识状态，保持何种体位、皮肤情况
18、、患者特殊主诉、各种管道及引流情况 伤口情况、疼痛的评估及镇痛药物的应用等。 3.需要记录药疗医嘱执行情况时，所有药疗医嘱均须分组注明给药途径。,第二部分 护理文书书写格式及内容要求,三、护理记录,（三）记录要求,4.根据医嘱记录出入量。危重患者需小结或总结出入量，白天小结书写为日间小结”；全天总结书写为“24小时总结”，小结或总结时间各医院自行规范。两次均须分类小结，统计总量精确到每毫升，并在出入量数字下用红笔划双横线标识。统计不足24小时的，按实际时间数记录。非危重患者医嘱需记录尿量和24小时出入量时可直接将总量记在体温单上。,第二部分 护理文书书写格式及内容要求,三、护理记录,（三）记录
19、要求,5.出入量计算方法 （1）入量包括摄入量（即食物含水量、饮水量、鼻饲液体量）和输入量（静脉输入量）。 （2）出量包括尿量、呕吐物含水量、痰液量、大便含水量、各种引流量、血液及腹膜透析超滤量。 （3）雾化吸入液体量不计算其入量，膀胱冲洗、血液滤过、血液透析、腹膜透析注入量和排出量的差值纳入出入量计算。,第二部分 护理文书书写格式及内容要求,三、护理记录,（三）记录要求,6.护理记录应从护理观察的角度动态和连续的反映患者的客观情况，护理记录书写主要内容（生命体征、手术时间、死亡时间、病情发生变化时间、伤口引流量、引流液性质、压疮大小等描述）必须与医生病历记录相吻合。,第二部分 护理文书书写格
20、式及内容要求,三、护理记录,（三）记录要求,7.护理记录应当根据相应专科的护理特点书写，不同专科的护理记录表格可以根据专科特点设计，以简化实用为原则。,第二部分 护理文书书写格式及内容要求,三、护理记录,（三）记录要求,8.如患者死亡，护理记录最后只需写呼吸心跳仍未恢复，双侧瞳孔散大固定，心电图呈一直线，患者死亡于几时几分。,第二部分 护理文书书写格式及内容要求,三、护理记录,（三）记录要求,（1）手术护理记录单为表格式，术前、术中、术毕的内容用打“”或填写的方式记录，不得漏项，其中不能涵盖的重要内容记录在“备注”栏内。,第二部分 护理文书书写格式及内容要求,9.手术护理记录,三、护理记录,9
21、.手术护理记录 手术护理记录是指巡回护士对手术患者术中护理情况及所有器械、敷料的记录，应当在手术结束后即时完成。内容包括患者姓名、住院号、手术日期、手术名称、麻醉方式、护理情况、所用器械和敷料数量的清点核对，巡回护士和手术器械护士签名等。,第二部分 护理文书书写格式及内容要求,三、护理记录,（三）记录要求,（2）术前巡回护士应核对病人的基本情况，如科室、床号、姓名、性别、年龄、住院号、生命体征、术前诊断、手术名称、手术部位、麻醉方式、手术间号、备皮、药敏试验结果、各种插管、术前用药、义齿、金属物品、贵重物品等。,第二部分 护理文书书写格式及内容要求,三、护理记录,9.手术护理记录,（3）手术开
22、始前，器械护士与巡回护士共同清点、核对手术包中各种器械、敷料的数量，由巡回护士据实用阿拉伯数字填写在相应栏内，每一栏均顶格填写。手术结束关闭体腔及皮肤缝合前、后再分别清点核对一次。手术中多次追加的器械、敷料数用阿拉伯数字以“+”号相连。,第二部分 护理文书书写格式及内容要求,三、护理记录,9.手术护理记录,第二部分 护理文书书写格式及内容要求,三、护理记录,9.手术护理记录,（4）清点核对后由巡回护士和手术器械护士各自签名，如无手术器械护士等特殊情况，由巡回护士与手术医师核对并各自签名。,第二部分 护理文书书写格式及内容要求,三、护理记录,9.手术护理记录,（5）手术结束缝合体腔或皮肤前，发现
23、器械、敷料数量与实际使用量不符，护士应及时告知手术医师共同查找，查找结果应记录在“其他”，参加查找的医师、护士各自签名。,（7）手术毕，由巡回护士将手术护理记录单置于患者病例中送回病房。 （8）各种无菌包消毒检测标识及植入体内医疗器具的标识等应粘贴在手术护理记录单背面。,第二部分 护理文书书写格式及内容要求,三、护理记录,9.手术护理记录,（6）手术中需要交接班时，器械护士与巡回护士共同交接手术过程及手术中所有器械、敷料的数量，并由巡回护士如实记录。,第二部分 护理文书书写格式及内容要求,三、护理记录,9.手术护理记录,小结,值得思考的几句话 ！护理记录涉及护士执业安全。“病人住院期间发生纠纷时，病历是唯一被法庭接受的文件”！护理记录上的每个字都是责任，每句话都是证据！如果某事没有被记录即没有发生！因此，护理记录应客观、真实、准确、及时、完整地反映患者的情况，并应提升到一个法律的高度来认识。,记录总原则：切记！,记录客观存在的，不要主观的。记你所做的，做你所记的。记录患者陈述的，写你观察到的维持最新的资料,感谢您的聆听！,Thank You !,
