1、餐后血糖再认识,目录,从个体化的治疗目标看餐后血糖管理的重要性解读2012ADA/EASD立场声明,从ORINGIN研究谈CV获益与餐后血糖管理的必要性,Gerstein, H. C. Circulation 2009;119:773-775,UKPDS 流行病学研究：HbA1c水平与慢性并发症的关系,流行病学调查显示：HbA1c7.0%与大血管及微血管并发症风险显著升高相关,HbA1c每下降1%的糖尿病相关事件风险减少比例,相对风险变化(95%CI,%),任何糖尿病相关终点,糖尿病相关死亡,全因死亡,心肌梗死,卒中,外周血管疾病,微血管并发症,心力衰竭,白内障摘除术,P0.0001,P0.0
2、001,P0.0001,P0.0001,P0.0001,P=0.016,P0.0001,P0.0001,P=0.035,指南/共识HbA1c控制目标越来越宽泛,1.Diabetologia.2006;49:17111721. 2.Diabetes Care.2008;31:111. 3.American Diabetes Association. Diabetes Care. 2010 Jan;33 Suppl 1:S11-61. 4.IDF Clinical Guidelines Task Force. Brussels: International Diabetes Federation,
3、 2005. 5.International Diabetes Federation, 2012. 6.2007中国2型糖尿病防治指南. 7.2010中国2型糖尿病防治指南,2006ADA/EASD2型糖尿病高血糖管理共识2008ADA/EASD2型糖尿病高血糖管理共识,2010ADA2型糖尿病标准诊疗指南,2005IDF2型糖尿病全球指南,2012IDF2型糖尿病全球指南,2007CDS2型糖尿防治指南,2010CDS2型糖尿防治指南,7.0%,HbA1c,7.0%,6.5%,7.0%,6.5%,7.0%,各国指南/共识,2012年EASD年会发布“ADA/EASD立场声明”,制定共识的背景
4、：2型糖尿病患者的血糖管理日益复杂化众多降糖药物如何选择,2012年10月2日EASD年会报道,寻求开发用于治疗2型糖尿病患者的非妊娠患者的建议，以帮助医生确定最佳的治疗方法,http:/ 2012 Jun;35(6):1364-79.,患者应尽可能参与到所有的治疗决策中来，制定决策时以自己的喜好、需求和利益为重点,降糖的主要目标之一应是全面降低心血管风险,糖尿病的治疗：以患者为中心,2012ADA/EASD立场声明,DiabetesCare. 2012 Jun;35(6):1364-79.,对于大多数患者，控制HbA1c7%可以降低微血管并发症，平均血糖水平控制在8.3-8.9 mmo/L可
5、以实现这一目标；FPG和PPG的理想范围应维持7.2mmol/L和10mmol/L更严格的HbA1c目标(6.0-6.5%)可能适用于病程短、预期寿命长、没有明显的CVD、治疗过程中无严重低血糖或其他严重不良反应的患者存在严重低血糖病史、预期寿命短、存在明显的并发症或合并症、通过多种手段仍难以实现血糖控制的患者，HbA1c目标需更宽松(7.5-8.0%或更高),中国指南:HbA1c控制目标的分层管理,中国2型糖尿病防治指南2010年版中华医学会内分泌学分会. 中华内分泌代谢杂志, 2011; 27:371-374,注：达标的前提是安全可行的；HbA1c：糖化血红蛋白；HbA1c较高者应防止高血
6、糖症状、急性代谢紊乱和感染,中国成人2型糖尿病HbA1c目标值建议,药物选择个体化核心因素,针对PPG?针对FPG？,FPG、PPG和HbA1c具有密切相关性,Hans J. Woerle, Downloaded from on December 27, 2009,FPG (mg/dl),PPG (mg/dl),HbA1c (%),Monnier FPG和PPG对HbA1c的贡献当HbA1c 50%,Monnier L, et al. Diabetes Care 2003; 26: 8815.,贡献率(%),10.2,餐后血糖,空腹血糖,HbA1c(%),即使HbA1c水平在8.9%或者以上
7、时，餐后血糖的贡献仍占40,Woerle HJ et al. Diabetes Res Clin Pract. 2007 ;77(2):280-5.,HbA1c六分位(%),4.7-6.2,6.2-6.8,6.8-7.3,7.3-7.8,7.8-8.9,8.9-15.0,*=p0.05vs.HbA1c6.2%,贡献率(%),*,*,*,*,*,亚洲人群中，在HbA1C值较低的情况下，餐后血糖对糖化血红蛋白贡献值显著高于空腹血糖,Wang JS, et al. Diabetes Metab Res Rev 2011; 27: 7984.,121名台湾非胰岛素依赖糖尿病门诊患者，按照HbA1c水平
8、不同分为5组，持续观察血糖变化情况。,HbA1c五分位,1(7.1%),2(7.1-7.5%),3(7.6-8.0%),4(8.1-8.7%),5(8.8-12.7%),贡献率(%),*p0.001,p0.05,FPG,PPG,贡献率(%),*p0.001,p0.05,PPG,餐前血糖,1(7.1%),2(7.1-7.5%),3(7.6-8.0%),4(8.1-8.7%),5(8.8-12.7%),*,*,HbA1c五分位,Woerle HJ et al. Diabetes Res Clin Pract 2007.,经过12周治疗后HbA1c 不达标者经过12周治疗后HbA1c 达标者,空腹,
9、12周治疗前,12周治疗后,空腹,每日的时间（小时）,每日的时间（小时）,HbA1c 的达标取决于餐后血糖的控制,N Engl J Med. 1995 Nov 9;333(19):1237-41.,胰岛素治疗前后HbA1c变化(%),-0.61.6,-3.02.2,以控制餐前血糖为目标,p0.001,以控制餐后血糖为目标,以良好控制餐后血糖为目标HbA1c可以得到更好的控制,小结,解读2012ADA/EASD立场声明：从个体化的治疗目标看餐后血糖管理的重要性控制HbA1c达标需个体化控糖达标更应着眼餐后血糖同时兼顾空腹血糖,从ORINGIN研究谈CV获益与餐后血糖管理的必要性,目录,解读201
10、2ADA/EASD立场声明：从个体化的治疗目标看餐后血糖管理的重要性控制HbA1c达标需个体化控糖达标更应着眼餐后血糖同时兼顾空腹血糖,从ORINGIN研究谈CV获益与餐后血糖管理的必要性,ORIGIN研究结果公布,2012年4月19日，ORIGIN研究结果公布探讨甘精胰岛素对CV获益的影响,The ORIGIN Trial Investigators. N Engl J Med 2012.published on June 11, 2012.,研究背景基础胰岛素可使空腹血糖水平达标从而减少心血管事件发生，但这种可能性并未得到证实 研究目的采用22析因设计评价甘精胰岛素vs标准治疗和n-3脂肪
11、酸治疗vs安慰剂治疗对心血管结局的影响本报道主要评价甘精胰岛素vs标准治疗对心血管结局的影响,ORIGIN研究简介,The ORIGIN Trial Investigators. N Engl J Med 2012.published on June 11, 2012.,入选标准：年龄50岁伴既往心血管事件(心肌梗死、卒中、血运重建)因缺血引起的心绞痛蛋白尿左室肥厚血管造影显示冠状动脉、颈动脉或下肢动脉狭窄50%，ABI0.9且至多服用过1种口服降糖药的2型糖尿病患者，IFG，IGT根据FPG 6.1mmol/L (110 mg/dL)或餐后2 小时血糖 7.8 mmol/L(140 mg/d
12、L)新诊断的糖尿病患者 排除标准：不愿意或无能力注射胰岛素或血糖自测的患者明显的指正表明：对胰岛素耐受性差不愿意停止TZD治疗而接受胰岛素治疗心力衰竭4年内接受冠状动脉旁路手术史威胁生命的癌症,研究设计,The ORIGIN Trial Investigators. N Engl J Med 2012.published on June 11, 2012.,基线特征,The ORIGIN Trial Investigators. N Engl J Med 2012.published on June 11, 2012.,校正后的风险比 1.02 (0.94, 1.11)P = 0.63,The
13、 ORIGIN Trial Investigators. N Engl J Med 2012.published on June 11, 2012.,甘精胰岛素,标准治疗组,主要复合终点1: 心肌梗死，卒中或CV死亡,随访时间(年),校正后的风险比1.04 (0.97, 1.11)P = 0.27,主要复合终点2：心肌梗死，卒中，CV死亡，血运重建，心力衰竭,The ORIGIN Trial Investigators. N Engl J Med 2012.published on June 11, 2012.,随访时间(年),患者比例,0.0,0.1,0.2,0.3,0.4,0.5,0,1,
14、2,3,4,5,6,7,甘精胰岛素,标准治疗组,甘精胰岛素对CV预后无影响,The ORIGIN Trial Investigators. N Engl J Med 2012.published on June 11, 2012.,Hu FB, et al. Diabetes Care 2002;25:112934.,糖尿病诊断前心血管疾病的相对危险度及95%可信区间,护士健康研究糖尿病诊断之前，心血管疾病风险已显著增加,1976年开始，随访20年。共纳入117,629 名女性护士(入组年龄3055岁之间),心血管疾病：心肌梗死 卒中,IGT阶段大血管病变就已经开始,Janka HU. For
15、tschr Med 1992;110:63741.,Ford ES, et al.J Am Coll Cardiol. 2010 Mar 30;55(13):1310-7.,启示：预防大血管事件的战线应前移至IGT阶段,荟萃分析IGT阶段心血管事件危险显著增加 20,IGT与心血管事件之间的关系,*:该研究仅用餐后2小时血糖判定IGT。其他研究使用餐后2小时和空腹血糖判定IGT.,FPG、PPG与心血管疾病危险的相关性,Mario Coutinho, Yong Wang, Diabetes Care, 22（2）, 1999：233-240,评价血糖水平与心血管危险性关系的一项Meta分析。F
16、PG、PPG血糖以4.2mmol/L为切点，利用线性模型、二次方模型、指数模型进行分析，结果显示FPG与心血管疾病相对危险系数1.33，PPG与心血管疾病相对危险系数1.58.,餐后血糖水平和CV死亡率之间的关系,DECODE19991,Pacific and Indian Ocean 19992,Funagata Diabetes Study 19993,Whitehall, Paris and Helsinki Study 19984,Diabetes Intervention Study 19965,The Rancho-Bernardo Study 19986,ppBG,Honolul
17、u Heart Programme 19877,CVD 死亡,San LuigiGonzaga Study 20068,DECODE和DECODA研究:餐后2h血糖是心血管疾病和全因死亡率更有力的预测因子,DECODE. Diabetes Care. 2003;26:688-96.Nakagami T, et al. Diabetologia. 2004;47:385-94.,2h餐后血糖(mmol/L),空腹血糖(mmol/L),3.0,3.1-6.5,6.6-7.7,7.8-10.0,10.1-11.0,11.1,已知糖尿病,7.0,6.1-6.9,4.6-6.0,4.5,CVD死亡率风险
18、比,DECODA(N=6,817),CVD死亡率,2h餐后血糖(mmol/L)校正后FPG,空腹血糖(mmol/L)校正后餐后2h血糖,多因素分析比,6.1-6.9,6.1,7.0,7.8,7.8-11.0,11.1,全因死亡率,全因死亡率，P=0.81CVD死亡率，P=0.83,全因死亡率，P0.001CVD死亡率， P0.001,考虑CV获益，我们更应该关注,PPG? FPG？,研究目的及设计,1.Chiasson JL et al. Lancet 2002; 59(9323):2072-7.,目的,研究设计,人群及治疗方案,评估拜唐苹预防或延缓IGT向2型糖尿病进展的作用,国际多中心、双
19、盲、安慰剂对照、随机研究平均随访3.3年,拜唐苹100mg，每天三次(N=714)或安慰剂(N=715)，观察患者进展为2型糖尿病的情况,拜唐苹显著减少新发糖尿病1,1.Chiasson JL et al. Lancet 2002; 59(9323):2072-7.,拜唐苹显著降低 新发糖尿病和心血管事件发病风险,拜唐苹显著降低IGT人群任一心血管事件的发病危险,RRR(%),p,拜唐苹(N=682),安慰剂(N=686),病例数,有利于,冠心病心肌梗死 11291心绞痛 51255血运重建 112039心血管死亡 1 245脑血管事件/卒中 2 4 44 任一心血管事件153249,0.02
20、0.130.180.630.510.03,心血管事件,拜唐苹,安慰剂,Chiasson JL, et al. JAMA. 2003;290(4):486-494.,拜唐苹降低糖尿病发病危险不受年龄和基线BMI等影响,Chiasson JL et al. Lancet 2002; 59(9323):2072-7,研究目的及设计,1.Chiasson JL et al. Lancet 2002; 59(9323):2072-7.,目的,研究设计,人群及治疗方案,研究拜唐苹(-葡萄糖苷酶抑制剂)治疗2型糖尿病患者能否降低其心血管事件,荟萃分析对7个治疗至少52周的随机双盲安慰剂对照拜唐苹研究进行荟萃
21、分析。2型糖尿病患者在保证安全的情况下随机分为拜唐苹组(N=1248)和安慰剂组(N=932)。首要终点为心血管事件。首要分析采用Cox回归分析。同样也检测了拜唐苹对代谢指标的效应，随访52周,入选2180名确诊2型糖尿病患者2180名患者其中1248名患者分入拜唐苹组，接受拜唐苹50mg/d、100 mg/d、200 mg/d治疗，932名患者分入安慰剂组,发病危险 (%),心肌梗死,任一心血管事件,Hanefeld M et al. Eur Heart J. 2004 Jan;25(1):10-6.,P=0.0061,P=0.012,拜唐苹显著降低2型糖尿病患者心血管事件发病危险,并非所有
22、降低餐后血糖的药物都有CV获益,Chiasson JL et al. Lancet 2002; 59(9323):2072-7.Chiasson JL, et al. JAMA. 2003;290(4):486-494. The NAVIGATOR Study Group. N Engl J Med,2010,362:1463-76.,研究背景：,研究目的：,HEART2D研究简介,Raz I, et al. Diabetes Care. 2009;32(3):381-6.,心血管疾病是导致糖尿病患者发病率和死亡率升高 的首要因素，约65%的患者死于心脏病或卒中，既 往心梗的T2DM患者其他心
23、血管事件风险增加,评价餐时血糖和空腹血糖控制对急性心梗后的T2DM患者心血管事件风险的影响,HEART2D研究设计,一项前瞻性、开放性、随机、平行对照临床研究17个国家105个研究中心,赖脯胰岛素TID，餐前服用,NPH,BID甘精胰岛素，QD,年龄30-75岁 T2DM患者 病程3个月 饮食控制不佳或未经胰 岛素强化治疗 近21天内因急性心肌梗死入院,餐后2小时血糖7.5 mmol/l,空腹/餐前血糖6.7mmol/l,Raz I, et al. Diabetes Care. 2009;32(3):381-6.,血糖控制目标,随访时间：7年观察指标：血糖控制情况和心血管事件,HEART2D研
24、究：PPG控制情况,Raz I, et al. Diabetes Care. 2009;32(3):381-6.,餐时胰岛素每日平均餐后血糖水平和餐后2小时血糖漂移显著低于基础胰岛素,评价两组餐后血糖和空腹血糖水平,基础胰岛素餐时胰岛素,空腹,早餐后,午餐前,午餐后,晚餐前,晚餐后,睡前,血糖(mmol/L),基线,随机后,HEART2D研究：采用短效胰岛素或基础/预混胰岛素治疗无法改善预后,二级预防：T2DM合并AMI患者，采用短效胰岛素或基础/预混胰岛素治疗,Raz I, et al. Diabetes Care. 2009;32(3):381-6.,HEART2D研究并未达到预期的降低餐后血糖的目标值(2.5 mmol/L)，本研究中餐后组仅降低0.8 mmol/L，尽管较治疗前有显著差异，不及预订目标的1/3。 但是这细微的差别并不足以改变心血管预后，尤其是在这么短的时间内。并且，该研究由于事件数较少，未能达到预估效能。,未发生主要复合心血管事件的患者比例,餐后组,基础组,目录,解读2012ADA/EASD立场声明：从个体化的治疗目标看餐后血糖管理的重要性控制HbA1c达标需个体化控糖达标更应着眼餐后血糖同时兼顾空腹血糖,从ORINGIN研究谈CV获益与餐后血糖管理的必要性拜唐苹控制餐后血糖有助于CV获益,谢谢！,
