1、,山东大学齐鲁医院不孕不育诊疗中心邓晓惠,先兆流产保胎治疗中激素联合超声检测的意义,2,先兆流产,自然流产,难免流产,重复性流产,完全流产,不完全流产,稽留流产,继续妊娠,流产的分类,保胎治疗中的关键：及时准确识别先兆流产并判断结局,2018/8/2,激素监测：血-HCG,作用: 维持妊娠早期黄体发育，并刺激黄体产 生孕酮，支持胚胎发育 反映: 滋养细胞的存在及细胞增殖的活跃程度,2018/8/2,激素监测：血-HCG,约在受精后6天由合体滋养层细胞开始分泌 第8-10日可检出，以后每日增加约66（即使有先兆流产， HCG的增加比率不会变） 排卵后14天约达到100 U/L 末次月经35天约1
2、800 U/L 到8-10周达峰值50 000-100 000 U/L, 以后迅速下降 妊娠中晚期仅为峰值的1/10，产后2周消失,正常妊娠期激素曲线,正常妊娠孕酮的来源,妊娠前8周主要由卵巢妊娠黄体产生，滋养细胞分泌极少8-10周后黄体开始萎缩，主要由胎盘分泌至12周胎盘完全形成，合成能力增加，孕酮水平迅速升高孕期孕酮水平反应滋养层细胞的功能,注：1、卵泡期、黄体期、绝经期 旧制单位ng/ml 3.18法定单位nmol/L； 2、其它测定时间 旧制单位ng/ml 3.12法定单位nmol/L； 3、卵泡期、黄体期、绝经期 法定单位nmol/L 0.3145旧制单位ng/ml ； 4、其它测定
3、时间 法定单位nmol/L 0.32旧制单位ng/ml。,孕激素对正常妊娠的支持,进一步使子宫内膜增厚，血管和腺体增生利于胚胎着床降低母体免疫排斥反应防止子宫收缩，使子宫在分娩前处于静止状态 同时还有促进乳腺、腺泡导管发育，为泌乳作准备,血液中孕酮水平,排卵前 1ng/ml 黄体期 5-20ng/ml 早孕期 20-30ng/ml 中孕期 50-100ng/ml 晚孕期 100-400ng/ml,2018/8/2,激素监测,血-HCG每48h升高66%以上的阴道流血患者提示预后良好若连续测定每48h升高不到66%,则提示预后不良，保胎的成功率低如果HCG值持续而明显的下降，既是B超测到胎心也往
4、往预后不良,2018/8/2,激素监测,血清孕酮值小于15ng/ml的患者保胎易失败血清孕酮1530ng/ml之间的患者采用黄体酮、 HCG等积极治疗成功率较高血清孕酮值大于30ng/ml的患者可不必药物治疗,血清孕酮在先兆流产中的意义,流产因素有多种，其中包括基因缺陷与黄体功能不足。基因缺陷所导致先兆流产：主要是绒毛发育不全，HCG水平较低，早期孕酮值可正常，黄体又需要HCG支持，如用外源性HCG刺激黄体，孕酮暂时上升而维持，但终因HCG不足，而造成流产，保胎成功希望不大。结合血清HCG可诊断，HCG治疗中若孕酮值持续下降至12.3ng/ml，治疗无效，如孕龄大于8周，孕酮值低于14.7ng
5、/ml，保胎成功率低，结合B超及时流产。,血清孕酮在先兆流产中的意义,黄体功能不足而导致的流产：血HCG正常孕酮低于正常，通常在15ng/ml左右。经黄体酮治疗，血孕酮达到正常，结合B超可看到胎芽及胎心。胎儿90%以上是正常的，此类患者多有多年不孕或习惯性流产病史，保胎成功率高,孕酮与难免流产关系,单次孕酮水平5 ng/ml，提示可能胚胎停育。5-10 ng/ml时，需结合HCG考虑，不作保胎治疗，8周后仍15 ng/ml，行B超检查判断多结局不良。,孕酮与异位妊娠的关系,由于滋养细胞不全，HCG水平低，致黄体发育不全，孕酮水平较低，6.5 ng/ml左右，如25 ng/ml ，基本可除外宫外
6、孕。低孕酮使输卵管纤毛向子宫腔活动频率低，卵子停滞率高，易停留在子宫腔外。HCG提示滋养细胞的存在，血清孕酮则能提供滋养细胞活力在量方面的信息，血清孕酮在5-12周相对稳定，而HCG在各孕周的变化范围大，且需连续观察其动态变化，故应用孕酮能更好地反映妊娠状况。,结合血HCG综合分析,HCG 1500IU/L时，可结合阴道B超综合分析阴道B超：子宫外可见妊娠囊，可诊断宫外孕阴道B超：子宫内未见妊娠囊，附件处见肿块，可考虑宫外孕；子宫内未见妊娠囊，附件处未见肿块，可于二日后重复血HCG及阴道B超检查。若子宫内仍未见妊娠囊，而血HCG增加或不变，亦可考虑宫外孕,HCG1500U/L，阴道超声宫内及宫
7、外未发现妊娠囊，未见附件包块，3日后重复测定HCG及阴道超声。若HCG未倍增或下降，阴道超声仍未见妊娠囊，可考虑即使宫内妊娠，也无继续存活可能，可按宫外孕处理。若HCG倍增，可等待阴道超声检查见子宫内或宫外妊娠。,临床病例,32岁，欲生二胎，3年未孕。月经4-7天/40天-2个月，HSG：双侧输卵管不全梗阻，2年前腹腔镜下盆腔粘连松解术，双侧输卵管疏通术，1年前外院COOK导丝输卵管疏通术，术后一直未孕。LMP：2013、1、16，3月1日查内分泌,3月6日来月经，MC6给予来曲唑补佳乐促排卵。,MC13，HMG75U qodx2。MC17，少量阴道流血， E2 103.2pg/ml P4.6
8、ng/ml, B超：无优势卵泡,少量盆腔积液。排卵后？嘱月经第5天复诊。,MC31，一直少量阴道流血，感腹胀， E258.4pg/ml P1.5ng/ml, HCG577.8 B超：少量盆腔积液，左侧卵巢旁探及73x51cm囊实性包快，局部见血流信号,2018/8/2,激素监测 局限性,临床观察显示：15%-20%先兆流产患者孕酮水平仍在正常范围内；-HCG波动范围较大，易产生误差。,无创性检查手段，在早期妊娠中广泛应用。可显示妊娠囊、卵黄囊、胚芽及胎心搏动等。妊娠囊内见到有节律的胎心搏动是早期妊娠的确诊依据，并提示活胎。,妊娠囊：妊娠的最早标志，圆形或椭圆形，阴道B超在末次月经5周就可以测到
9、。卵黄囊：是子宫内妊娠的标志，位于妊娠囊内一个亮回声环状结构，中间为无回声区，最早在妊娠5-6周时经阴道可测到，12周后消失，直径3-8mm，妊娠7周时最大，平均5mm。,胚芽与原始心管搏动：阴道超声在妊娠5周时可观察到胚芽，孕6周可见原始心管搏动，妊娠8周前的胚胎原始心管搏动约70-80次/分，8周后大于120次/分，若低于85次/分则有流产倾向妊娠8周后可测定头臀长度（CRL），据其大小预测胎龄。,停经48天，胎囊内见羊膜囊，内含胎芽，有胎心搏动，羊膜囊外见卵黄囊,同一胎芽，见胎头、胎体、肢体及卵黄囊、脑泡,正常妊娠图像,超声异常提示,孕囊形态异常孕囊与胎龄不符胚芽与胎龄不符孕囊位置异常原
10、始心管波动异常内膜异常羊水量异常绒毛膜下出血,妊娠早期雌激素、孕激素均由黄体产生，黄体功能不全可导致胚胎发育停止，出现流产。观察卵巢黄体形态及内部回声情况。,（2）不均质低回声型：显示为低回声团块，形态不规则，回声不均匀。,根据黄体形态及内部回声不同分为两型：,三组比较差异有统计学意义,参考文献：张建勇，卢淑芳，李伟，李会霞，从媛媛，等.经阴道彩色多普勒超声和血清孕酮、-HCG联合检测在先兆流产中的价值J.中国临床研究，2014,27（3）:344-345.,正常妊娠组以厚壁双环型多见：由于胚胎着床良好，分泌HCG多，黄体发育好，黄体卵泡膜细胞和黄体颗粒细胞增生活跃。,先兆流产组与流产组不均质
11、低回声型多见：绒毛与蜕膜分离影响了黄体的发育，疏松的类间叶细胞及之前排卵后卵泡壁塌陷、出血后形成的纤维凝固物共同构成了不均质低回声团块。,参考文献：陈智毅，梁伟翔，梁坤，等.经阴道彩色多普勒能量超声对早期妊娠黄体的临床研究 J.实用妇产科杂志，2006,22（7）:插页7-1.,卵黄囊是早期妊娠囊内彩超能显示的第一个解剖结构，其形态、大小、是否缺失等对判断胚胎生长发育有重要意义。,A组：早期妊娠正常组B组：先兆流产妊娠结局良好组C组：先兆流产妊娠结局不良组观察并记录卵黄囊直径、妊娠囊大小、胎芽长度及有无原始心管搏动。,A、B组比较差异无统计学意义，A组和B组 与C组之间差异均有统计学意义。A、
12、B组卵黄囊显示率大于C组,参考文献：谢瑜娟，陈梅，陈胜江，等.超声检测卵黄囊评估早期先兆流产妊娠结局 J.河南科技大学学报，2010,28（3）:170-171.,正常卵黄囊大小与对应的孕周有关，随孕周增加卵黄囊直径不断增大，至孕10-11周时达到最大值，卵黄囊最大直径为6.1mm，在孕11-12周时逐渐萎缩，12-13周时完全消失。A组：有卵黄囊显示的，平均直径大小均正常。B组：各孕周卵黄囊平均直径略小，但与A组相比无统计学意义。C组：有卵黄囊显示的，各孕周卵黄囊平均偏大。,A组：卵黄囊形态规则，类圆形，直径大小适中，壁薄、透亮（图1）B组：卵黄囊形态尚规则，类圆形，直径略偏小,C组：卵黄囊
13、形态尚规则，类圆形，直径过大，部分伴有妊娠囊周围出血（图2）,正常的卵黄囊是妊娠预后良好的标志，即使有先兆流产症状，只要及时积极保胎治疗，妊娠结局仍可良好。卵黄囊异常（缺如、形态不规则、直径过大过小）往往是病理改变的先兆，提示妊娠结局不良，不应盲目保胎。,又称绒毛膜下血肿，是妊娠时绒毛膜板与底蜕膜分离出血，血液积聚在绒毛膜与底蜕膜之间； 超声声像图表现为：宫腔内、宫壁与妊娠囊之间的无回声区，多呈新月形，其下缘多与子宫颈内口相通； 随着妊娠的继续，血肿在发生后1-3个月内可自行消失，但有些血肿会持续整个孕期。,绒毛膜下出血超声声像,41,Pelinescu 2007,Sandor Nagy等对6675例孕妇进行前瞻性研究，绒毛膜下血肿在正常妊娠妇女的发生率为3.1%，4%-22%先兆流产患者经超声检测出绒毛膜下血肿。国内外多数文献表明SCH可增加妊娠的流产率。,绒毛膜下血肿,总结,血清-HCG和孕酮为早期判断先兆流产及其结局的重要指标。而单项检查孕酮或-HCG具有一定的局限性，结合阴道超声则可提高对先兆流产患者预后判断的准确性，为临床诊断提供有效依据。,联系我们,电话：0531-82169229 邮箱：网址：http:/或进入齐鲁医院主页，点击生殖医学中心,
