1、不育与复发性流产,北京协和医院孙正怡2016-5-7,1,2,正常怀孕的机制,女性内分泌周期卵泡发育周期精子生成精卵结合着床,3,？,4,GnRH,5,GnRH,FSH,LH,E2,P,6,正常怀孕的机制,女性内分泌周期卵泡发育周期精子生成精卵结合着床,7,生长 65天,选择 10天,成熟 10天,卵巢刺激只作用于最后一个月经周期,卵泡发育80几天,跨越三个月经周期,8,卵巢毛细血管网,卵泡膜细胞,基底膜,颗粒细胞,卵泡的结构,2-3cm,9,23mm,10,0.16mm,透明带,极体,卵母细胞,11,正常怀孕的机制,女性内分泌周期卵泡发育周期精子生成精卵结合着床,12,13,正常怀孕的机制,
2、女性内分泌周期卵泡发育周期精子生成精卵结合着床,14,正常受精过程,精囊,前列腺,尿道,输精管,睾丸,阴茎,阴道,子宫,输卵管,卵巢,宫颈,15,16,17,18,19,20,正常怀孕的机制,女性内分泌周期卵泡发育周期精子生成精卵结合着床,21,22,23,24,25,年龄对生育力的影响,26,27,年龄卵子数量,初潮，20万,35岁，8万？,45岁，1万？,50岁，1000,28,年龄卵子质量,25岁,非整倍体卵,正常卵,35岁,40岁,45岁,妊娠率,流产率,不育的男方因素,性交困难，如：阳萎、逆行射精等,精液液化异常精子活动度、数量异常,29,排卵障碍,卵巢功能障碍 （45%）多囊性卵巢
3、综合征卵巢早衰 下丘脑功能障碍 （38%）垂体功能障碍 （17%）高泌乳素血症希恩氏综合征,30,输卵管因素,输卵管不通输卵管积水盆腔粘连,31,子宫因素,32,子宫内膜息肉,33,其他不育原因,子宫内膜异位症腹腔内环境改变子宫肌腺症免疫因素各种抗体：由于方法学的问题结果意义不大,34,不育的检查,病史、妇科体检、超声男方精液检查排卵和黄体功能检查卵管检查,35,病史、妇科体检、超声,性生活频率、时机性功能障碍，逆行射精多毛、泌乳、痤疮,36,病史、妇科体检、超声,子宫肌瘤子宫畸形卵巢囊肿多囊卵巢,37,不育的检查,病史、妇科体检、超声男方精液检查排卵和黄体功能检查卵管检查,38,计算机辅助精
4、液分析,缩写：CASA快速，信息量大是否优于人工？精子畸形难以识别,39,正常精液(WHO 4th),精液量2.0ml，10ml外观和粘稠度液化时间40分钟PH 7.27.8白细胞 1106/ml（必须染色）,40,正常精液,密度 20106/mlA级25%或 A+B级50%正常精子形态30%,41,精液检查常见的问题,禁欲时间?结果的波动性?所检查的精子数目？ 200个白细胞？畸形率?,42,正常精子形态,单个完整,直,没有卷曲,45um左右,光滑,卵圆形, 5-6um*2.53.5um,顶体4070%,细长,与头部同轴,宽小于1um,长没有胞浆残余物,43,异常形态的精子,44,不育的检查
5、,病史、妇科体检、超声男方精液检查排卵和黄体功能检查卵管检查,45,排卵的检查手段,性激素BBT尿试纸,黄体期P内膜活检超声,46,超声监测,发现LUFS、内膜异常、小卵泡排卵,47,不育的检查,病史、妇科体检、超声男方精液检查排卵和黄体功能检查卵管检查,48,卵管检查,时间：月经净后37天,通液,造影,腹腔镜,49,腹腔镜,“不明原因不育”的终结者70以上腹腔镜可以找到原因盆腔粘连和子宫内膜异位症微创手术损伤小，继发粘连少,国外做为不育的基本检查,50,小结,妊娠的机制不育评估的内容评估排卵精液检查输卵管检查,51,复发性流产,复发性流产,Recurrent pregnancy loss (
6、RPL)“习惯性”流产定义混乱28周以前，连续三次自然流产病因通常不明可靠治疗没有,复发性流产,病因通常不明可靠治疗没有,说不清！,咋会这样咧？,医学知识来自研究RPL研究方法存在严重缺陷：诊断标准不统一 检查方法存在偏倚对照组不合理不能很好的监测患者没有排除胎儿染色体异常没有良好地为患者分层过早终止研究患者退出过多,流产是病吗？,患者自己汇报：三次：1%两次：5%一次：15%HCG监测：一次：50%,最大的危害是心理创伤治疗的重点是安慰,夫妇染色体异常,诊断可靠，治疗可靠约占2-4%,平衡易位和罗式易位,胎儿的染色体异常,诊断可靠，无法治疗一半或更多！16三体21三体X单体四倍体嵌合体染色体
7、易位,为什么?,卵子染色体异常与年龄,Fragouli et al, 2007; Fragouli et al.2009,FER/2015/SLXX 有效期至2016年12月2日,有效期至2016年3月,卵子染色体异常,Fragouli et al, 2007; Fragouli et al.2009,FER/2015/SLXX 有效期至2016年12月2日,有效期至2016年3月,22岁,5%,卵子染色体异常,Fragouli et al, 2007; Fragouli et al.2009,FER/2015/SLXX 有效期至2016年12月2日,有效期至2016年3月,32岁,22%,卵子染色体异常,Fragouli et al, 2007; Fragouli et al.2009,FER/2015/SLXX 有效期至2016年12月2日,有效期至2016年3月,40.7岁,65%,内分泌异常,诊断可靠？治疗可靠？甲状腺功能障碍孕酮不足糖尿病高泌乳素多囊卵巢综合症,生殖道解剖结构异常,很难说是“原因”子宫畸形宫腔粘连子宫肌瘤宫颈机能不全,免疫因素,发生率？血型抗体？自身抗体？封闭抗体？,全身因素,感染严重心肺肝肾疾病,环境,辐射重金属环境激素类似物烟酒,小结,复发性流产的定义目前知识的局限性主要病因诊断与治疗的可靠性,70,谢谢,71,
