1、四川大学华西医院临床营养科饶志勇,营养支持,2,一、概述,营养支持（nutrition support）是在患者不能正常进食的情况下，通过消化道或静脉将人体需要，经特殊制备的营养物质送入患者体内的营养治疗方法,3,如何选择营养支持呢？,4,营养支持前饮食史人体测量临床检查实验室检查,营养状况良好蛋白质营养不良蛋白质-能量营养不良混合型营养不良,营养状况评价,1最近的体重减轻5%2血清清蛋白35g/L3淋巴细胞总数1w,中心静脉营养,周围静脉营养,肠外营养支持,暂不考虑营养支持,决定营养支持,是,否,否,是,是,否,是,否,是,否,5,6,If gut is well, use it！,7,营养
2、支持的分类,肠内营养（enteral nutrition，EN）tube feedingoral nutrition supplement肠外营养（parenteral nutrition，PN）部分肠外营养（partial PN）PNEN,8,二、肠内营养,经肠道用口服或管饲来提供营养素的临床营养支持方法,9,（一）发展史,1910：Einhorn经胃肠营养的管道1918：Anderson鼻胃管置入空肠管饲(术后)1940s：Panikow术中空肠造瘘，术后管饲1959：Barron管饲饮食24小时均匀泵入1965：Winitz要素饮食太空医学研究1970s：TPN蓬勃发展，EN暂入低谷19
3、80s：TPN进入平台，EN复苏，新技术设备1990s：EN发展加速，临床应用ENPN(810:1)2000s：个体化，EN与PN相辅相成，共同发展,10,（二）肠内营养适应证,无法经口进食口、咽、食管炎症，肿瘤，手术或烧伤、损伤等咀嚼吞咽困难经口摄食不足或相对不足高代谢状态：大面积烧伤、严重创伤、脓毒血症神经性厌食、营养不良致食欲下降,11,经口摄食禁忌脑血管意外和脑外伤致中枢神经系统紊乱，知觉丧失及吞咽反射，处于植物状态,12,胃肠道疾病低位小肠、结肠瘘或远端空肠喂养高位胃、十二指肠瘘炎性肠道疾病小肠功能恢复后短肠综合征胰腺疾病结肠术前准备和术后支持胃轻瘫,13,胃肠道外疾病肿瘤放、化疗辅
4、助术前、术后营养支持心血管疾病脏器功能不全（肝肾功能）先天性氨基酸代谢缺陷肠外营养的补充或过渡,14,（三）肠内营养禁忌证,小于3个月的婴儿不能耐受高渗要素饮食麻痹性肠梗阻、腹膜炎及其它严重腹腔内感染、上消化管出血、顽固性呕吐及严重腹泻的病人，均不宜行肠内营养肠瘘病人，有功能的小肠少于100cm者,15,大量小肠切除病人，术后早期应行PN，而不行EN严重吸收不良综合征者，应慎用肠内营养症状明显的糖尿病和接受大量类固醇药物治疗的病人，难以耐受要素饮食的高糖负荷，应用时应注意。必须行EN时，可选择一些组件配方或糖尿病专用制剂,16,（四）肠内营养治疗并发症,胃肠道并发症 腹泻：脂肪吸收不良，营养液
5、高渗且滴速过快，乳糖不耐受，低蛋白血症，温度过低，营养液被污染 恶心、呕吐：氨基酸和短肽异味，高渗,17,代谢并发症高血糖、高碳酸血症水和电解质平衡紊乱：脱水、高血钾、低血钾、低血钠以及微量元素缺乏维生素缺乏：VK、生物素必需脂肪酸缺乏肝功能异常,18,置管并发症经鼻置管并发症：长期放置后可引起鼻翼部糜烂，咽喉部溃疡，声音嘶哑，鼻窦炎，中耳炎等并发症注意管道护理，对需长期喂饲者，应改做胃或空肠造口胃造口并发症：胃与腹前壁固定不严密致胃内容物溢出，造成腹腔内感染，改进技术当可避免空肠造口并发症：主要为造口管周围渗漏,19,导管阻塞营养液未调匀，口服药物未研磨药物与营养液不相容营养液浓度过高、过稠
6、管径太细50100ml每2小时冲洗一次导管移位吸入性肺炎空肠管穿入腹腔急性腹膜炎,20,感染性并发症营养液被污染：配置过程中以及护理中未注意无菌技术而造成污染滴注容器或管道污染：输注营养液的管道要 定时清洗以及更换。每天至少要冲洗一次， 一周换一次管子吸入性肺炎：进行肠内营养时发生误吸应即 刻停止肠内营养，进行胃管减压吸引，改用 PN支持预防措施,21,抬高床头抬高3045逐步调整稀稠，少多，输注速度逐渐增加确定鼻胃管位置正确,误吸吸入性肺炎预防措施,22,检查胃潴留每次喂养前检查胃潴留100ml，12小时后在观察100ml，可以缓慢输注两次100ml，暂停喂养，每小时检查1次,误吸吸入性肺炎
7、预防措施,23,防止误吸发现胃内容物吸入气管时立即停止滴注营养液行气管内吸引尽可能液体和误吸食物鼓励并帮助咳出误吸液体误吸较大异物时气管镜检查清除异物,误吸吸入性肺炎预防措施,（五）肠内营养制剂,按照组成分类要素型制剂（要素膳）非要素型（整蛋白）制剂组件制剂特殊配方制剂,24,1. 要素型肠内营养制剂,定义：是一种以游离氨基酸或蛋白质水解物、短肽为氮源，以不需要消化或极易消化的糖类、脂肪为能源，配以矿物质、维生素及微量元素而组成的完全制剂,25,要素制剂的基本成分,26,要素型制剂的特点,营养全面无需消化直接或接近直接吸收成分明确不含残渣或极少残渣不含乳糖适口性差,27,2. 非要素型肠内营养
8、制剂,以整蛋白或蛋白质游离物为氮源，渗透压接近等渗（300400mOsm/L），口感较好，适于口服，也可管饲使用方便，耐受性强等优点适用于胃肠功能正常的病人,28,分类,匀浆制剂商品匀浆制剂自制匀浆制剂整蛋白为氮源的非要素制剂含牛奶的配方不含乳糖配方含膳食纤维配方,29,3. 组件制剂,营养素组件（nutrient module），也称不完全制剂，是仅以某种或某类营养素为主的肠内营养制剂可以用两种或两种以上的组件构成组件配方（modular formula）,30,蛋白质组件脂肪组件糖类组件维生素组件矿物质组件,31,4. 特殊应用型制剂,婴幼儿用制剂糖尿病专用制剂肝功能衰竭用制剂肾功能衰竭用
9、制剂肺病专用制剂创伤用制剂先天性氨基酸代谢缺陷用制剂,32,肾脏疾病蛋白质、量、肾功能、透析肝脏疾病蛋白质、脂肪、量肺部疾病脂肪比例糖尿病GI、血糖消化系统疾病氨基酸、短肽心脏疾病、痛风、PKU、电解质紊乱合并疾病,33,34,（六）肠内营养的投给途径,影响因素胃肠道解剖的连续性胃肠道功能的完整性EN实施的预计时间有无误吸可能营养需要量等因素,35,常用的途径口服鼻胃管鼻肠管胃造口空肠造口等多种,36,37,管喂方法根据胃肠道功能恢复情况决定每次管喂量一般50ml250ml观察返流、误吸、腹胀、腹泻,38,管喂方法一次投给：510min内，20250ml，浓度为525，每日26次间歇重力滴注：
10、经输注管与喂养管缓慢滴入，20250ml，每日26次，速度为30ml/min连续经泵滴注：输注管嵌入输注泵内，连续经泵滴注，可持续1624h,39,40,注意事项管喂时，抬高床头或采取半卧位营养液浓度、体积和管喂速度必须从低量逐渐调整至能为病人所耐受及可满足需要量时为止,41,（七）肠内营养监测,胃肠耐受性的监测胃肠道症状：腹胀、腹泻、便秘胃潴留情况,42,营养监测营养支持前，全面的营养状况评定体重、TSF、AMC、TLC等内脏蛋白质如白蛋白、转铁蛋白等氮平衡长期行肠内营养者，不定期测定锌、铜、铁、维生素B12、叶酸等,43,三、肠外营养,肠外营养（曾称静脉营养）：经静脉将营养物质输入人体内的
11、营养方式包括中心静脉和周围静脉营养,44,若人体需要的全部营养素都经过静脉输入，也称为完全胃肠外营养（total parenteral nutrition, TPN）,45,1968年以前：肠外营养不能满足临床病人体的营养需要1968年：Dudrick, Wilmore倡导了“Intravenous Hyperalimentation”1970s：肠外营养狂热期（TPN）1980s：肠外营养疑惑期并发症1990s：肠外营养进入合理使用（PN）,（一） 发展史,46,（二）肠外营养的适应症,外科病人术前营养不良术后：胃切除、胃肠吻合、食管瘘、肠道外科手术、短肠综合症或胃肠需要休息以及胰腺坏死、烧
12、伤、脓毒症等小儿外科：对先天性胃肠道畸型的婴儿,47,非外科病人放、化疗的病人，常因治疗反应不愿或不能进食营养状况较差的内科病人：昏迷、中枢神经系统疾病、中风后遗症或神经性厌食,48,其它各种疾病 肠瘘：由于食物从瘘管排出增加，患者应采用静脉营养；PN可以提高肠瘘患者的自行闭合能力，改善患者全身的营养状况，使患者能接受瘘管切除手术治疗,49,肠管性疾病：克罗思病和溃疡性结肠炎，经静脉营养支持可以使肠得以休息与缓解如盆腔炎、肿瘤放疗后常引起结肠炎和直肠炎，需要做结肠造口术，给予静脉治疗有利于疾病的恢复,50,急性肾衰竭：Wilmore等配制了含高浓度葡萄糖和9种必需氨基酸的静脉营养液，应用于临床
13、，其效果要比单纯的低蛋白膳食治疗效果好心力衰竭：采用中心静脉输注高浓度营养液既能满足营养需要、又可限制液体和NaCl的摄入,51,肝功能衰竭：肝脏疾病患者不能利用正常的蛋白质膳食，常会发生营养缺乏，并可引起肝昏迷，若采用适宜的氨基酸溶液即富含支链氨基酸（BCAA）的静脉营养液，对肝昏迷有良好的治疗效果 严重营养不良伴胃肠功能障碍：蛋白质-热量营养不良，无法耐受肠内营养（3-5天可恢复者无须PN）,52,严重的分解代谢状态（5-7天内胃肠道无法利用者）：如大面积烧伤、严重的复合伤、破伤风、大范围的手术、败血症等肠梗阻炎性粘连性：围手术期肠外营养支持46周，有利于粘连带的软化、缓解梗阻,53,（三
14、）肠外营养治疗的并发症,机械性并发症机械性并发症均与放置中心静脉导管有关。其中大多数发生在放置导管过程中，另有与导管护理不当所致严格按照规程操作，可以避免,54,中心静脉置管的并发症气胸、血胸、心脏填塞、臂丛神经损伤、动脉损伤、血肿、动静脉瘘、空气栓塞、误入其它静脉、导管折断等,55,中心静脉血栓形成（4-50%，锁骨下静脉33%）经外周中心静脉插管（PICC）在PN时更加安全有效 肺梗塞,56,感染性并发症败血症导管败血症：发生率327（有感染症状应做血培养，原则上中心静脉应拔除）其发生与手术伤口是否感染关系不明确内源性败血症,57,代谢性并发症糖代谢异常 高渗性非酮性高血糖昏迷：老年人多见
15、，血糖33.3mmol/L，很少145mmol/L，血BUN明显升高，渗透压350mOsm/L；小剂量持续输注胰岛素效果好于大剂量间断给药 低血糖、呼吸窘迫,58,氨基酸代谢异常 高血氨（与氨基酸输入速度有关） 高氯性代谢性酸中毒（氨基酸液含氯高） 外源性谷氨酰氨（Gln）缺乏 氨基酸配比不当所致并发症 肉毒碱缺乏，影响脂肪酸氧化过程,59,脂肪代谢异常必需脂肪酸（亚油酸和亚麻酸）缺乏脂肪超载综合征（脂肪最大用量3g/kgd，占总热量70%）,60,应用脂肪乳剂的禁忌症组织正常氧运输得不到保障时不宜应用糖尿病昏迷维生素B1缺乏造成的乳酸酸中毒急性肝坏死急性重症肝炎任何类型的休克,61,低磷血症
16、表现为手足麻木感、软弱无力、嗜睡、甚至死亡，多数低磷血症在静脉营养后第5d10d出现，其机制目前尚不清楚维生素、微量元素缺乏,62,（四）肠外营养的实施,经外周静脉 适应证： 短期肠外营养（2周）、营养液渗透压低于1200mOsm/LH2O者 中心静脉置管禁忌或不可行者 导管感染或有脓毒症者,63,64,经中心静脉 适应证：肠外营养超过2周、营养液渗透压高于1200mOsm/LH2O者 置管途径：经颈内静脉、锁骨下静脉或上肢的外周静脉达上腔静脉,65,66,PICC,67,原则（1）根据病情的不同选用合适的制剂和输入途径（2）静脉插管时，严格遵守无菌技术要求，否则可产生严重感染，影响继续治疗，
17、甚至对生命有直接威胁,68,（3）逐渐增加能量 由于机体对葡萄糖的耐受需要有一个适应过程，故开始静脉营养输注时供给葡萄糖不宜太多，可在12d中逐渐增加直到满足需要,69,（4）必须同时输足氨基酸和能量：如每1g氮同时增加能量200220kcal（5）静脉输注脂肪乳剂时需注意调节输注速度：通常10%溶液在输入最初1530min内，输入速度不超过1ml/min，半小时后逐渐加快，成人每日用量为12g/kg,70,（五）肠外营养的监测,常规指标每日的出入水量：了解病人体液平衡情况，以指导调整每日的静脉补液量体温、脉率及呼吸的变化：及时发现有无营养输液引起的不良反应和感染并发症,71,尿糖和血糖：以指
18、导调整每日输入葡萄糖和胰岛素的剂量，避免发生高血糖、低血糖等并发症血清电解质浓度：包括血清钾、钠、钙、镁、磷浓度血常规检查：看有无感染并发症肝、肾功能血脂,72,血脂廓清试验：可观察输入的脂肪乳剂能否很好地被代谢、利用，避免发生高脂血症氮平衡：在接受TPN治疗的病人，每日的摄入氮量即为该日输入氨基酸液中所含的总氮量，即输入氨基酸的含氮量(g/L)输入氨基酸液的总量(L/d),73,血浆蛋白质浓度：通常可测定血浆Alb、Tf、PA、RBP及Fn等，它们的半衰期分别为21d、8d、2d、12h及1520h血气分析：了解体内酸碱平衡的紊乱情况体重等人体测量指标,74,特殊指标血清渗透压：可以用下列公
19、式来估算 血清渗透压(mmol/L)2血清钠(mmol/L)血清钾(mmol/L)血糖(mmol/L)血清尿素氮(mmol/L)24h尿钠、尿钾定量：是否存在钠、钾代谢紊乱,75,胆囊B超检查肌酐/身高指数：0.8提示有营养不良血清氨基酸谱分析：以调整肠外营养配方血清微量元素和维生素浓度：长期禁食、接受长期TPN和家庭肠外营养治疗的病人要注意发生微量元素和维生素缺乏的可能,76,（六）肠外营养配制与输入,配制现用现配，无菌配制配制室每日进行空气消毒，定期细菌培养配制严格执行查对制度和无菌操作原则配制完毕后，注意储存在室温下24h,77,78,79,输入在清洁的空调房中输入严格掌握输注速度：20
20、40滴/min，维持24h停用时，应逐渐减量，防止低血糖和电解质紊乱,80,四、肠外营养向肠内营养过渡,长期PN导致胃肠功能紊乱过程：PNPNEN(PO)PN EN(PO)EN(PO)正常饮食,81,开始EN时，首选清流米汤然后选用肠内营养制剂根据患者耐受情况，逐渐增加EN量PN不能骤然停止,82,PN过渡EN,五、营养支持的实施,是否能使用肠道：炎性肠道疾病、胆道感染等，为使消化道休息，禁食本身也是治疗的措施之一胃肠道的供给量是否可以满足病人需要病人的胃肠功能是否紊乱：腹腔内疾病胃肠道功能；腹腔外疾病因败血症等胃肠功能紊乱病人有无肠外营养支持的禁忌证：如心功能不全，肾功能衰竭等疾病,83,遵
21、循的原则：EN与PN两者之间优选EN周围静脉与中心静脉之间应优选周围静脉EN不足时，可用PN加强营养需要量较高或期望短期内改善营养状况时可用PN营养支持时间较长时应设法应用EN,84,能量和营养素确定,代谢应激与否、程度血浆蛋白：Alb、PA、Tf等肝肾功能血脂：甘油三酯电解质：钠、钾、氯、磷、钙,85,代谢支持,86,对于严重应激的病人,代谢支持,87,静息能量消耗（REE，resting energy expenditure）增加REEBEE0.12（T37）BEE575考虑疾病、常规护理、体检、胸部物理治疗等因素REE10.12（T37）0.65BEE575,88,BEE（M）66.47
22、13.75W5H6.76ABEE（F）655.19.56W1.85H4.68AREE可以通过代谢车测定O2消耗量，CO2产出量，通过回归方程计算BEE较REE实际测定值低约10,Harris和Benedict,89,能量消耗及测定机体内营养底物在代谢过程中所发生的能量释放、转移和利用等，通常称为能量代谢能量在由一种形式转化为另一种形式的过程中，既不增加，也不减少通过测定整个机体在单位时间内向外环境发散的热能，即可计算出能量消耗直接测热法,90,代谢车（间接测热法）（indirect calorimetry）,简易Weir公式： REE3.941VO21.106VCO2Weir公式： REE3.
23、941VO21.106VCO22.17UN,91,92,也有人基于以上观点，建议：热量3035kcal/kg.d，其中40的非蛋白热量由脂肪乳提供，以减少大量葡萄糖引起的代谢副作用氮摄入量应提高至0.30.35g/kg.d能量（kcal）与氮的比值为100:1120:1,六、心胸外科营养支持,乳糜胸胃容积的减小（胸胃、大部切除）急性肾功能不全腹胀、腹泻、胃潴留高甘油三酯血症,93,1. 乳糜胸,胸导管最大的淋巴管，3040cm起始于乳糜池左静脉角,经口进食或ENMCT饮食或EN定期（1w）静脉补充LCT和脂溶性维生素PN结构脂或LCT均可,94,2. 胃容积减小,少量多餐鼻肠（空肠或十二指肠）
24、管间隙重力滴注或连续经泵泵入EN配方选择监测胃潴留,95,3. 急性肾功能不全等,常常是MODS表现，或合并感染故能量供给标准决定于原发疾病和并发症能量：将能量由30kcal/kg.d提高到40kcal/kg.d，很少引起代谢性并发症高血糖或高甘油三酯血症，但无益建议：2030kcal/kg.d在MODS或感染，REE130，但也不要超过30kcal/kg.d,96,蛋白质,97,腹胀、腹泻、胃潴留,原因（？）腹胀严重禁食，轻微可EN（滴注），监测腹泻止泻药、膳食纤维、益生菌、低脂胃潴留胃肠动力药、滴注、鼻肠管,98,高甘油三酯血症,原因合并症医源性静脉输注脂肪乳处理合并症：减少能量供给，尤其
25、碳水化合物，最好使用EN，PN时，可用MCT/LCT（20力能）医源性：停用,99,七、临床营养科简介,临床营养科现有营养师在编营养师8名工作方式：分组分区负责各病房各项工作会诊、治疗饮食、营养咨询门诊会诊后每日查房，周末重点病人查房,100,会诊项目肠内营养支持制定方案并负责配制，会诊后随访肠外营养支持制定方案、随访饮食指导糖尿病、CKD、高脂血症、痛风等,101,特色个体化营养支持身高、体重、代谢等能量和蛋白质需要肝肾功能蛋白质供给量血糖低血糖指数电解质钾、钠等腹泻、便秘膳食纤维、益生菌,102,工作流程,请会诊,临床营养科,急,不急,打电话85422234,发“会诊单”中央运输,即刻,一般接到会诊单后，不超过24h,103,谢谢！,
