1、子宫颈癌 Carcinoma of the Cervix,张荣繁 内蒙古医科大学附属人民医院放疗科,概述,妇女第二位肿瘤死亡原因，全球每年有49.32万的新发病例，死亡27.35万，78%在发展中国家，我国每年约有新发病例13万，占世界宫颈癌新发病例总数的28%。宫颈癌的新动向 发病率有上升的趋势 发病年龄年轻化,发病因素：,(1)婚育因素 (2)病毒因素 (3)其他因素,发病因素：,婚育因素性生活过早、紊乱早育多产宫颈损伤,发病因素：,病毒因素HPV感染(Human papilloma virus)近年研究表明：HPV与子宫颈癌高度相关，是子宫颈癌发生的首要病因。生殖道感染在宫颈癌病因中具有
2、重要作用。HPV有多个亚型，以16、18型与宫颈癌发生关系最密切。,（3）可能与宫颈癌发生有关的其他因素:宫颈糜烂配偶与性行为有关因素（包皮垢、性病、配偶性伴侣数等）吸烟口服避孕药遗传因素,发病因素：,病理学：,组织学分类： 鳞状上皮癌 腺癌 腺鳞癌 其他大体分型：1.糜烂型 2.菜花型3.结节型4.溃疡型,组织学分类：,鳞状上皮癌：(Squimous epithelial carcinoma) 占90以上，多发于宫颈口鳞状上皮和柱状上皮的交界区（移行区或转换区），随着年龄增大渐向内缩，年老妇女癌肿多位于宫颈管内，其发生常与HPV16、18有关。,腺癌：,约占5多发生于宫颈管的柱状上皮或宫颈腺
3、体多发生于年轻妇女(30岁以前),Adenocarcinoma,腺鳞癌：,组织内有明确的腺癌和鳞癌成分。各占比例可不同。分化也各有不同。,Adenosquimous Carcinoma,其他：,腺棘皮癌（腺癌中混有良性鳞状上皮细胞）小细胞未分化癌肉瘤黑色素瘤,转移方式,直接蔓延淋巴道转移血行转移,直接蔓延：向四周软组织：主韧带、骶韧带、膀胱、直肠。向子宫体：较少见。沿阴道粘膜：由上向下,转移方式：,淋巴道转移：最重要、最多见的转移途径 原发病灶通过附近淋巴管首先向宫颈旁、闭孔、髂内、髂外、髂总淋巴结转移，最终转移至腹主动脉旁淋巴结。或经骶前向腹主动脉旁淋巴结转移。 晚期直接转移到锁骨上淋巴结及
4、全身其他淋巴结。,转移方式：,子宫颈癌区域淋巴结及转移情况,宫颈旁宫旁髂内及闭孔髂外髂总骶前腹主动脉旁远处腹股沟深,转移方式：,血行转移：少见较多见于晚期癌及分化差癌。肺、肝、骨多见。,临床表现：,白带增多、排液 阴道出血： 性交后出血（早期，量不多）阴道少量出血、不规则出血大量出血，为晚期表现,疼痛： 肿瘤压迫：腰痛、下腹痛 合并炎症：盆腔充血症、胀痛 侵犯神经：剧痛（坐骨神经痛、闭孔神经受压迫也可痛） 侵犯骨膜：剧痛 波及邻近器官的症状：泌尿系：感染、阻塞直肠：炎症、出血、堵塞致便秘 全身症状：消瘦，贫血，发热，恶液质 转移癌症状：骨、肺、肝等转移。,临床表现：,诊断,病史临床症状妇科检查
5、辅助检查组织学检查：确诊影像学检查：B超、CT/MRI、造影、PET等肿瘤标志物检查：鳞状细胞癌抗原（SCC）、癌胚抗原（CEA）、CA125。,妇科检查：, 窥检：放窥器的方法：由浅到深，逐步张 开 看清后再深入。直接观察外阴、阴道和宫颈。注意肿瘤的位置、范围、形状、体 积及与周围组织的关系。 盆腔检查：行三合诊检查，注意肿瘤质地、浸润范围及其与周围的关系等，主要了解宫旁组织（包括阴道旁、宫颈旁及子宫旁）有无浸润以及盆壁、子宫骶骨韧带、子宫直肠窝、直肠本身及其周围组织等的情况。,辅助检查：,一、病理检查： 方法：咬取活检 活体组织病理检查：确诊方法二、阴道镜检查：有助于明确病变部位 ， 确定
6、活检部位。三、影像学检查：胸部X线、骨扫描，腹盆腔CT、B超、MRI以及PET-CT。四、肿瘤标志物检查： 鳞状细胞癌抗原（SCC）：宫颈鳞癌的重要标志物。 癌胚抗原（CEA）：部分宫颈腺癌患者此标志物的血清学水平上升。 CA125：部分宫颈粘液腺癌患者有此标志物的血清学水平上升。,宫颈癌的国际妇产联盟（FIGO）分期（2009） 宫颈肿瘤仅限于子宫（无论有无扩散至宫体）A 镜下诊断的浸润性宫颈癌。肿瘤浸润深度肿瘤浸润深度5mm，水平浸润不超过7.0mm.脉管浸润、淋巴结状态不影响分期A1 浸润深度3.0mm，宽度7mmA2 浸润深度3-5mm，宽度7mmB 肿瘤肉眼可见，或镜下诊断时肿瘤范围
7、超过1A2B1 肿瘤直径4.0cmB2 肿瘤直径4.0cm 肿瘤超过宫颈，但未侵及盆腔或阴道下1/3A 肿瘤为侵犯宫旁组织A1 肿瘤直径4.0cmA2 肿瘤直径4.0cmB 肿瘤侵犯宫旁组织 肿瘤达到骨盆壁或/和阴道下1/3，或引起肾积水或肾无功能A 肿瘤侵犯阴道下1/3，但未侵犯骨盆壁B 肿瘤侵犯骨盆壁，或引起肾积水或肾脏无功能 肿瘤侵犯膀胱或直肠粘膜，和/或超出真骨盆范围（出现泡状水中不是4期的依据）A 肿瘤播散至邻近器官B 肿瘤发生远处转移,注：FIGO2009分期中取消了原位癌（stage0 ,Tis）,将A期分为A1和A2,FIGO分期图示,a,b,FIGO分期图示,IIIa,IVa
8、,IVb,IIIb,宫颈癌总的治疗观点（NCCN）,手术和放疗是主要的治愈方法二者是局部区域的治疗方法对早期宫颈癌手术和放疗相当对非常早期的病人手术可能保留生育功能对局部晚期病人（B2 - A)选择放疗放疗时，应当考虑同步化疗没有单独化疗能治愈宫颈癌的报道,宫颈癌总的治疗原则（NCCN）,一定避免让患者同时选择三种治疗而带来的毒性 避免：根治性手术+根治性放化疗如果手术后很有可能需要放疗或放化疗，最好直接选择根治性放疗+化疗,宫颈癌的治疗原则,A： 手术 B1： 手术或放疗 （内外照射+顺铂5FU）B2： 放疗加化疗为主（内外照射+顺铂5FU）A1： 手术或放疗 （内外照射+顺铂5FU）A2：
9、放疗加化疗为主 （内外照射+顺铂5FU）B： 放疗加化疗 （内外照射+顺铂5FU）A： 放疗加化疗 （内外照射+顺铂5FU）B： 放疗加化疗 （内外照射+顺铂5FU）A： 放疗加化疗或/和系统化疗 （顺铂为基础）B： 系统化疗 （顺铂为基础）+ 局部控制放疗,NCCN指南（ 2012）,宫颈癌的放射治疗,所有期别的宫颈癌都可以放疗根治性放疗：期 A期辅助性放疗：期 A期术后姑息性放疗：B期，复发病灶腔内+体外照射仍是目前的主要治疗方法,放射治疗是宫颈癌的主要治疗手段，适应范围广，各期均可应用，疗效好。只是期别不同选用的放疗方案不同。,放疗+同步化疗,局部进展期或晚期宫颈癌：B2, A2，b-A
10、采用同步放化疗常用方案：常规分割方案（10Gy/5F/w） +顺铂每周化疗(40mg/m2)作用机制放化疗直接杀灭原发肿瘤及微小转移灶。同步放化疗使处于不同细胞周期的肿瘤细胞同步化，对放射线产生敏感。化疗也能通过直接肿瘤细胞毒性、肿瘤细胞周期同步化和抑制亚致死损伤的修复，达到增加肿瘤细胞的死亡。同步放化疗避免了延迟盆腔放疗时间。,同步放化疗治疗晚期宫颈癌，5年总生存率（OS）及无进展生存率均（PFS）均较单纯放疗明显改善，放疗联合同步化疗已普遍应用于中晚期或局部进展期（B2, A2，b-A）的宫颈癌患者。CCR现已普遍应用于中晚期宫颈癌的治疗。,根治性手术后的辅助治疗取决于手术后病理发现对于A
11、2,B1,A1患者,没有淋巴结转移,没有危险因素者可以适当观察,手术后辅助放疗,肿瘤侵及深肌层手术前肿瘤直径大于4cm脉管癌栓,放射治疗,淋巴结转移宫旁阳性手术残端阳性,同步放化疗,术后病理发现有局部复发及远转的高危因素应给与相应的治疗。,宫颈癌三维适型与调强技术,宫颈癌规范的放射治疗是体外照射联合后装腔内照射。腔内照射主要照射宫颈癌的原发区域，体外照射主要照射宫颈癌的盆腔蔓延和转移区域。,后装腔内放疗,定义：先将空载的施源器置于体腔内病变部位，然后在有防护屏蔽的条件下远距离地将放射源通过管道传输到容器内进行治疗。体外照射与腔内照射区别,后装治疗的主要适应症,放疗后残存病灶的补充照射放疗后复发
12、小病灶的挽救治疗术后残留病灶的加强治疗晚期肿瘤的姑息治疗小病灶单独根治治疗,后装方案的选择,三腔管：原发灶（3cm内）的根治治疗插植针：体积大肿瘤的消瘤治疗 肿瘤破溃大出血的紧急止血阴道塞子：手术残端补充照射 阴道狭窄、病灶小而局限者,后装机,施源器,插植针,三腔管,阴道塞子,三维腔内放疗实施流程,临床分期淋巴结转移肿瘤大小、体积组织类型及分化程度肿瘤浸润深度和脉管瘤栓其他：贫血、宫腔积脓、盆腔感染、输尿管梗阻以及剂量和疗程等。,影响宫颈癌预后的因素,病例1：患者骆雅来，女，45岁，主因阴道不规则出血，完善相关检查，临床诊断：宫颈癌（b期），治疗方案：根治性放疗+同步化疗。,病例2：患者曹惠萍，女性，37岁，主因不规则阴道出血，完善相关检查，临床诊断为：宫颈癌b期。治疗 方案：根治性放疗+同步化疗,谢谢！,
