1、,新生儿复苏教程(N R P) 安徽省儿童医院 傅燕娜,项目背景,新生儿窒息是导致全世界新生儿死亡、脑瘫和智力障碍的主要原因之一，是我国5岁以下儿童主要死亡原因。,项目背景,据世界卫生组织报导，每年400多万新生儿死亡中约有1/4死于新生儿窒息 还有100万以上婴儿在分娩窒息后出现脑瘫、学习障碍和其他残疾等问题。,2003年卫生部妇幼司与美国强生儿科研究院及美国儿科学会合作在中国建立了新生儿窒息复苏项目，开始了培训工作。其最终目标是：为降低新生儿窒息的死亡率和致残率，确保每个分娩现场至少有一名受过复苏培训、掌握复苏技术的卫生工作人员。,这个项目每5-8年定期举办国际心肺复苏和心脏急救会议来制定
2、各年龄组、不同病因导致的心跳呼吸骤停的指南。每一版的教程都包含较多的循证医学的证据，而不是简单的普通实践。通过不断开展进一步的研究，来探索最佳实践方案及其方法。,新生儿窒息的定义 指产前、产时或产后的各种病因使新生儿出生后不能建立正常呼吸，引起缺氧并导致全身多脏器损害，是围产期新生儿死亡和致残的主要原因之一。,第一课:窒息新生儿的表现,紫绀心动过缓低血压呼吸抑制肌张力低下, 2000 AAP/AHA,哪些婴儿需要复苏,大部分新生儿是有活力的约10的新生儿出生时需要一些帮助才能开始呼吸仅1的新生儿出生时需要进一步的复苏手段 (气管插管、胸外按压和/或用药) 才能存活,快速评估 出生后立即用几秒钟
3、的时间快速评估4项指标：是否足月？羊水是否清？是否有哭声或呼吸？肌张力是否好？ 如以上任何1项为“否”，则进行初步复苏。（一共30秒）,第二课: 初步复苏, 2000 AAP/AHA,第二课: 保暖,防止体热丢失：将新生儿放在辐射热源下全身擦干拿走湿毛巾, 2000 AAP/AHA,复苏新生儿所用的辐射加热器,第二课: 通畅气道,按照如下步骤通畅气道新生儿仰卧轻度伸仰颈部“鼻吸气”体位使咽后壁，喉和气管成直线, 2000 AAP/AHA,第二课: 通畅气道, 2000 AAP/AHA,复苏时正确和不正确的头位,第二课: 有胎粪及新生儿是有活力的, 呼吸有力，且 肌张力好，且 心率100次/mi
4、n 用吸引球和大孔吸引管清理口咽和鼻腔,如果：,则:, 2000 AAP/AHA,第二课:有胎粪及新生儿不是有活力的,气管吸引给氧插入喉镜，用12F或14F的吸引管清理口腔插入气管导管 将气管导管与胎粪吸引管相连退出导管时进行吸引必要时重复操作, 2000 AAP/AHA,先是吸引口腔，然后是鼻子,Lesson 2: 清理气道: 没有胎粪存在, 2000 AAP/AHA,吸引口腔和鼻子；“M”在“N”之前,第二课: 擦干，刺激呼吸，摆位, 2000 AAP/AHA,擦干并拿走湿了的被单以防止体热丢失，重新摆头位以保证呼吸道开放,第二课: 触觉刺激, 2000 AAP/AHA,刺激新生儿呼吸的可
5、行的方法,第二课: 有潜在危害的刺激方法,拍打婴儿背部挤压胸廓迫使大腿贴到腹部扩张肛门括约肌热敷、冷敷、或沐浴 摇动, 2000 AAP/AHA,评估：呼吸、心率,初步复苏30秒，评价呼吸和心率，如呼吸暂停或喘息样呼吸，或心率95，近1小时可达到导管后血氧饱和度 95。,第二课: 评估：异常生命指征, 2000 AAP/AHA,正压通气的指征,如果呼吸暂停或心率100次/分，但有紫绀，给予吸氧。如持续紫绀，给予正压人工呼吸。,第三课: 新生儿复苏气囊和面罩的一般特点,气囊的大小 (200 750 mL)氧浓度 90%100%能够避免压力过强面罩大小适宜 (最好有软垫，符合面部解剖形状）, 20
6、00 AAP/AHA,第三课: 自动充气气囊：基本组成部分, 2000 AAP/AHA,第三课:自动充气气囊：氧浓度的控制,连接储氧器 能给患者输送90%100% 浓度的氧, 2000 AAP/AHA,连有储氧器的自动充气式复苏囊能输送90100%浓度的氧气给患者,第三课: 自动充气气囊： 压力,输送的气体压力取决于以下三个因素： 挤压气囊的力度 面罩和新生儿面部间是否有气体泄漏 减压阀, 2000 AAP/AHA,第三课: 复苏囊：安全措施,每种气囊至少应有一种安全措施来防止压力过高。压力计和流量控制阀 减压阀, 2000 AAP/AHA,第三课: 气囊和面罩：设备,面罩：边缘有软垫无软垫形
7、状圆形解剖形大小小大, 2000 AAP/AHA,有软垫的面罩,圆形（左）和解剖形（右）的面罩,第三课:气囊和面罩：设备,面罩应覆盖：颏端口鼻, 2000 AAP/AHA,正确（上）和不正确（下）的面罩型号,第三课: 准备工作,用复苏囊辅助通气之前，选择适当型号的面罩清理呼吸道摆正新生儿头部站在新生儿的一侧或头侧, 2000 AAP/AHA,第三课:面部安置气囊和面罩, 2000 AAP/AHA,型号正确的面罩覆盖嘴、鼻子和小部分下颌，不覆盖眼,第三课:面部安置气囊和面罩,不可将面罩用力压在新生儿面部不可将手指或手置于新生儿眼部不要压迫喉（气管）, 2000 AAP/AHA,正确的放置面罩,第
8、三课: 面罩的密封性,良好的气体密封性对于正压给氧非常重要。 气流充气气囊需要密封才能充盈 只有密封时挤压气囊肺部才会充气, 2000 AAP/AHA,第三课: 挤压气囊的力度该多大？,明显的胸廓起伏双侧呼吸音肤色和心率的改善, 2000 AAP/AHA,第三课: 肺部过度充气,如果婴儿表现出很深的呼吸则： 所用的压力太大 容易造成 气胸, 2000 AAP/AHA,第三课: 通气频率：每分钟4060次呼吸, 2000 AAP/AHA,大声记数以保证每分钟4060次呼吸,第三课: 胸廓扩张不良,可能的原因：密封不良气道阻塞压力不足, 2000 AAP/AHA,面罩密封不当可能导致胸廓扩张不良,
9、正压通气的6步矫正记忆法,6个缩写字母MRSOPA 帮助记忆通气步骤M-Mask 调整面罩保证与面部的良好密闭 R-Reposition airway摆正头位成鼻吸气位 S-Suction 必要时吸口鼻的分泌物 O-Open mouth 稍张口并下颌向前移动 P-Increase Pressure增加压力使胸廓上抬 A-Airway考虑气道的选择（气管插管或喉罩气道）,为什么需要MRSOPA,改善通气是窒息复苏最有效的手段，为什么有时效果不好？需要排除操作手法的错误，也就是矫正通气步骤在正压通气30秒中插入了MRSOPA，因此正压通气时间有可能大于30秒,第三课: 改善的指征,心率增加肤色改善
10、自发呼吸, 2000 AAP/AHA,第三课: 持续的气囊面罩通气,应插入胃管以减轻胃扩张。 胃扩张可能抬升膈肌阻碍肺的完全扩张 可能返流并吸入, 2000 AAP/AHA,新生儿复苏的重点与成人不同的是应重点关注气道通气，而不是心脏活力的复苏,肺的有效通气是危重新生儿心肺复苏步骤中最重要的、唯一的、也是最有效的一个步骤。,正压通气时氧浓度调节,近年来国际上做了大量循证医学研究，证明足月新生儿复苏时使用空气的死亡率低于用100%氧，因此，2010年美国新生儿复苏指南推荐足月儿复苏用空气。如果复苏开始用空气，90秒没有改善，氧浓度应当加到100%。推荐正压通气时应用脉搏氧饱和度仪。,脉搏氧饱和度
11、仪,2010年美国新生儿复苏指南推荐正压通气时应用脉搏氧饱和度仪。脉搏氧饱和度仪既可测量心率，又可经皮测量氧饱和度。许多研究都证明了脉搏氧饱和度仪在新生儿复苏中应用的可行性。,生后动脉导管前氧饱和度标准,流程图内显示的生后1-10min的目标值 1 min 60%-65% 2 min 65%-70% 3 min 70%-75% 4 min 75%-80% 5 min 80%-85% 10min 85%-95%,第四课: 胸外按压：指征,经过30秒有效的正压通气后心率仍小于每分钟60次, 2000 AAP/AHA,第四课: 胸外按压,暂时提高循环须与通气相配合,胸外按压：, 2000 AAP/A
12、HA,压迫脊柱上方的心脏胸腔内 增加胸腔内压力促进身体重要器官的血液循环,第四课: 胸外按压, 2000 AAP/AHA,胸外按压时的挤压阶段（上）和放松阶段（下）,第四课: 胸外按压：2人操作,一人按压胸廓一人进行通气, 2000 AAP/AHA,胸外按压需要两人共同完成,第四课: 胸外按压：方法, 2000 AAP/AHA,胸外按压的两种方法：拇指法（A）和双指法（B）,第四课: 胸外按压方法比较,拇指法 (首选)较省力较易控制按压的深度双指法一名操作者时较方便更利于手小的操作者方便脐血管给药, 2000 AAP/AHA,第四课: 胸外按压：拇指或手指的放置,按压胸骨下三分之一段闭开剑突,
13、 2000 AAP/AHA,胸外按压的解剖标志,第四课: 胸外按压：拇指法,拇指按压胸骨其余手指支撑背部, 2000 AAP/AHA,胸外按压的拇指法应用于小婴儿（左）和大婴儿（右）,第四课: 胸外按压,拇指法压力必须用在胸骨上, 2000 AAP/AHA,拇指法胸外按压时，正确和不正确的用力,第四课: 胸外按压：双指法, 2000 AAP/AHA,双指法正确和不正确的用力,第四课: 胸外按压：按压力量和深度,按压的深度应为前后胸直径1/3左右, 2000 AAP/AHA,第四课: 胸外按压：方法,下压的时长短于松开的时长, 2000 AAP/AHA,正确的胸外按压（放松期手指不离开胸部）,错
14、误的胸外按压（放松期手指离开胸部）,第四课: 胸外按压：配合通气, 2000 AAP/AHA,胸外按压与通气间的配合,第四课: 胸外按压： 配合通气,4个动作1个周期，应耗时约2 s。 每分钟应有120个“动作”左右（90次按压和30次呼吸）。, 2000 AAP/AHA,第四课: 胸外按压：停止按压,经过30秒的按压和通气后，停下来测6秒钟心率, 2000 AAP/AHA,第四课: 胸外按压：新生儿无改善,经过30s正确的通气和胸外按压后心率仍2%3%), 2000 AAP/AHA,第五课: 气管内插管：检查导管位置,如存在以下状况，导管很可能未插入气管：胸廓未扩张双肺无呼吸音胃内有杂音导管
15、内无雾气腹部膨隆CO2检测器未发现呼出CO2新生儿仍紫绀和心动过缓, 2000 AAP/AHA,插入深度体重 (kg)(到上唇cm)1*72839410* 体重小于750 g 的婴儿可能只需要插入6 cm。,第五课: 气管内插管：气管内的导管定位,端-唇距离测量法, 2000 AAP/AHA,第五课: 气管内插管：影像学确认, 2000 AAP/AHA, 2000 AAP/AHA,药物应用,在新生儿复苏中药物少用。心动过缓通常是肺膨胀不足及严重低血氧所致，建立足够的通气是最重要的纠正方法。但是在足够的100%氧正压通气和胸外按压30秒后心率仍60次/分，应给肾上腺素或扩容或二者皆给。,第六课:
16、 肾上腺素：指征,心率 60次/min：经 30s 辅助通气，和，30s 胸外按压和辅助通气后_总共60秒注意：充分的通气建立之前不要用肾上腺素, 2000 AAP/AHA,第六课: 肾上腺素：给药途径,气管导管脐静脉, 2000 AAP/AHA,第六课: 肾上腺素：经气管内导管给药,直接注入气管内导管可选用5F饲管稀释和 冲洗滴入后行正压通气, 2000 AAP/AHA,肾上腺素可以直接注入气管内导管（左），或者经气管导管内的饲管注入（右）,第六课: 肾上腺素：经脐静脉给药,脐静脉插入导管 较好的途径 3.5F 或 5F 端-孔导管 无菌技术, 2000 AAP/AHA,剪断脐带残端为插入脐
17、导管做准备,第六课: 肾上腺素, 2000 AAP/AHA,第六课: 肾上腺素：效果，重复给药,增加心肌收缩力和频率外周血管收缩每隔35分钟可重复给药如第一次是经气管内导管给药再次给药时可考虑经脐静脉, 2000 AAP/AHA,第六课:肾上腺素：对肾上腺素反应差 (心率 60次/min),重新检查以下步骤的有效性： 通气胸外按压气管内插管注入肾上腺素考虑是否有以下可能：低血容量严重的代谢性酸中毒, 2000 AAP/AHA,第六课:对 肾上腺素反应差：低血容量,低血容量的体征：给氧后仍苍白脉搏微弱 (心率或高或低)对复苏反应不佳低血压/低灌注, 2000 AAP/AHA,第六课: 扩充血容量
18、：可选溶液,生理盐水乳酸盐林格氏液阴性的O型血, 2000 AAP/AHA,第六课: 扩充血容量：剂量和用法, 2000 AAP/AHA,第六课: 药物治疗：扩容剂,扩容剂扩容后期望的表现：血压升高脉搏增强苍白程度好转如果低血容量持续存在则继续：重复使用扩容剂针对酸中毒的可能性使用碳酸氢钠, 2000 AAP/AHA,复苏延迟：生理改变,乳酸积累心肌收缩力差肺血流下降可能出现代谢性酸中毒：使用碳酸氢钠尚有争议只有在建立了正确通气后才可使用, 2000 AAP/AHA,第六课:药物治疗：碳酸氢钠, 2000 AAP/AHA,5%3.3ml/kg,用药后无改善,重新检查 以下步骤的有效性： 通气胸外按压气管内插管给肾上腺素考虑是否有以下症状低血容量严重代谢性酸中毒,考虑是否有以下情况气胸膈疝先天性心脏病,考虑停止复苏,HR 100次/分并且有自主呼吸 停止正压人工呼吸星号 (*)：在几个步骤中均可考虑气管插管时间限制：如果30秒后无改善，进入下一步骤,新生儿复苏流程图中的重点,新生儿复苏中最重要和有效的措施是正压人工呼吸 继发性呼吸暂停中有效的正压人工呼吸常表现在心率的迅速恢复 如果心率无改善，可能是通气无效和/或需要胸外按压和使用肾上腺素。,2011中国流程图,感谢聆听,
