1、1,颅内压增高症,主讲：李荣杰,03:51:42Thursday, August 2, 2018,外科学教学课件,2,03:51:42Thursday, August 2, 2018,外科学教学课件,3,颅内压增高症,颅内压增高 是 神经外科 常见的临床病理综合征，是颅脑损伤、脑肿瘤、脑出血、脑积水和颅内炎症等所共有的征象。由于上述疾病使颅腔内容物体积增加，导致颅内压持续在2.0Kpa（200mmH2O）以上，从而引起的相应的综合征，称为颅内压增高。 生理状态下成人的正常颅内压为0.72.0Kpa（70200mmH2O）.,03:51:42Thursday, August 2, 2018,外科
2、学教学课件,4,病因和分类,病因颅内占位性病变脑脊液循环障碍脑体积增加脑血流量增加颅腔容积变小,分类病因弥漫性局灶性病变发展急性亚急性慢性,03:51:42Thursday, August 2, 2018,外科学教学课件,5,临床表现与诊断,颅内压增高临床主要表现为“颅内压增高三主征”头痛、呕吐和眼底视乳头水肿三大病征，持续严重的颅内压增高可导致脑疝发生，故本症是病人死亡的主要原因之一。,03:51:42Thursday, August 2, 2018,外科学教学课件,6,临床表现,颅内压增高的主要症状有： 头痛 颅内压增高的最常见的症状。程度因人而异，一般均以早晨及夜间较明显，部位在前额及双
3、颞部。头痛程度随颅内压增高呈进行性加重，用力、咳嗽、低头等动作常可加剧头痛发生。呕吐 常出现于头痛剧烈时，可伴有恶心，呕吐呈喷射性，多数情况下与进食无关，但呕吐多发生于进食后，故常因病人惧怕呕吐而拒食。视神经乳头水肿 是颅内压增高最客观的重要体征。主要表现为视乳头充血水肿，边界模糊，中央凹变浅或消失，静脉怒张、迂曲，搏动消失，严重时眼底可出现大片状或火焰状出血。,外科学教学课件,7,以上是颅内压增高的典型表现，称之为颅内压增高“三主征”。但在颅内压增高的病例中这三主征出现的时间并不一致，有时只有其中1-2项，不一定三者都出现。,库欣（Cushing ）反应两慢（R、P）一高（BP），呼吸、脉搏
4、减慢，血压增高。另外，颅内压增高还可出现许多其它的症状，如双侧外展神经麻痹，复视，阵发性黑朦，头晕，猝倒，意识障碍，血压升高，脉搏徐缓，头皮静脉怒张等症状。并发脑疝,03:51:42Thursday, August 2, 2018,外科学教学课件,8,诊断,通过病史及神经系统检查，结合三主征，以及影像学检查发现，一般均能确诊。目前最有效、最快的检查方法是CT与MRI，对判断颅内压增高的原因有时能起到决定性的作用。CT图像,03:51:42Thursday, August 2, 2018,外科学教学课件,9,诊断,对于儿童特别是婴幼儿，如果出现反复呕吐，应高度警惕是否有颅内压增高；成年人的剧烈头
5、痛、癫痫发作、进行性肢体瘫痪、视力减退等症状的出现，都应考虑到有颅内占位性病变的可能。 腰椎穿刺：目的是了解颅内压力和CSF检查，帮助诊断，但因腰椎穿刺很容易诱发脑疝的发生，故临床目前很少采用，只有在疑有颅内炎症或蛛网膜下腔出血的病人选用。,03:51:42Thursday, August 2, 2018,外科学教学课件,10,治疗原则,一.病因治疗根本治疗是处理颅内压增高最理想的方法。如及时切除颅内肿瘤，清除颅内血肿，摘除脑脓肿等；对于梗阻性或交通性脑积水可采用CSF分流手术解除颅内高压。二.降颅压治疗基本治疗快速、有效脱水首选20%甘露醇利尿剂冬眠药物冬眠人工冬眠/物理降温激素大剂量短期使
6、用DXM氧疗吸O2；高压O2,03:51:42Thursday, August 2, 2018,外科学教学课件,11,治疗原则,对病因不明或一时难以确诊的病人可采用下列方法治疗：应用脱水剂和利尿剂以降低脑水肿过度唤气提高体内氧分压，排除CO2，使脑血管收缩减少脑血流量激素治疗，改善毛细血管通透性和提高机体的耐受能力，减轻脑水肿冬眠低温治疗，降低脑代谢率及耗氧量，减轻脑水肿的发生与发展 脑室穿刺外引流，颞肌下减压术，内减压术等适用于在短期内不能确诊或病因处理，为争取时间，采用上述方法，暂时缓解病情,03:51:42Thursday, August 2, 2018,外科学教学课件,12,脑疝,任何
7、颅内占位病变引起颅内压增高时，均可推压脑组织由高压区向低压区移位，其中某一部被挤入颅内生理空间或裂隙，压迫脑干产生相应的症状和体征，称为脑疝。,03:51:42Thursday, August 2, 2018,外科学教学课件,13,脑疝的类型,临床最常见的有小脑幕切迹疝和枕骨大孔疝。幕上的脑组织（颞叶的海马回、钩回）通过小脑幕切迹被挤向幕下，称为小脑幕切迹疝或颞叶钩回疝。 幕下的小脑扁桃体及延髓经枕骨大孔被挤向椎管内，称为枕骨大孔疝或小脑扁桃体疝。一侧大脑半球的扣带回经镰下孔被挤入对侧大脑半球，称为大脑镰下疝或扣带回疝。,03:51:42Thursday, August 2, 2018,外科学
8、教学课件,14,脑疝的临床表现,1.小脑幕切迹疝（颞叶钩回疝） （1）颅内压增高的症状，表现为剧烈头痛及频繁呕吐，其程度较在脑疝前更加剧烈，并有烦躁不安。 （2）意识改变：由于疝入 脑组织压迫中脑，阻断了脑干内网状结构上行激活系统，表现为嗜睡、浅昏迷以至昏迷，对外界的刺激反应迟钝或消失。（3）瞳孔变化：双侧瞳孔不等大，开始时患侧动眼神经受刺激表现为患侧瞳孔缩小，光反应消失；继而动眼神经麻痹，表现为患侧瞳孔散大，光反应消失，伴上睑下垂；晚期脑疝时出现双侧瞳孔散大，光反应消失，眼球固定。,03:51:42Thursday, August 2, 2018,外科学教学课件,15,脑疝的临床表现,1.小
9、脑幕切迹疝（颞叶钩回疝）（4）运动障碍：由于疝入脑组织压迫患侧大脑脚，导致锥体束受损，出现对侧肢体上运动神经元瘫痪，最后因病情不断发展，导致双侧肢体瘫痪，呈去大脑强直状态，是脑干严重损害的特征性表现。（5）生命体征紊乱：开始表现为血压升高、呼吸慢而深，脉搏慢而有力，体温升高。随着脑疝的发展，继而出现血压下降，呼吸快而浅，脉搏细数，体温下降，最后因呼吸停止、心脏停搏而死亡。,03:51:42Thursday, August 2, 2018,外科学教学课件,16,脑疝的临床表现,2.枕骨大孔疝（小脑扁桃体疝）由于颅后窝容积小，对颅内高压的代偿能力较差，病情进展快，病人常表现剧烈头痛，反复呕吐，颈项
10、强直，强迫头位，瞳孔早期无改变，意识障碍出现较晚，个别病人甚至到临终前仍呼之能应。3.大脑镰下疝（扣带回疝）相应脑功能区域受压的表现,03:51:42Thursday, August 2, 2018,外科学教学课件,17,脑疝的处理,脑疝的抢救要求能早期发现，争分夺秒进行有效的抢救，解除颅内高压，缓解脑疝。（1）快速静脉输入脱水剂、利尿剂，降低颅内压。 （2）给氧，保持呼吸道通畅，必要时气管插管或气管切开。需手术的病人应尽快作术前准备，如剃头，上导尿管，配血型，通知家属签字及通知手术室接病人。手术方法有许多，可根据病情需要，采用不同的手术方式如颅内肿瘤切除术，颅内血肿清除术，CSF外引流术、或
11、内引流术，颞肌下减压术，去骨瓣减压术，内减压术等。,颅 脑 损 伤,颅脑损伤可分为头皮损伤、颅脑损伤与脑损伤，三者可以单独发生，但须警惕其合并存在，起决定性作用的是脑损伤的程度及其处理效果,03:51:42Thursday, August 2, 2018,外科学教学课件,19,硬膜外血肿,03:51:42Thursday, August 2, 2018,外科学教学课件,20,脑水肿,03:51:42Thursday, August 2, 2018,外科学教学课件,21,脑室积水,03:51:42Thursday, August 2, 2018,外科学教学课件,22,脑室积水,03:51:42T
12、hursday, August 2, 2018,外科学教学课件,23,脑软化灶,03:51:42Thursday, August 2, 2018,外科学教学课件,24,脑软化灶,03:51:42Thursday, August 2, 2018,外科学教学课件,25,脑内占位病变,03:51:42Thursday, August 2, 2018,外科学教学课件,26,脑出血软化灶,外科学教学课件,27,颅腔结构图,颅脑损伤的分类,颅脑损伤分为头皮损伤、颅骨损伤、脑损伤。三者可单独发生，也可合并存在，中心问题是脑损伤。因此既要根据头皮、颅骨、脑三者的各自解剖特点、受伤机理分别分析，也要系统全面的整
13、体理解。 颅脑损伤常与身体其他部分的损伤复合存在，称为多发伤。,按解剖部位和层次分类：头皮、颅骨、脑 损伤(2) 按是否与外界相通分类：闭合性和开放性(3) 按损伤的先后因果分类：原发性（脑震荡、脑挫裂伤、原发性脑干伤、弥漫性轴索损伤）和继发性（血肿、水肿）(4) 按累及范围分类：局灶性-脑挫伤、垂体柄损伤、颅神经损伤等；弥漫性-弥漫性轴索损伤、弥漫性脑肿胀,(5) 按伤情轻重分类（国内修订） 轻型：（指单纯性脑震荡伴有或无颅骨骨折） 1）昏迷0-30分钟； 2）仅有轻度头昏、头痛等自觉症状； 3）神经系统和脑脊液检查无明显改变。 中型：（轻度脑挫裂伤、有或无颅骨骨折及 SAH，无脑受压） 1
14、）昏迷在12小时以内；,2）有轻度神经系统阳性体征； 3）体温、呼吸、脉搏、血压有轻度改变。 重型：（指广泛颅骨骨折、广泛脑挫裂伤及脑 干损伤或颅内血肿） 1）昏迷，昏迷在12小时以上，意识障碍逐渐加重或出现再昏迷； 2）有明显神经系统阳性体征； 3）体温、呼吸、脉搏、血压有明显改变。,特重型：（指重型中更急更重者） 1）脑原发伤重，伤后2h内深昏迷，有去大脑强直； 2）已有晚期脑疝，包括双瞳散大，生命体征严重紊乱或呼吸已近停止。,(6) 按昏迷程度分类：Glasgow 昏迷计分法 轻型：13-15分，伤后昏迷在30分钟内； 中型：9-12分，伤后昏迷在30分钟至6小时； 重型：5-8分，伤后
15、昏迷在6小时以上，或在伤后24小时内意识恶化再次昏迷6小时以上者； 特重型：3-5分，深昏迷，双瞳散大，去大脑强直，呼吸停止。,Glasgow 昏迷计分法,第一节 头皮损伤(Scalp Injury),头皮解剖图示,表皮层 皮下结缔组织层帽状腱膜层帽状腱膜下层 骨膜层,表皮层(epidermis and dermis)：毛发，皮脂腺，损伤后易污染。 皮下结缔组织层(subcutaneous tissue)：致密，血管丰富，伤后出血多。 帽状腱膜层(Galea aponeurotica)：张力较大，覆盖全头，伤后切口哆开。 帽状腱膜下层(Underlying areolar tissue)：疏松
16、，易剥离，为潜在的腔隙，有导血管与颅内交通。 骨膜层(Skull periosteum)：较致密，可与颅骨分离，但在骨缝处紧密连接。,分类,头皮血肿头皮裂伤头皮撕脱伤,一、头皮血肿 (scalp hematoma),头皮血肿多因钝器伤所致，按血肿出现于头皮内的具体层次分为皮下血肿、帽状腱膜下血肿、骨膜下血肿。,血肿位于皮下组织层之间，此层致密血肿不易扩散，体积小，周围组织肿胀增厚，触中心有凹感，血肿部位疼痛明显 。,皮下血肿(Subcutaneous hematoma),皮下血肿示意图,帽状腱膜下血肿(Underlying areolar hematoma),多由小动脉或头皮导血管破裂所致，此
17、层组织疏松、血肿易扩散，甚至遍布全头，疼痛不如皮下血肿明显。,骨膜下血肿(Subperiosteal hematoma),多因受伤时颅骨发生变形，颅骨与骨膜分离、骨折等，如新生儿产伤、凹陷性颅骨骨折，骨膜撕脱等，血肿范围常受颅缝限制，局限于某一颅骨表面。,头皮血肿的临床特点,头皮血肿的处理, 小的血肿不需特殊处理 ； 较大的血肿早期可冷敷和加压包扎， 后期（3天后）可穿刺抽出积血 ； 头皮血肿继发感染者，切开排脓 ； 儿童巨大头皮血肿出现贫血或血容量不足时，应输血治疗。,二、头皮裂伤 (scalp laceration),多由锐器所伤，按裂伤形态可分为： 单纯头皮裂伤 复杂头皮裂伤 头皮撕裂伤
18、,头皮裂伤的处理, 尽快止血，加压包扎伤口； 争取短时间内行清创缝合术，可延24小时内缝合； 对有缺损者可行减张缝合或转移皮瓣，感染严重者分期缝合； 抗感染和注射TAT。,三、头皮撕脱伤 （scalp avulsion）,头皮撕脱伤是一种严重的头皮损伤 ，撕脱范围较大，严重时可撕脱整个头皮，病人大量失血可致休克，较少合并颅骨骨折或脑损伤 。,头皮撕脱伤的处理,处理原则：尽快覆盖创面、压迫止血、止痛、抗休克；争取在12小时内行清创、缝合；抗感染和注射TAT。手术方法： 头皮瓣复位再植；清创后自体植皮；晚期创面植皮，指大块头皮自帽状腱膜下或连同骨膜一并撕脱者。,第二节颅 骨 损 伤 (skull
19、injury),颅骨骨折（Skull Fracture）,颅骨骨折是指颅受暴力作用所致颅骨结构改变。 颅骨骨折的伤者，不一定合并严重的脑损伤；没有颅骨骨折的伤者，可能存在严重的脑损伤。,颅骨骨折图示,颅骨骨折的分类, 按部位分：颅盖骨折(fracture of skull vault )与颅底骨折(fracture of skull base)； 按形态分：线型骨折(linear fracture )与凹陷性骨折(depressed fracture)； 按骨折与外界是否相通分：开放性骨折(open fracture )与闭合性骨折(closed fracture)。,颅骨骨折分类（图示）,颅
20、盖骨折,大多系外力直接作用颅骨所致，可单发或多发，发生率高，一般需要依靠X线摄片或CT确诊。,线形骨折,颅盖线形骨折一般不需特殊处理，但警惕合并颅内出血及脑损伤。 临床上颞骨骨折易并发硬膜外血肿； 枕骨骨折多并发额颞叶对冲性脑挫伤； 气窦处骨折易并发颅内积气。,凹陷性骨折,粉碎性凹陷骨折： 多发于成年人，颅骨全层深入或内板深入颅腔，甚至刺破脑膜、脑组织。乒乓球样骨折： 一般发生在小儿，凹陷之颅骨一般不刺破硬膜。,凹陷性骨折机理（图示）,凹陷性骨折图示,凹陷性骨折诊断,（1）X线切线位片，了解凹陷深度。（2）CT显示骨折情况，有无脑损伤。,凹陷骨折的手术指征,（1）合并脑损伤，大面积骨折片凹陷使
21、颅腔缩小引起颅内压增高，CT示中线移位明显有脑疝可能者； （2）引起脑功能障碍偏瘫、癫痫、失语等； （3）凹陷性深度成人1cm，儿童0.5cm； （4）开放性骨折； （5）静脉窦处骨折，手术应慎重，导致静脉回流受阻引起颅内高压者，仍应手术治疗。,凹陷性骨折手术示意图,凹陷性骨折手术示意图,颅底骨折,颅底线型骨折多为颅 盖骨折延伸到颅底。 根据发生部位分： 颅前窝骨折 颅中窝骨折 颅后窝骨折,颅底骨折三大临床表现： 脑脊液漏 迟发性的局部瘀血 相应的颅神经损伤症状,颅底骨折的临床表现,颅前窝骨折(fracture of anterior fossa),常累及眶顶及筛骨; 常伴有鼻出血、脑脊液鼻漏
22、、外伤性颅内积气； 球结膜下出血、眼眶周围淤血（“熊猫眼”征）； 损伤嗅、视神经 。,颅中窝骨折(fracture of middle fossa),骨折累及蝶骨伴脑膜破裂时，有鼻出血或脑脊夜鼻漏（经蝶窦）； 骨折累及颞骨岩部伴中耳鼓膜破裂时，有脑脊液耳漏，鼓膜完整时经耳咽管鼻腔流出； 面听神经（-颅神经）易受损； 颈内动脉海锦窦漏； 骨折波及破裂孔时常导致致命性的大出血。,颅后窝骨折(fracture of posterior fossa),颅底骨折的诊断,主要依靠临床症状脑脊液漏诊断。 CT扫描可确诊。 颅底骨折X线拍片时只有三分之一颅底骨折成阳性，三分之二的颅底骨折拍片显示不清。,颅底骨
23、折的处理,绝大多数颅底骨折本身不需特殊处理,着重观察有无脑损伤，颅底骨折合并脑脊液漏应视为开放性颅脑损伤。,颅底骨折的处理,治疗： 早期应用抗生素预防感染； 体位：半卧位，头偏向患侧； 禁止堵塞、冲洗鼻、耳道，经耳鼻给药，禁止用力咳嗽、喷嚏、擤鼻； 禁止腰穿。,颅底骨折的手术指征,视神经管骨折视力减退，疑为骨折片、血肿压迫视神经，应在12小时内行视神经管探查减压； 脑脊液漏1月未停止者，可考虑手术修补漏口。,第三节 脑 损 伤 Brain Injury,闭合性颅脑损伤的机制,（一）接触力：物体与头部直接碰撞，由于冲击，凹陷性骨折或颅骨的急速内凹和弹回，导致局部的脑损伤。 （二）惯性力：来源于瞬
24、间头部的减速或加速运动，使脑在颅内急速移位，与颅壁相撞，与颅底摩擦以及受大脑镰、小脑幕牵扯，而导致多处或弥散性脑损伤。,颅脑损伤的分类,脑震荡（Brain Concussion）,意识障碍的原因：外力作用于头部的瞬间，颅内压急剧升高，脑干扭曲或拉长，网状结构受损。 以前认为其只有功能改变而无结构变化，现在已完全否认。其结构改变是多方面的：神经细胞、轴突等，有人将其归于最轻型的弥漫性轴突损伤。 表现为一过性脑功能障碍，无肉眼可见的神经病理改变。,临床表现： （1）短暂的意识障碍（30分钟）； （2）逆行性健忘； （3）神经系统无阳性体征，CT检查颅内无异常。治疗：一般无需特殊治疗，（1）卧床休息
25、，注意病情观察；（2）对症治疗，镇痛、镇静等。,临床表现和治疗,脑挫裂伤(brain contusions and lacerations),病理： 主要是大脑皮质的损伤，好发于额颞极及其底面，伤灶日后形成疤痕产生癫痫；与脑膜粘连形成脑积水；广泛性脑挫裂伤数周以后形成外伤性脑萎缩。,临床表现,（1）意识障碍：伤后立即出现，意识障碍的程度与时间与损伤程度、范围直接相关。轻者可无原发昏迷，重者深昏迷，一般以30分钟为参考时限。 （2）局灶性症状与体征：依损伤部位和程度而定，有偏瘫、肢体抽搐、失语等。 （3）头痛、呕吐：与颅内高压、蛛网膜下腔出血有关，要注意排除血肿。 （4）生命体征：多有明显改变；
26、 （5）颅内高压引起脑疝。 （6）脑膜刺激征：蛛网膜下腔出血所致，头痛、畏光，脑膜刺激征（+）。 CT可显示脑挫伤的部位、范围、脑水肿程度、脑受压、中线移位情况。,治疗,(1)非手术治疗： 一般处理-观察，对症，呼吸道，体位，血气，电解质，营养；亚低温冬眠-高热、躁动、抽搐者宜行；降颅内压；神经营养。(2)手术治疗： 大多不需手术，有脑疝、持续颅内压高、伴血肿者应及时手术-内、外减压术。,原发性脑干伤(primary brain-stem injury),临床特征：受伤当时立即出现，主要表现为： （1）意识障碍：受伤当时立即昏迷，昏迷程度深、时间长; （2）瞳孔: 大小多变、不等或极度缩小，眼
27、球位置不正或同向凝视; （3）交叉性瘫痪：同侧颅神经瘫，对侧肢体瘫，根据损伤平面不同，受损的颅神经有别; （4）病理反射阳性: 肌张力增高，去大脑强直等, （5）生命体征严重紊乱：累及延髓可出现严重的呼吸、循环紊乱。,治疗和预后,治疗: 急性期给予激素、脱水、降温、供氧，纠正呼吸循环紊乱，尽可能维持机体内外环境的平衡；恢复期可用促醒药物，高压氧治疗，功能锻炼等。 预后: 部分轻症者可获救，重症者疗效甚差，占颅脑损伤死亡者的1/3，桥脑、延髓平面受损者救治希望甚微。,颅内血肿（Intracranial Hematoma）,发生率：颅内血肿占闭合性颅脑损伤的10%，重型颅脑损伤的50%。分类： (
28、1)按部位：硬膜外血肿；硬膜下血肿；脑内血肿；特殊部位血肿； (2)按时间：急性血肿（3天内）；亚急性血肿（4-21天）；慢性血肿（22天以上）。主要危害：压迫、推移脑组织，引起进行性颅内压增高，形成脑疝。急性血肿幕上20ml，幕下10ml即可引起颅内压增高。,硬脑膜外血肿 (Epidural Hematoma),发生率：约占颅内血肿的30%。 出血来源：脑膜中动脉；脑膜前动脉；硬脑膜窦；脑膜静脉；板障静脉。出血来源以脑膜中动脉最常见。,临床表现与诊断,1. 外伤史：局部软组织肿胀，X片示骨折线跨脑膜中动脉沟或静脉窦。 2. 意识障碍：典型意识障碍类型有中间清醒期(lucid interval
29、)。 3. 瞳孔改变：小脑幕切迹疝，患侧瞳孔一过性缩小，继之散大，对光反射消失，对侧瞳孔随之散大。 4. 锥体束征：血肿对侧肢体肌力减退、偏瘫、病理征阳性。 5. 颅内压增高：头痛、呕吐、燥动等。 6. 生命体征：早期血压升高，心率减慢、体温上升；晚期呼吸循环衰竭表现。,CT表现和治疗,CT检查：颅骨内板与脑表面间双凸形或梭形高密度。治疗：以直接手术清除血肿为主，也可钻孔引流，保守治疗要慎重。,硬膜下血肿（Subdural Hematoma）,发生率：约占颅内血肿的40%。 出血来源：分两型，复合性血肿出血多为脑挫裂伤所致的皮层静脉出血，单纯血肿少见，为桥静脉损伤所致。,临床表现,常合并脑挫裂
30、伤，病情多较重。临床表现有： 意识障碍进行性加深； 颅内压增高症状头痛、呕吐、意识改变、脑疝体征； 局灶性体征-根据受累部位，可出现偏瘫、失语、癫痫等； CT示颅骨内板与脑表面之间高等密度或混合密度新月形、半月形影。,CT表现和治疗,CT表现: 示颅骨内板与脑表面之间高等密度或混合密度新月形、半月形影治疗： 手术-开颅血肿清除、内外减压； 非手术治疗-病情稳定、出血量少者。,慢性硬脑膜下血肿(Chronic Subdural Hematoma),形成机理: 好发于50岁以上老人，有轻微的头外伤或无外伤史。 新生的血肿包膜产生组织活化剂进入血肿腔，血肿腔凝血机能减弱，包膜新生毛细血管不断出血及血
31、浆渗出，使血肿再扩大，血肿可发生于一侧或双侧。,临床表现与诊断,（1）慢性颅内高压症状。 （2）血肿压迫所致的局灶症状和体征。 （3）脑萎缩脑供血不全症状、精神症状（临床以误认为老年状态）,CT表现和治疗,CT示：颅骨内板下低密度新月形、半月形影，少数为高、等或混杂密度。治疗首选方法为钻孔冲洗引流术。,脑内血肿（Intracerebral Hematoma）,多伴有脑挫裂伤，临床表现为进行性意识障碍加重为主，CT示脑挫裂伤附近或脑深部圆形的或不规则高密度影。 发生率： 约占颅内血肿的10%； 出血与血肿的界定：直径3cm，脑干出血直径在1.5cm为血肿。,形成机理,外伤局部脑组织和血管破裂斑点
32、样出血血浆漏出和局部缺血循环改变，脑水肿出血和水肿占位效应静脉淤血和血管自动调节功能丧失进一步水肿和出血进一步机械性组织破裂血压、PaO2、PaCO2和局部组织代谢及儿茶芬胺改变血肿形成和增大。,特殊部位的血肿（Hematoma in unusual locations）,创伤性脑室内出血(traumatic intraventricular hemorrhage)(2) 多发性血肿(Multiple intracranial hematomas) (3) 后颅窝血肿(hematoma of posterior fossa) (4) 迟发性创伤性颅内血肿(delayed traumatic i
33、ntracranial hematoma),创伤性脑室内出血,CT示 脑室内血凝块可伴有脑室扩大。 治疗 量大时可行脑室穿刺引流。,多发性血肿,同部位不同类型； 不同部位同一类型； 不同部位不同类型。 病情较单发血肿更重更复杂。,后颅窝血肿,包括 硬膜外、硬膜下和小脑内，枕部直接暴力所致。 病情凶险，需及时诊断及时处理。,开放性颅脑损伤,头皮、颅骨、硬膜均有破口，脑组织与外界相通。 清创、修补硬膜使之成为闭合性颅脑损伤，临床表现诊断治疗与闭合性颅脑损伤相仿。,颅脑损伤的处理原则,（三）脑损伤的分级,1. 按伤情分级： （1）轻型（级）单纯脑震荡，有或无颅骨骨折，昏迷30分钟； GCS 1315
34、分。 （2）中型（级）轻度脑挫裂伤或颅内小血肿，有或无颅骨骨折，蛛网膜下腔出血，无脑受压，昏迷6小时，有轻度的生命体征改变； GCS 812分。 （3）重型（级）广泛性颅骨骨折，广泛性脑挫裂伤，脑干损伤，颅内血肿，昏迷12小时，有明显的阳性体征； GCS 37分。,颅脑损伤诊治要点,(1) 明确有无头部损伤：有意识障碍又有头皮伤者要排除由于抽搐或卒中摔倒所致。 (2) 明确脑损伤有多重：通过意识水平和局灶体征的检查可以判断。对单侧瞳孔散大者要注意鉴别：脑疝、原发性动眼神经损伤还是视神经损伤。 (3) 病人伤情变化情况：及时进行意识状况评价是极其重要的。 (4) 有无其它严重的多处伤：胸腹腔脏器
35、损伤或内出血，脊柱、骨盆、肢体的骨折等。,（五）昏迷病人护理与治疗,1.保持呼吸道通畅最为重要。 2. 头位与体位：头高15，定时翻身。 3. 营养：早期肠外营养，肠功能恢复肠内营养。 4. 尿潴留保留导尿。 5. 促苏醒治疗。,昏迷病人的处理七点注意事项,(A) 保持呼吸道通畅(Airway)：吸尽痰、血块、呕吐物、异物，及时气管插管。 (B) 保证充足通气(Breathing)：维持血气在正常范围，必要时行过度通气。 (C) 维持循环稳定(Circulatory condition)：头损伤本身很少引起低血压，一旦发生要及时检查其它部位，及时纠正。 (D) 迅速作出诊断(Diagnosis
36、)：根据受伤机制、着力点、临床表现和必要的辅助检查，作出初步诊断。 (E) 需要时进行外科干预(Evacuation)：有血肿及时清除血肿，有其它手术适应症时迅速干预，脑积水及时引流。 (F) 保持水电平衡(Fluid)：强调需要多少补充多少。 (G) 医疗文件的书写和其它必需的辅助检查 （Graph）：客观的记录和其它检查。,颅脑损伤的处理原则,（一）病情观察 注意意识、瞳孔、神经体征、生命体征的观察。（传统意识状态分为意识清楚、模糊、浅昏迷、昏迷、深昏迷5个级别。Glasgow昏迷评分法简单易行，以睁眼、语言和运动三个方面评分，三者积分表示意识障碍的程度，最高分为15分，表示意识清楚，8分
37、以下为昏迷，最低分为3分。）,（二）特殊监测,1. CT检查：动态CT检查有助于早期发现迟发性血肿，观察血肿的变化，有助于及时制定诊治方案，判断疗效。2. 颅内压监测： 颅内压2.7kPa（270mmH2O）一般无需手术， 颅内压5.3kPa（530mmH2O）提示预后极差。3. 诱发电位,（四）急诊室处理要求,1. 轻型（级）留院动态观察病情。 2. 中型（级）住院治疗，动态监测做好随时手术准备。 3. 重型（级）住院或重症监护，对症治疗，有手术指征尽早手术。,（六）脑水肿治疗,脱水：脱水治疗中甘露醇与速尿同用效果较好，但必须保持血容量正常，过多应用甘露醇易致急性肾功能不全。 2. 激素治疗：采用30 ml/kg甲基泼尼松龙的冲击治疗方案，无论在动物实验还是临床研究中，均被证实对神经功能的恢复有明显效果。对原发性脑干损伤早期应用大剂量甲基泼尼松龙确有脑保护作用，可有效降低病死率和致残率,（七）手术治疗,颅脑损伤并发急性脑疝者、开放性颅脑损伤需急诊手术。 颅内血肿有以下情况考虑手术治疗： （1）意识障碍加深，病情渐恶化者； （2）颅内压2.7Kpa（270mmH2O）并呈进行性升高； （3）幕上血肿30ml，幕下血肿10ml，或CT示中线移位1cm者。,手术方式,1. 开颅血肿清除术。 2. 去骨瓣减压术。 3. 钻孔探查术。 4. 脑室外引流术。 5. 钻孔引流术。,
