1、药师价值定位-医疗团队中药师的作用不可替代,赵志刚首都医科大学附属北京天坛医院药学工具网：,目 录,一、药师在医疗团队中价值二、中国医院药师工作内涵变化三、中国法律、法规赋予药师的职责四、中国药师药学服务实践与收费探索五、中国专科药师和全科药师的培养六、药学服务发展的机遇与挑战七、药房托管、剥离-后患无穷,一、药师在医疗团队中价值,背 景,医学模式的转变：,生物医学模式,生物心理社会医学模式,“诊断-治疗”,“预防-医疗-保健-康复”,全国合理用药监测办公室,5,合理用药监测合理用药,WHO全球药物战略:“促进药物合理使用是WHO药物战略的4项主要目标 对照WHO要求，我国在药物合理使用方面存
2、有差距：药物公平获得性；合理用药责任落实；合理用药的实施；医技人员、特别是基层卫生人员和公众合理用药知识普及；药师对药物治疗方案的监护; 合理用药的监控。,全国合理用药监测办公室,6,合理用药监测-合理用药,2005年全球人口非正常死因排序排序 死亡原因 死亡总数(万人次) 1 药品不良反应和不良事件 201.02 工伤 110.03 自杀 101.2 4 道路交通事故 99.95 暴力冲突与事件 56.36 战争 50.27 艾滋病 31.28 职业事故 21.0 数据来源:WHO2006年安全公报,6,不合理用药的原因分析树,不合理用药,药师作用没有完全发挥,监督用药,指导用药,不受重视,
3、硬件条件没达到,水平不够,作用被低估,边缘化,没条件,自暴自弃,学习上,时间上,指导上,方法上,法制不健全,数量不足,8,药师的作用,保障药品安全、促进合理用药 是医疗团队中不可缺少的重要部分,药品出入库管理,临床药物治疗,用药咨询,患者用药指导及健康教育,药品质量监测,医院药学服务以患者为中心,9,不合理用药三类表现,使用不足 是指成效满意的医疗服务未能提供给病人，例如没有给儿童使用麻疹或小儿麻痹症疫苗。使用过度 是指把潜在伤害超过可能效益的医疗服务用于病人，例如给流感等使用抗菌药物治疗。使用失误 是指各种原因导致的使用错误，包括医生处方错误、药师调配错误、护士给药错误等。发生了可避免的用药
4、并发症是重要的使用失误问题。,医师考虑：病因发病机理临床表现诊断与鉴别诊断治疗预后预防,药师考虑：发病机理药物选择用药剂量用药方法联合用药与药物相互作用治疗药物监测不良反应与防治,临床药学服务,医师和药师在诊疗过程中的关注点不同,临床诊疗服务,目前全球处方药已超过10000种，我国也已达7000多种，药物和药物治疗几乎囊括了当代所有的高新技术。医师不能全记全懂,资料来源：沈良斌,冒小璟.关于临床药学人才培养问题的思考J.药学教育,2007,23（3）:13-15.,医生,护士,药师,监督、指导,医嘱执行,监督、指导,预期医疗效果,医生,护士,医嘱执行,预期医疗效果,用药信息反馈者,不良反应监测
5、者,合理用药指导者,法律法规执行者,医师处方、医嘱 审核者,药师具有不可替代的作用,药师角色,15,不合理用药造成的后果？,直接影响医疗质量；降低药物治疗效果，可导致发病率和死亡率上升；浪费医疗资源，可导致一些重要药物短缺；非预期用药风险的增加，如药物不良反应和耐药增加；造成药物费用显著增长，增加患者和国家负担；信任危机，降低威信,临床用药问题,药师的价值,临床药师的干预使平均住院日减少，住院死亡率降低,美国公众认为：药师是第二大最值得信任的人群，是最值得信赖的药学信息来源,Resource: Kopp, B.J., et al. , Cost implications of and pote
6、ntial adverse events prevented by interventions of a critical care pharmacist J. Am-J-Health-Syst-Pharm, 2007.64（23）:2483-2487.Gallup. Honesty/Ethics in Professions EB/OL. http:/ Accessed on 2010-07-09.,18,1997年，美国提出建立“合作药物治疗管理制度”，研究的结果表明：因有临床药师参与，每位患者平均节省600 美元；医院因提供药学服务的药师数量增多而使用药错误率下降了65%。,药师角色转变
7、：从药为中心转变为患者为中心,二、中国医院药师工作内涵变化,21,中国医院药师工作内涵变化（量质）,1970 ,1985 ,2000 ,2010 ,调剂制剂药品管理（药房内业务为主体）,调剂制剂药品管 理引入临床药学概念了解患者信息，处方 审核，服药指导 ，TDM,调剂制剂药品管理高危药品管理注射剂PIVAS调配,临床药师走向病房，开展个体化药学服务，启动专科临床药师培训及住院药师培训,循证药学研究 药物临床试验开展,调剂制剂药品管理门诊、住院及急诊全 方位药学管理,个体化调配、药物基因检测、药物治疗管理、 医嘱重整,药物经济学研究、 药品上市后评价研究,药品信息管理与服务，创立医院药讯、药学
8、学术期刊，向医疗从业者提供药物相关信息,专科药师在医疗团队中贡献，自带药品管理；超说明书用药管理；输液管材管理；临床路径、规范和指南制定,三、中国法律、法规赋予药师的职责,中华人民共和国药品管理法相关规定,第二十七条： 医疗机构的药剂人员调配处方，必须经过核对，对处方所列药品不得擅自更改或者代用。对有配伍禁忌或者超剂量的处方，应当拒绝调配；必要时，经处方医师更正或者重新签字，方可调配。,2002年1月卫生部下发医疗机构药事管理暂行规定，首次提出“在临床诊疗活动中实行医药结合”“逐步建立临床药师制 ”,卫生部处方管理办法2007年,第二十九条 取得药学专业技术职务任职资格的人员方可从事处方调剂工
9、作。第三十一条 具有药师以上专业技术职务任职资格的人员负责处方审核、评估、核对、发药以及安全用药指导；药士从事处方调配工作。 第三十六条 药师经处方审核后，认为存在用药不适宜时，应当告知处方医师，请其确认或者重新开具处方。 药师发现严重不合理用药或者用药错误，应当拒绝调剂，及时告知处方医师，并应当记录，按照有关规定报告。,2009年4月发布的中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见 提出“规范药品临床使用，发挥执业药师指导合理用药与药品质量管理的作用”,2011年医疗机构药事管理规定,明确指出”医疗机构药学专业技术人员不得少于本机构卫生专业技术人员的8%”。 “医疗机构应当配备临床药师；医
10、疗机构应当建立由医师、临床药师和护士组成的临床治疗团队，开展临床合理用药工作；医疗机构应当根据本机构性质、任务、规模配备适当数量临床药师，三级医院临床药师不少于5名，二级医院临床药师不少于3名”。,四、中国药师药学服务实践与收费探索,治疗药物监测（TDM）目前已在全国二、三级医院开展，其内涵应包括：仪器检测临床分析个体化用药方案设计 收费标准：经调查，依测试仪器、检测方法、试剂、监测品种及区域不同，每样本30-350元不等。,（一）治疗药物监测（TDM）,（二）药物基因检测,以药物基因组学为依据，通过检测基因推进个体化用药理念，促进临床安全、有效、经济地用药；一次检测，终身有效基因检测收费依品
11、种不同,每一位点为300-720元不等。,（三）收费门诊药物咨询,四川省人民医院在全国率先开设收费门诊药物咨询服务收费标准：药师服务收费与相应级别的临床医生一样（中级3元，副主任5元，正主任7元）,（四）专科门诊药学服务与收费,2013年3月5日，北京天坛医院药师加入医疗团队，与医师一同出联合抗凝门诊，参与门诊患者药学服务，共同收费（60元）,北京大学第一医院临床药学科研与实践结合,咨询治疗费：20元/次划时代的意义：体现药学服务的价值,肾内医师,E,药物咨询,肾内科一体化门诊,临床药师门诊已开展收费,肾内科一体化门诊,临床药师+临床医生+营养师=治疗团队临床药师收取咨询治疗费用 20元每次药
12、师给予的咨询时间不少于20分钟咨询涵盖慢性肾脏病患者使用的药物相关问题,（五）PIVAs服务与收费,目前全国已有5个省份（广东、山东、云南、湖南、黑龙江）批准试行PIVAS服务收费,PIVAS的成本测算,（六）中药煎煮服务与收费,服务对象：包括门诊和住院患者北京每付中药通常收取代煎费：3元,（七）药师干预、ADR报告、患者教育服务与收费,为鼓励药师参与临床药学服务的热情，作为药学部门绩效考核之一， 首都医科大学附属北京天坛医院已实施药师处方、医嘱干预及患者用药教育服务收费。,2013年世界药学大会上明确提出：没有付费的药学服务不可持续（Without payment ,No sustainab
13、ility！） 今天医改“取消药品加成”，药事服务要收费是必然的。在重庆的医改试点中，2013年12月初，重庆市政府办公厅转发了市卫生计生委等部门区县级公立医院药事服务费收取办法的通知,重庆市药事服务费标准（单位：元）,五、中国专科药师和全科药师的培养,专科药师的培养,由卫生部医政司负责领导，委托中国医院协会药事管理专业委员会统一具体组织、实施临床药师制建设。成立“临床药师培训专家指导委员会”加快医院药学转型，转变药师观念与职责，为临床合理用药提供制度化保障培养目标：“应用型临床药师，非科研型临床药师”，体现医院药学工作服务性、应用性与实践性特点,临床药师培训基地建设,2006年2月，卫生部批
14、准公布“临床药师培训试点基地”医院首批19所2006年，增加31所医院；2010年，新增44家医院2011-2013年，新增39家医院到2014年全国共有150多家医院为培训基地除西藏外，覆盖所有省和直辖市2011年起，秋季招生专业100个，春季招生专业132个,临床药师制体系建设,制订并实施卫生部临床药师培训基地管理规定，加强督导管理，规范培训模式；制定了专科带教临床药师培训方案；试行带教临床药师培训准入考核，对带教临床药师进行规范的脱产集中培训模式；目前已培训近1500名学员，2012年起每年可培训约600名临床药师学员。,目前临床药师基地培训专业,抗感染专业ICU专业消化内科专业内分泌专
15、业肾内科专业小儿用药专业肠内肠外营养专业,抗肿瘤专业心血管内科专业器官移植专业呼吸内科专业神经内科专业抗凝治疗县级医院抗感染,全科药师的培养的困境,重临床药师（专科药师），轻全科药师处方和医嘱的审核基本流于形式-不合理用药大量存在事后干预过多，事前干预甚少（总是处方点评）一线药师学习和技能培训少药师和技术员的分工不明确，待遇无差异,六、药学服务发展的机遇与挑战,存 在 的 问 题,“重医轻药”，忽视药师作用， 执业资格准入不严，标准偏低 数量不足，分布不合理 应用型人才培养缺乏，学历偏低，知识结构单一 激励机制不完善，人才流失严重“医改”演变成“改药”，药师作用弱化,52,解决方案制度设计与思
16、考,加快药师立法，规范药师管理制度增加药师数量、优化药师队伍结构、提高药师素质发挥药师在医疗保险体系的作用完善激励机制，推动药师队伍的快速发展,53,世界各国药师立法的现状,54,加快我国药师立法,通过立法，确定药师的法律地位和法律责任 对其执业资格、职业准入和执业行为等依法实行严格、有 效的管理 建议药师分为药师、药师助理（或药学技术员）2个级别及药学类和中药学类2个类别,建立药师的岗位培训制度，加大培养力度,数量： 全国现有药师38万，急需扩展药师队伍，到2020 年，全国药师队伍规模达到100万人， 结构： 现有药师分布差异大，基层与零售企业配备少，学历结构与职称结构均有待优化 素质：
17、现有药师并未真正提供“以患者为中心”的专业服务，需提高素质，强化服务能力,Health Professionals in US,Nurses: 3,000,000Doctors: 800,000Pharmacists: 200,000,Education and Licensing Requirements,Education- 6 year program- 2 years prePharmacycalculus, chemistry, biologyPharmacy College Admission Test (PCAT)Doctor of Pharmacy (PharmD) - bas
18、ic science courses - practice setting experienceResidency in specialty area is optional,For a listing of accredited schools of pharmacy, visit the Web site for the American Association of Colleges of Pharmacy (AACP),中、日基本情况的对比,58,日本医疗制度的概要,59,医保机构,医保机构数,从事医疗工作 197,616名,2006年开始全部为6年制药学教育,美国药师参与、控制医保费
19、用,在美国，药师与医生合作对高风险患者监护，从而减少处方药使用，每位患者因此节省的平均费用是600美元；1000家医院中的药师提供药学服务挽救了400例患者生命，节约费用约5l亿美元。2001-2003年间，美国的参众两院都提出修改社会保障法以确认药师为享有医疗保险的患者提供服务的法律地位。由此可见，美国药师与医生合作进行药物治疗是有法律保证的。,61,完善相关激励机制,强化激励措施，提高药师待遇，改善工作和生活环境对药师服务实施制度化管理，制定药师基本服务规范、标准，确定工作职责和服务标准设立药事服务费，为药师的药学专业服务提供保障，规范和激励药师提高服务质量,62,遵循全世界药师培养目标8
20、药师坚定中国药师的梦,健康服务的提供者（A care-giver）决策者（A decision maker）沟通者（A communicator）引导者（A leader）管理者（A manager）教育者（A teacher）终身学习者（A life-long learner）研究者（A researcher) WHO AND FIP,The role of the pharmacist: “The seven-star pharmacist”, Care-giver : the pharmacist provides caring services. Whether these servi
21、ces are clinical, analytical, technological or regulatory, the pharmacist must be comfortable interacting with individuals and populations. The pharmacist must view his or her practice as integrated and continuous with those of the health care system and other pharmacists. Services must be of the hi
22、ghest quality. Decision-maker : the appropriate, efficacious and cost effective use of resources (e.g., personnel, medicines, chemicals, equipment, procedures, practices) should be at the foundation of the pharmacists work. Achieving this goal requires the ability to evaluate, synthesize and decide
23、upon the most appropriate course of action. Communicator : the pharmacist is in an ideal position between physician and patient. As such, he or she must be knowledgeable and confident while interacting with other health professionals and the public. Communication involves verbal, non-verbal, listeni
24、ng and writing skills. Leader : whether the pharmacist finds him/herself in multidisciplinary (e.g., team) caring situations or in areas where other health care providers are in short supply or non-existent, he/she is obligated to assume a leadership position in the overall welfare of the community.
25、 Leadership involves compassion and empathy as well as the ability to make decisions, communicate, and manage effectively. Manager : the pharmacist must effectively manage resources (human, physical and fiscal) and information; he or she must also be comfortable being managed by others, whether an e
26、mployer or the manager/leader of a health care team. More and more, information and its related technology will provide challenges to the pharmacist as he/she assumes greater responsibility for sharing information about medicines and related products. Life-long-learner : it is no longer possible to
27、learn all one must learn in school in order to practice a career as a pharmacist. The concepts, principles and commitment to life-long learning must begin while attending pharmacy school and must be supported throughout the pharmacists career. Pharmacists should learn how to learn. Teacher : the pha
28、rmacist has a responsibility to assist with the education and training of future generations of pharmacists. Participating as a teacher not only imparts knowledge to others, it offers an opportunity for the practitioner to gain new knowledge and to fine-tune existing skills.,http:/apps.who.int/medic
29、inedocs/en/d/Js2214e/3.2.html,七、药房托管、剥离-后患无穷,2013年12月31日上午，卫计委医改办组织召开“药房托管相关情况研讨会,梁万年司长、刘殿奎副司长、郑宏司长等和8个省市的相关领导、院长和4名特邀专家参加！ 纵观各省市介绍各地的医改经验，都说药房托管的好处，甚至夸大益处，极少提出谁来监管合理用药。,药房托管： 药事管理谁负责？ 药品质量如何保证？ 合理用药谁来管？ 药物治疗出现纠纷患者找谁？ 药师的业务培训谁买单？ 医药公司追求的目标决定这些他们都不愿管！他们的目标是： 药品使用越多、越贵越好，越合理利润越少;成本越低越好，雇佣小学水平的人员最好！,为什
30、么各地在医改中热衷药房托管，究其原因，归纳为以下3点：1.医药公司为了占领市场、垄断或利益；2.一些政府为了所谓的医改政绩；3.医院院长们为了获得更多的药品利益。 因此，为了共同的目标，打着医改的旗帜，进行所谓的医改：药房剥离、药房托管、药房合作等！,难道是药剂科的存在导致百姓：看病难，看病贵；难道是药师的存在导致医院不合理用药的存在？难道剥离药房、弱化药师作用是医改的关键？世界上有哪个国家的医院没有药房，或者医院药房由商业公司管理？没有！也许中国会创造“世界第一”！,没有一家医院强调如何加强药师队伍的建设，引进人才，发挥药师的作用； 其结果是：现有药师队伍不稳定，有用人才流失，毕业生不再愿意
31、来医院（医院也不再愿意引进人才，医院只考虑成本）。 导致：药事管理极度弱化， 药学服务能力明显下降, 企业与医生联系更密切， 合理用药无人管？ （青海省卫生厅黄立成处长介绍青海省药房托管经验时讲话）！,药房托管模式令药品安全现隐患,医药分开以后，当出现医疗事故，责任问题就变得复杂模糊，很难界定： 医生处方的问题； 药师对患者用药安全指导的问题； 药品质量的问题。,官方谈药房剥离门诊：有利切断医生和药品利益关系国家卫生计生委今日就全国卫生计生工作会议情况和2014年工作要点等举行发布会。有记者问道，从目前公立医院改革的调研中了解到，广东、湖南等地出现三甲医院的药房托管给医药企业的现象，很多专家分
32、析这种情况不是一种实际的医药分开，而是变相的垄断，请问卫生计生委如何看待？卫计委新闻发言人姚宏文今日（2月10日）指出，部分地区将药房从门诊剥离这一现象对于切断医疗卫生人员和药品之间的直接利益关系将起到一定的作用。,一位业内人士指出，通过康美药业与通化市政府的协议可以看出“政府正出手调配资源，谁与政府关系好、就能获取资源”，这否定了市场对资源的配置作用。“以前是医院个体与企业合作托管，现在居然当地政府出面充当合作对象。如何进行监督？”此外，有分析人士认为，药房托管表面上切断了药品与医院的关系，但实际上医生处方与药品销售的利益链并没有因药房托管而消失，还衍变出另外一种新形式“以医养药”。但作为公
33、立医院主管部门的卫计委，并不反对这一现象。业内人士指出，这种放任的态度只会让药房托管这一垄断行为越演越烈。,康美药业跑马圈地式业务拓展再掀药房托管新热潮。公司公告，辽宁中医院大学4家直属医院和辽宁省中医医疗集团所属22家医院药房将交由公司托管。值得一提的是，算上此前已签署协议的医院，今年1月以来康美药业已累计收编81家医院药房。药品零差率销售后，药房作为医院的包袱部门通过经营权让渡变为盈利中心-？ 赢着：医药公司；医院；某些实权个人。 输者：百 姓； 医保资金； 药师职业和队伍,一流的医疗质量，必须有一流的医生、药师、护士等团队的密切配合，缺其一，只能提供二、三流的服务质量！医改中，没有药师的参与，或者药师只充当国外技术员的角色，合理用药只能永远是一个梦！医改成功只能是梦想!为了医改的成功、为了百姓的用药安全、有效、经济，是卫计委发出声音的时候了，医改不是剥离药房，不能弱化药师的作用！,Thank You,
