1、第十一章 异位妊娠,输卵管妊娠破裂,受精卵于子宫体腔外着床，称为异位妊娠。,定义：,第一节 输卵管妊娠,受精,运送,拾卵,壶腹部妊娠占78%,峡部妊娠,伞部妊娠,间质部妊娠,输卵管炎症输卵管妊娠史或手术史输卵管发育不良或功能异常辅助生殖技术避孕失败其他,病因,输卵管炎,沙眼衣原体,输卵管粘膜炎,粘膜皱褶粘连,管腔变窄,纤毛功能受损,受精卵受阻,输卵管炎,淋菌,输卵管官腔,粘膜炎表现,输卵管周围炎,粘连,输卵管扭曲,管腔狭窄,管壁肌蠕动弱,流产、分娩,感染,受精卵受阻,返回,结节性输卵管峡部炎,硅胶环套术,输卵管妊娠史或手术史,绝育,腹腔镜下电凝术输卵管,返回,输卵管成形术,输卵管粘连分离术,输
2、卵管过长 肌层发育差 粘膜纤毛缺乏 双输卵管,返回,输卵管发育不良,输卵管蠕动 输卵管纤毛活动 输卵管上皮细胞分泌,输卵管功能异常,返回,辅助生殖技术,辅助生殖技术,输卵管妊娠发生率增加,卵巢妊娠,腹腔妊娠,宫颈妊娠,返回,宫内节育器（IUD）避孕失败，发生妊娠的机会较大。,避孕失败,返回,妇科肿瘤,子宫内膜异位症,其他因素,卵巢肿瘤,子宫肌瘤,子宫内膜异位症,病理,输卵管妊娠的变化与结局：输卵管妊娠流产输卵管妊娠破裂陈旧性宫外孕继发性腹腔妊娠（二）子宫的变化,输卵管妊娠流产,多见于输卵管壶腹部妊娠，发病多在妊娠812周。若整个囊胚剥离落入管腔并经输卵管逆蠕动排出到腹腔，即形成输卵管完全流产，
3、出血不多。若囊胚剥离不完整，为输卵管不全流产，导致反复出血，形成输卵管血肿或输卵管周围血肿。,输卵管妊娠破裂,多见于输卵管峡部妊娠输卵管间质部妊娠很少,输卵管峡部妊娠,发病常在妊娠6周左右。囊胚生长时绒毛向管壁方向侵蚀肌层及浆膜，穿破浆膜引起输卵管妊娠破裂。破裂所致的出血远较输卵管妊娠流产剧烈，短期内即可发生大量腹腔内出血使患者休克。,输卵管间质部妊娠,一旦发生后果严重，几乎全为输卵管妊娠破裂。输卵管间质部管腔周围子宫肌层较厚，因此可维持妊娠到4个月左右发生破裂，短时间内导致失血性休克。,输卵管妊娠流产或破裂，长期反复内出血所形成的盆腔血肿不消散，血肿肌化变硬并与周围组织粘连。形成盆腔包块。,
4、陈旧性宫外孕,继发性腹腔妊娠,输卵管妊娠流产或破裂,胚胎死亡,输卵管妊娠流产或破裂后，囊胚从输卵管排出到腹腔内或阔韧带内,存活胚胎的绒毛组织仍附着于原位或排至腹腔后重新种植而获得培养，,子宫的变化,月经停止来潮，子宫增大变软，子宫内膜出现蜕膜反应。若胚胎死亡，滋养细胞活力消失，蜕膜自宫壁剥离发生阴道流血。可见Arias-Stell(A-S)反应，为子宫内膜过度增生和分泌的反应，对诊断有一定价值。,子宫的变化,子宫,蜕膜反应,输卵管妊娠,自宫壁剥离,阴道流血,完整剥离,排除蜕膜管型,排除组织无绒膜,组织学无滋养细胞,临床表现,症状体征,临床症状,停经,腹痛,阴道流血,晕厥与休克,腹部包块,除输卵
5、管间质部妊娠停经时间较长外，多有68周停经。 有20%30%无停经史。将异位妊娠时的不规则流血误认为月经，或月经过期。,返回,停经,肛门坠胀感,返回,腹 痛,撕裂样,胸肩部放散,隐痛、酸胀,流产、破裂之前,流产、破裂时,血液局限,血液刺激膈肌,血液积聚陷凹,下腹部疼痛,阴道流血,胚胎死亡,暗红或深褐,阴道流血,血量较多,量少点滴状,蜕膜管型、碎片,子宫内膜剥脱,返回,由于腹腔内急性出血及剧烈腹痛引起晕厥与休克，症状出现越迅速越严重，但与阴道流血量不成比例。,返回,晕厥与休克,输卵管妊娠流产或破裂时形成血肿，与周围组织或器官粘连形成包块， 包块较大或位置较高，腹部可扪及。,腹部包块,返回,一般情
6、况 腹部检查 盆腔检查,体征,腹腔内出血较多时，患者呈贫血貌，可有血压下降等休克表现。,返回,一般情况,下腹有明显压痛及反跳痛，叩诊有移动性浊音，有些患者下腹可触及包块。,返回,腹部检查,输卵管妊娠未流产或破裂者子宫略大较软胀大的输卵管有轻度压痛,腹部检查,输卵管妊娠流产或破裂者阴道后穹窿饱满，有触痛，宫颈举痛明显在子宫一侧或后方可触及大小、形状、边界多不清楚的肿块，明显触痛。,输卵管妊娠诊断,临床症状 体征 辅助检查,流产与破裂后多数临床表现典型，诊断无困难，注意腹痛及内出血体征及血红蛋白下降情况，选用必要的辅助检查。,辅助检查,输卵管妊娠在未发生流产与破裂时，临床表现不明显，选用适当的辅助
7、检查争取早期确诊。,-HCG检测孕酮测定B型超声诊断阴道后穹窿穿刺腹腔镜检查诊断性刮宫,连续测定倍增7日 异位妊娠可能较大。 连续测定倍增1.4日异位妊娠可能性极小。,返回,-HCG检测,孕酮 P测定,异位妊娠时孕酮P多数在10-25ng/ml之间。若P25ng/ml，异位妊娠几率1.5%若P5ng/ml， 考虑宫内妊娠流产或异 位妊娠,子宫虽增大但宫腔内空虚无孕囊，宫旁出现低回声区，该区若查出胚芽及原始心管搏动，便可诊断异位妊娠,B超诊断,用于疑有盆腹腔内出血的患者。 经阴道后穹窿穿刺抽出血液，为暗红 色不凝固血液，说明内出血存在。 内出血量多，腹部检查有移动性浊 音，可经下腹一侧作腹腔穿刺
8、。,返回,阴道后穹窿穿刺,适用于输卵管妊娠尚未破裂或流产的 早期患者，与原因不明的急腹症鉴别。 有休克者，禁作腹腔镜检查。,返回,腹腔镜检查,诊刮仅适用于阴道流血量较多的患者，目的在于排除宫内妊娠流产。 宫腔排出物或刮出物应作病理检查。,子宫内膜病理检查,输卵管妊娠鉴别诊断,输卵管妊娠应与流产、急性输卵管炎、黄体破裂、卵巢囊肿蒂扭转，并可从鉴别疾病和鉴别项目综合判断。,输卵管妊娠症状鉴别,输卵管妊娠体征鉴别,输卵管妊娠辅助检查鉴别,治 疗,期待疗法药物治疗手术治疗,主要适用于早期输卵管妊娠，要求保存生育能力者。,无药物治疗禁忌症 输卵管妊娠未发生破裂或流产 输卵管妊娠包块直径小于4cm 血-H
9、CG检测小于2000U/L 无明显内出血者,药物治疗,常用甲氨蝶呤治疗期间应 用B超检查和-HCG测定进行严密监护，并注意患者的病情变化及药物的毒副反应。,化学药物治疗,祖国医学认为本病属血瘀少腹，不通则痛的实证。以活血化瘀、消症为治则，但应严格掌握指征。,中药治疗,手术治疗,生命体征不稳定 诊断不明确 异位妊娠有进展者 随诊不可靠者 药物治疗或期待治疗禁忌症,手术适应症,适用于休克严重，内出血多不易控制者。 停经时间长疑为输卵管间质部妊娠者。 尿妊娠试验持续阳性，包块继续增大，且胚胎发育有破坏倾向者。,根治手术,保守手术,保留患侧输卵管， 适用于有生育要求的妇女，特别是对侧输卵管已切除或有明显病变者。,是近年来治疗异位妊娠的主要方法。常用药物为甲氨蝶呤，目前推荐方法为甲氨蝶呤50mg一次注入妊娠囊内。,腹腔镜手术,
