1、肩关节常见疾病精确靶点注射,武汉大学中南医院 田峻,概述,肩关节是人体活动幅度最大的运动器官，在生活劳动中，比其他关节作用大。如果肩关节及其周围的组织发生病变，对患者的日常工作生活影响很大。,肩部疾病很多，常见的除了粘连性关节囊炎（肩周炎）以外，还有一些其它疾病，如：肩峰撞击综合征（肩袖创伤性肌腱炎）、肩袖撕裂、盂唇损伤、钙化性肌腱炎、肩胛上神经嵌压征、四边孔综合征、复发性肩关节脱位、肩关节松弛症等并需要和其它原因引起的肩关节疼痛进行鉴别，如：颈椎疾病（椎间盘突出、颈椎病），胸椎疾病（肿瘤、肺炎）及腹部疾病（膈肌刺激、胆囊功能障碍）。,局部解剖 肩关节是由肱骨头和肩胛盂构成。两骨借助关节囊相连
2、，球形的肱骨头连接于杯状的肩胛盂内，围绕成一个共同的中心。肩关节的关节盂浅小；而肱骨头的关节面比关节盂大三倍多。由于关节囊较松弛，韧带薄弱。维持关节的稳定，主要依靠四周的肌肉（冈上肌、小圆肌、肩胛下肌、三角肌）和肱二头肌等，以及副韧带加强和稳定；并在其作用下做各方向的运动，如：屈伸、外展、内收、环绕等运动。,肩峰下滑液囊、肩关节腔内、肱二头肌长头腱鞘内,肩关节,因为肩关节的这种特殊生理性质，使其能多轴心的环转运动，活动功能比其他关节大而灵活，但稳定性较差，负担十分繁重。除了睡眠时，几乎都在工作，所以容易疲劳（使乳酸堆积，产生无菌性炎症，引发增生）；损伤（出现肩关节慢性劳损、软组织严重扭挫伤、肩
3、关节骨折、脱臼、肩峰下滑囊炎等症）。如果不及时治疗，或缺乏功能锻炼，就易形成肩关节强直。,常用精确靶点穴位注射,肩关节腔（肩髃穴、肩髎穴、臑俞穴） 肩峰下滑囊（肩髃穴）肱二头肌长头肌腱（肩前穴）、短头肌腱肩锁沟、肩锁关节（巨骨穴）岗上肌腱（肩髃穴）岗下肌（天宗穴）、岗下肌腱（肩髎穴、臑俞穴）三角肌止点（臂臑穴）肩胛上神经（秉风穴、巨骨穴）腋神经（肩贞穴）,肩关节周围炎,1）退行性改变 其病理主要是无菌性炎症。早期肩部软组织、肌肉痉挛，影响血液循环，使局部组织营养发生障碍，导致无菌性炎症。病人因疼痛而不敢活动，进而关节滑膜萎缩变粗糙，分泌滑液减少，局部光滑度减小，肌腱挛缩，关节粘连，影响肩关节正
4、常功能。,肩关节周围炎的原因与病变,构成关节的骨与软骨、腱与韧带的老化，腱板、关节腔与滑膜等肩关节周围炎的组织产生炎症是发病的主要原因。产生炎症的肩峰下滑液腔与关节腔的肌肉组织，骨粘连，粘连和疼痛限制了关节活动。,2）肝肾不足、气血两虚 肩周炎临床上以4555岁患者为多见（女性多于男性，右例多于左例）。故有“五十肩（老年肩）之称。素问上古天真论说：“女子七七任脉虚，太冲脉衰少，天奎竭，地道不通，故形坏无子也；丈夫七八肝气衰，筋不能动，天奎竭，精少，肾脏衰，形体皆极。”,古人认为女子七岁、男子八岁肾气开始充实。七为少阳之数、八为少阴之数。女子属阴、阴中有阳；男子属阳，阳中有阴。七为阳数、八为阴数
5、，独阳不生、孤阴不长，这是阴阳互换的之道。 随着年龄增长，人的生长发育和衰老都与肝肾的盛衰有着密切的关系。女子四十九岁、男子五十六岁，多肝肾两虚。,人的一生中，肝为升发之脏，主动，损耗最大，衰退也最早。灵枢天年说：“五十岁，肝气始衰，肝叶始薄，胆汁始灭，目始不明；六十岁，心气始衰，苦忧悲，血气懈怠，故好卧；七十岁脾气虚，皮肤枯；八十岁肺气衰，魄离，故言善误；九十岁肾气焦，四脏经脉空虚；百岁五脏皆虚，神气皆去，形骸独居而终矣。”木喜调达忌恶郁，故调节情志，保持心情舒畅是养肝的关键。中国老寿星们几乎百分之百都是乐天派；他们到老还耳聪目明。目为肝之窍，目明说明肝气未衰。,筋依赖肝血滋养，肝气血虚，筋
6、失所养，故筋驰痿无力而不能动，或筋拘急而伸张不利。所以肩部组织出现疼痛，肌腱萎缩。,肾气衰、精少，骨髓不充，所以有的患者出现肱骨大结节骨质疏松，骨皮质边缘硬化或肩峰下钙化、粘连。肝肾亏虚，必然影响脾胃功能的减弱，不能消化水谷而化生血液，出现气血两虚，而不足以濡养筋骨。故肩周炎日久，则出现肌肉萎缩、筋膜粘连。由此可知，女性多于男性。男子左侧多见，左属血，治疗上从肝肾入手，以补肾为主，补肾即补肝，从阴引阳。女性多偏右，右属气，以调肝为主，从阳引阴。,3）肩关节劳损素问宣明五气篇曰：“五劳所伤，久视伤血、久卧伤气、久坐伤肉、久立伤骨、久行伤筋。”其中“久行伤筋”中的“行”有运行、活动、工作之意，不单
7、指两腿行走。肩关节周围的肌肉、韧带、肌腱筋。为了维持肩关节的正常运动、伸张、收缩。肩关节经过几十年的积累损伤，造成肩关节疼痛，肌肉、肌腱、韧带发炎、钙化、粘连等导致肩关节功能障碍。,4）风、寒、湿邪的侵袭 济生方曰：“皆因体虚，腠理空疏，受风寒湿而成痹也。”外邪在内脏，尤其是肝肾亏虚的情况下，就极易侵入人体。 素问痹论曰：“饮食居处，为其病本。”如：睡卧不当，漏肩当风，居住潮湿，过食生冷等。都可引发和加重肩周炎症状。此外四时季节气候也有影响。素问痹论又曰：“以春遇为筋痹”。春三月。春雨绵绵，风寒湿三气尤重，最易侵袭筋。,风邪偏胜者：为肩痛游走，痛无定处。有时肩前痛，有时肩后痛，有时行至上臂、背
8、胛、颈项等处疼痛。称为“行痹”。 寒邪偏胜者：为肩部周围疼痛不移，活动不利，尤以肩前、肱二头肌腱、肩峰下为重，外展、外旋功能略有障碍，此寒邪客于筋肉，为“痛痹”。 湿邪偏胜者：为关节疼痛重着，肩部肌肉筋膜粘连，关节冻结，活动功能严重障碍。上举、外展、内收、后伸、外旋等功能严重受限、无力。这主要是由于延误、失治，湿邪流于关节，称为“着痹”。,5）外伤 因肩关节的生理弱点，所以很容易造成扭伤、挫伤、骨折、脱臼等外伤；关节内组织形成不同程度创痕粘连，这也是日后“肩周炎”形成的原因之一。,症状和体征,主要症状，肩疼痛与肩的活动恶化！(运动受限),疼 痛：运动时疼痛、夜間痛、圧痛,日常活动的限制：洗脸，
9、理发动作，换上衣背后扣纽动作等,1）疼痛：肩关节周围炎的炎症部位,1.肩锁关节 2.喙突3.肱骨大结节 4.肱骨小结节5.结节间沟 6.三角肌附着点 7.颈后部牵涉痛 8.肩峰下 9.腋神经,图示：肩关节周围炎的常见压痛点,2）关节功能有障碍： 患者上举、外展、后旋时疼痛加重，活动受限，关节僵硬。严重时影响生活。拖延日久，病变组织形成粘连，可呈“冻结状”,3）肌肉萎缩：局部肌肉可出现废用性萎缩，尤其以三角肌最为明显。,肩袖损伤,肩袖损伤，也称肩袖创伤性肌腱炎，又称肩峰撞击综合征，系指肩峰下滑囊炎、肩袖肌腱炎而言。 肩袖是肩峰与肱骨头之间的一个重要结构，它是由四个肌腱紧密相连组成，它们是：上面是
10、冈上肌腱、后面是冈下肌腱和小圆肌腱、前面是肩胛下肌腱。这些肌腱包绕肱骨头，类似“袖口”，故名肩袖，是稳定肱骨头及盂肱关节活动的重要结构。 原发损伤一般主要是在肩袖肌腱（主要是冈上肌肌腱，有时肩胛下肌、小圆肌、冈下肌也同时累及），以后继发滑囊炎或在损伤的同时累及滑囊、肌腱下面的软骨。,肩关节腔注射法,（一）前方进针法：（二）外侧进针法（详见：手阳明大肠经的肩髃穴） （三）后方进针法：（详见：手太阳小肠经的臑俞穴、手少阳三焦经的肩髎穴）,（一）前方进针法：上肢轻度外展外旋，肘关节屈区位。用6号针头，自肱骨小结节与肩胛喙突的中点，或喙突顶端外下方12cm处垂直进针直至针尖进入关节腔内。回抽无积液即可
11、注入药液。如果回抽有积液则应将关节积液抽净，然后再注药。,肩关节（盂肱关节）,前侧入路：触知锁骨与其下方的喙突，针在喙突尖端的下方肱骨头中间的部位沿着关节间隙直接向背侧内侧刺入，进针约3cm即进入关节腔（图A）,前侧入路盂肱关节注射(A)和肩锁关节注射(B),肩锁关节：在压痛最明显的部位沿着骨间沟进针（图B）,（二）外侧进针法（详见：手阳明大肠经的肩髃穴） 【肩髃穴进针点操作方法】 令患者肩关节外展，使上肢与躯干成90度，在肩关节上由于三角肌外侧部分收缩，形成两个窝，前方的一个位于肩峰与肱骨大结节之间，相当于肩髃穴进针点，定点后，令患者上肢自然下垂，皮肤常规消毒，用5号齿科针头与穴位外侧皮肤呈
12、约60度夹角，刺入皮肤、皮下组织、三角肌、三角肌下滑囊、冈上肌，穿过关节囊，进入关节腔，抽吸无积液即可注药5ml。抽吸如有积液则应将积液抽净，然后注药。,【注意事项】 针头刺入关节腔内，应嘱患者不可活动上肢，以免弯针、折针。,（三）后方进针法：（详见：手太阳小肠经的臑俞穴、手少阳三焦经的肩髎穴）【臑俞穴进针点操作方法】患者取端坐位，上臂内收，腋后纹头直上，肩胛冈肩峰下缘，用手按压有凹陷，为进针点，皮肤常规消毒。用5号针头直刺：针头向前刺入皮肤、皮下组织、冈下肌。针头前方布有肩胛上神经、动脉。继续进针可进入肩关节腔。回抽无血无液注药5ml。,后侧入路：由于操作时远离患者视线，因此更适合患者。患者
13、手臂内旋内收交叉过胸前搭至对侧肩部，可以使肩关节充分打开。针从肩峰后外侧角的下方（12cm）向喙突顶端方向刺入，进针23cm即进入关节腔,肩关节注射后侧入路,臑俞穴（盂肱关节）,【肩髎穴进针点操作方法】患者垂肩，在肩头部肩峰后缘直下约二寸，当肩峰与肱骨大结节之间；或将上臂外展平举，在肩关节上出现两个凹窝，前面的凹窝是肩髃穴，肩髃穴后1寸的凹窝就是本穴，定位后再垂肩，可先用手指探摸肩峰后下缘骨缝以引导进针。,患者垂肩位，皮肤常规消毒，用5号齿科针头与皮肤垂直进针，穿过皮肤、皮下组织进入三角肌内，支配该区的神经是锁骨上神经的皮支，深刺时针尖可进入肩关节囊内，针尖正对肱骨解剖颈的后上方。深层关节囊周
14、围有腋神经及旋肱后动静脉的肌支和关节支。回抽无血，无积液，缓慢推注药物5ml。【注意事项】 关节腔内注射速度应慢，药量应适当，以免造成关节囊破裂。,肩锁关节：在压痛最明显的部位用局麻药物局部注射皮丘后沿着骨间沟进针,肩髃穴（岗上肌腱）注意进针深度变化 发动肩部外展,臑俞穴（岗下肌、腱）注意进针方向变化直取关节腔向内岗下肌向外岗下肌腱,岗下肌腱（肩髎穴）注意进针角度变化,肩胛下肌： 内旋肩胛骨并稳定盂肱关节。在重复举起重物时，肩胛下肌紧张。上臂不能完全抬高至头上可能是肩胛下肌紧张的体征,肩峰下滑囊炎,肩峰下滑囊又称三角肌下滑囊，是全身最大的滑囊之一，位于肩峰、喙肩韧带和三角肌深面筋膜的下方，肩袖
15、和肱骨大结节的上方，肩关节外展并内旋时，此滑囊随肱骨大结节滑入肩峰的下方，不能被触摸到，肩峰下滑囊有许多突起，以伸入到肩峰下部分的最明显。另外，此囊附着于冈上肌的囊底较小，而游离缘较大，对肩部的运动很是有利，因此，肩峰下滑囊对肩关节的运动十分重要，被称为第二肩关节。,肩峰下滑液囊入路：肩峰下滑液囊就是腱板与肩峰之间的滑液囊，具有帮助腱板滑行的功能，肩峰下滑液囊的大小因人而异，当上肢下垂时约形成1cm的空隙。先触知肩峰外缘与肩峰角并确定与腱板之间的空隙，针以30度仰角从稍后方在肩峰的下面刺入，进针23cm即进入肩峰下滑液囊,肱二头肌长（肩前穴）、短头肌腱炎,肩胛上神经嵌压症,肩胛上神经从臂从神经
16、干上发出后，穿过斜方肌抵达肩胛冈上缘，然后穿过肩胛上切迹，发出分支支配冈上肌、冈下肌等。肩胛上神经在通过肩胛上切迹时神经相对固定，使其易于在重复运动时受损，肩胛骨和盂肱关节的重复运动使神经在切迹处摩擦出现神经的炎性反应、水肿，这样就可导致卡压性损害。肩胛骨远端的运动可致肩胛上神经拉紧，引起“悬吊效应”，使神经在切迹处“被绞索”，引起神经病变。,绝大多数肩胛上神经嵌压症发生于肩胛上切迹处，此处的脂肪瘤或囊肿可压迫肩胛上神经。 疼痛可沿肩肱后放射至手部，也可向肩胛下部放射，疼痛和肩部主动活动有关。造成冈下肌萎缩,肩胛上神经（秉风穴、巨骨穴）,腋神经损伤,腋神经损伤，三角肌萎缩，患肩肩关节间隙增大，
17、可呈“方肩”状畸形，肩关节不能主动外展。肩侧皮肤感觉减退。,康复治疗肩关节周围炎,多数患者可自愈,预后良好。但此病时间长、痛苦大,功能恢复不全,积极治疗可以缩短病程,减轻病人痛苦,加速痊愈。,1）按摩治疗取穴：合谷、曲池、手三里、肩髃、肩贞、肩井、天宗、阿是穴（痛点）等操作步骤患者取坐位，医者站于患者的背后，用滚法或拨法沿患侧肩胛骨内外缘操作数遍。沿肩关节周围滚动或用拇指弹拨患者肩前肱二头肌、肩后、三角肌。穴位、痛点按法。,旋肩法：术者立于患者的后侧，一手按压患肩，另一手握住患肢前臂，将患肢作顺或逆时针旋转，幅度由小到大，逐渐达到最大范围。,按肩后伸内旋：握住患者前臂，使患臂后伸，并内旋摸脊。
18、内收抱肩：使患肢曲屈内收，向健侧肩部上抱。肩部揉摩法。,2）关节松动手法/技术(joint mobilization),治疗者在关节活动允许范围内完成的一种手法操作技术属于被动运动范畴特点针对性强，见效快实用、有效病人容易接受操作方式利用关节的生理运动和附属运动治疗关节功能障碍如活动受限或疼痛,3）运动疗法,4）物理治疗 物理治疗用于局部疼痛区,如超短波、电脑中频、磁疗、直流电离子导入等治疗可缓解疼痛。可以解除肌肉痉挛、促进肿胀的软组织吸收和减轻疼痛。另外,冷、热敷对疼痛亦有疗效。,5）针灸 常取肩髎、肩外俞、巨骨、曲池等穴,亦可取阿是穴。,结合艾灸,每日1次。,6）药物治疗 药物治疗常用非激素类消炎止痛药,如布洛芬、消炎痛等,肌肉痉挛者可加用氯唑沙宗等肌肉松弛剂;影响睡眼者可用镇静类药物。另外,中药治疗以补气血、益肝肾、温经络、祛风湿为主,常用独活寄生汤或三痹汤等。,6、康复护理,1）一般护理：注意局部保暖，避免病痛关节受风寒和潮湿刺激而加重病情。2）良肢位：,3）指导肩关节功能障碍患者进行功能锻炼和日常生活活动的练习。,谢 谢！,肱 骨,肩 胛 骨,
