1、超声心动图评价右心功能,西安交通大学医学院第一附属医院 心内科 韩克,右心，一个被忽视的领域,1968-Fontan手术（将右心房与肺动脉进行连接）,右心室功能可有可无? RV研究是一个相对年轻的领域容量负荷过重（左向右分流的先天性心脏病，三尖瓣关闭不全，肺动脉瓣关闭不全）压力负荷过重 (PAH,PE,肺动脉狭窄),右心，一个很难去评价的领域,右心室结构复杂, 其心腔呈一个不规则的几何体, 流入道和流出道不在同一平面, 且肌小梁粗大,心内膜边缘不规则，且右心室形态可因疾病发生改变； 右心室功能受多方面因素的影响, 如右室自身收缩能力、前后负荷的改变、左室收缩功能以及心包压力等。,右心室结构,位
2、于胸骨后、左心室的前方形态复杂，长轴切面呈三角形、短轴切面呈月牙形环绕左心室,RV structure,评价右心功能不全的方法,放射性核素成像技术：较为准确磁共振成像技术：最准确，评价右室收缩功能的金标准多层螺旋CT：价格昂贵，有辐射且需要对比剂超声心动图技术：最方便，可重复性强右心导管技术：有创,不适合常规检查右室造影技术：有创，可重复性差,常用观察右室的超声切面,胸骨旁长轴切面,右室流入道切面,右室流出道切面,胸骨旁短轴切面,心尖四腔切面,剑突下切面,右心室结构正常值,SY Ho et al . Heart2006;92(Suppl I):i2-i13,右心结构正常值,P. Lindqvi
3、st et al.European Journal of Echocardiography 2008, 9:225234R. Jurcut,et al .European Journal of Echocardiography 2010,评价右室收缩功能的指标,右室射血分数（RVEF） 右室流出道缩短分数（RVOT fs） 右室面积变化分数(FAC) Tei指数：即心肌运动指数（MPI） 三尖瓣环收缩期位移(TAPSE) 三尖瓣环收缩期速度 等容收缩期加速度 应变，应变率实时3D超声,右室射血分数（RVEF）,利用Simpson法描记心内膜，测得的右室容积和射血分数（假定右心室形态是椭圆形来计
4、算）由于右心室结构复杂，因此测定不够准确临床上并不常用 正常值：617 % 40-45%,RVOTfs,与肺动脉收缩压、肺动脉加速时间、TAPSE有良好的相关性 正常值：6113%,Lindqvist P,et al. Eur J Echocardiogr 2003;4:29-35,右室面积变化分数,FAC=(舒张末面积-收缩末面积)/舒张末面积100%FAC的正常值： 5613 % 或 40% 局限性:心尖小梁的形成影响心内膜描记的准确性,van den Bosch AE,.et al.Eur J Echocardiogr 2004;5:104-10,Tei指数,Tei指数=(右室等容收缩时
5、间+等容舒张时间)/肺动脉射血时间 肺动脉平均压与右室Tei指数有较好的相关性（r=0.46，P=0.01）,M.C.Vonk,et al . J Echocardiography 2007;8:317-321,三尖瓣环收缩期位移(TAPSE),与核素右室造影测得的RVEF 比较，发现两者相关良好(r=0.92)TAPSE15mm提示右室收缩功能正常,8mm常伴有严重的右心功能障碍TAPSE的程度可大致地反应RVEF%：5mm=20%EF，10mm=30%EF，15mm=40%EF，20mm=50%EF,Urheim S, et al. Am J Cardiol 2005;96:1173-8K
6、jaergaard J,et al. Eur J Echocardiogr 2006;7:430-8Ueti OM,et al.Heart 2002;88:244-248,三尖瓣环收缩期速度,S波速度11.5cm/s预测RVEF45%的敏感性90%，特异性85% 在PAH患者中，S波9.5cm/s是预测RVEF40%的最佳值,Tuller D, et al. Swiss Med Wkly 2005;135:461-8De Castro S, et al. Echocardiography 2008;25:289-93,等容收缩期加速度,IVA=峰值速度/加速时间正常值: 1.80.6m/s2可
7、作为右室收缩能力的评判指标,Vogel M, Schmidt MR, Kristiansen SB, et al. Circulation 2002;105:1693-9,应变和应变率,应变(strain，S)是指物体的形变，心肌应变反映了张力作用下心肌发生变形的能力应变率(strain rate，SR)是指单位时间内的应变，反映心肌发生变形的速度，即沿超声声束方向上单位长度的速度阶差。排除了心脏整体移动和周围组织牵拉对心肌运动速度的影响，能更加准确客观地评价室壁运动和局部心肌功能,应变和应变率,肺高压患者血流动力学指标相关 可用于评价右心功能,Rajagopalan N, et al. Ec
8、hocardiography 2008;25:706-11,Strain Imaging,2D speckle strain imaging,右室功能的正常值,R. Jurcut,et al .European Journal of Echocardiography ，2010,Kircher BJ,et al . Am J Cardiol 1990;66:493-496,右室舒张功能的评估,三尖瓣血流频谱三尖瓣侧壁瓣环TDI下腔静脉内径与变化率右房内径等容舒张时间,总结,右心室形态及结构复杂,需多个切面观察超声心动图的价值不仅用于筛查肺动脉高压，对于右心功能不全病情评价和预后评估都具有重要意
9、义TAPSE，右室Tei指数，三尖瓣环收缩期速度等指标评价右心功能具有良好的相关性,超声心动图评估肺动脉高压,肺动脉高压,肺动脉高压是指静息状态下肺动脉平均压超过25mmHg，或肺动脉收缩压超过30mmHg；轻度肺动脉高压：PAMP 2635mmHg PASP 30-40mmHg中度肺动脉高压：PAMP 3645mmHg PASP 40-70mmHg重度肺动脉高压：PAMP 45mmHg PASP 70mmHg,肺动脉高压的超声表现,偏心指数( Eccentric index,EI ),正常人：收缩期和舒张期均为1（左心室接近圆形）异常的意义： 舒张末期1，RV容量负荷过重 收缩末期和舒张末期
10、1， RV压力负荷过重,Feigenbaum H，et al .Lippincott Williams5:918-27,PAH特点：右房右室增大,右室壁增厚,左心室受压呈“D”型,肺动脉增宽,三尖瓣大量返流,肺动脉瓣返流,肺动脉压力的测定,计算公式,Eduardo Bossone,Bruno Dino Bodini et al.Chest 2005;127;1836-1843 Dabestani A,Mahan ,et al.Am J Cardiol 1987;59:662-8,PAPs,PAPm PAPd,PAPd,PAPm,右房压的估测,Kircher BJ,et al . Am J Ca
11、rdiol 1990;66:493-496,IVC的宽度,Kircher BJ,et al . Am J Cardiol 1990;66:493-496,先天性心脏病肺动脉压的计算,ASD:用于测量非先心病PH的多普勒测量方法，均可用于ASD时肺动脉压的测量 VSD:三尖瓣返流压差不能用来估测肺动脉压,可以通过肺动脉瓣返流来测量PAPm、PAPd PDA:三尖瓣返流压差可用来测量PAPs 根据分流速度计算肺动脉压的方法。测量室水平（动脉水平）分流流速，计算压差。用肱动脉压代替左室压（降主动脉压），减去分流压差即为右室压（肺动脉压）。此方法对于轻、中度PH有效，对于出现双向分流的重度PH，很难测量并计算准确,多普勒估测肺动脉压力的误差,低估的原因过大的声束-射流夹角右房压估计过低心导管-多普勒的非同步测量,高估的原因三尖瓣返流频谱不清晰右房压估计过高三尖瓣返流合并隔瓣后室缺心导管-多普勒的非同步测量,PCWP,PCWP=1.91+(1.24 E/E) r=0.87,Nagueh SF, et al. J Am Coll Cardiol 1997;30:15271533.,E,E,
