1、1,引导性问题,什么是柠檬酸盐？它在CRRT时怎样使用？哪些类型的柠檬酸盐可供使用？与柠檬酸盐使用相关的并发症是什么？怎样监测柠檬酸盐的抗凝剂量是否足够？哪种Gambro溶液可以用于柠檬酸盐抗凝？在ICU内怎样执行柠檬酸盐治疗？,2,柠檬酸盐抗凝,3,临床适应证,出血风险增高近期手术、创伤病史活动性或近期胃肠道出血颅内病灶尿毒症性心包炎严重糖尿病性视网膜病恶性高血压严重凝血功能障碍肝素诱导性血小板减少症和血栓形成高钙血症,Guidelines for regional anticoagulation with citrate in continuous hemofiltration, H.M.
2、 Oudemans-van Straaten, in cooperation with the Nephrology and Intensive Care Committee of the NVIC,4,禁忌证,严重肝功能衰竭和肌肉灌注量降低如果使用CVVH，需要更加频繁的监测以防止碱中毒严重肝硬化柠檬酸盐不耐受（进行性代谢性酸中毒）,5,柠檬酸盐的特征,类型：柠檬酸三钠 包含3个Na+柠檬酸 包含3个H+通过肝脏、骨骼肌和肾脏代谢为碳酸氢盐1mmol柠檬酸盐转化为3mmol碳酸氢盐肝功能衰竭病人禁用,6,作用机制,用作局部抗凝（用于体外环路）螯合离子钙使它不能参加凝血级联反应 抑制凝血过滤器
3、离子钙水平的目标范围 = 0.250.35 mmol/l病人血清离子钙的目标范围= 1.11.3 mmol/l当血液回输后与中心静脉血（包括钙输液）混合并且输送到全身以在肝脏、肌肉和肾脏内代谢时，出现柠檬酸盐抗凝作用的逆转,7,柠檬酸盐对凝血级联反应的影响,8,总钙 约2.2 2.6 mmol/L,离子钙 (约50%)约 1.11.3 mmol/L,蛋白结合型钙 (约40%)（白蛋白）约0.951.2 mmol/L,复合钙 (约10%)(盐、磷酸钙)约0.05 mmol/L,血浆内的钙分布,9,柠檬酸盐,钙,柠檬酸钙,碳酸氢盐,钙,代谢,超滤,柠檬酸盐的代谢,10,柠檬酸盐的酸碱控制,产生的H
4、CO3净数量取决于柠檬酸盐内 Na+和H+的比例进入体循环内的柠檬酸盐数量取决于输注的Ci数量和它在超滤液中的丢失量超滤对Ci的清除率与尿素清除率相等，不会随着治疗模式而变化酸碱平衡由柠檬酸的细胞摄取和代谢分解决定如果柠檬酸堆积，会出现代谢性酸中毒,11,并发症,代谢性碱中毒高钠血症低钙血症高钙血症低镁血症,12,代谢性碱中毒,大量的柠檬酸进入体循环：如果过滤器性能降低导致超滤液流速逐渐下降，同时柠檬酸盐输注和Qb保持不变（比率效应）作为代谢性碱中毒的结果，iCa降低，Ca比率增高（*但不是柠檬酸盐堆积的结果*）如果病人接受大量的输液而超滤液流速过低，也可能出现柠檬酸盐的堆积,13,代谢性碱中
5、毒,精神混乱麻刺、肌肉抽筋、手足抽搐高心输出量、心律失常冠状动脉痉挛低钙血症低钾血症、低磷血症,L214C：RIC核心培训，2级治疗：柠檬酸盐,15,代谢性碱中毒,从血红蛋白离解出来的氧气减少从而导致组织缺氧,16,代谢性酸中毒,如果肝脏和肌肉不能代谢柠檬酸（肝功能下降或休克），柠檬酸可能会堆积阴离子间隙升高：正常范围816mmol/L 阴离子间隙= Na+K-Cl-HCO3,阴离子间隙 阳离子总量与阴离子总量的差值,17,低钙血症,手足抽搐（麻刺感、肌肉抽筋、从单块肌肉到全身）吞咽困难，运动失调幻觉、抑郁,血清离子钙浓度：低于1.0mmol/L,18,高钙血症,疲乏、抑郁幻觉、昏迷恶心、呕吐
6、、便秘QT间期缩短、心律失常,血清离子钙浓度 1.5 mmol/l,19,低镁血症,促进低钾血症类似于低钾血症的ECG异常：ST段压低、T波扁平、QT间期延长（尖端扭转性室性心动过速 ）恶心、呕吐神经兴奋性增强：反射亢进无力、肌肉抽筋、精神混乱、肌肉颤搐,血清镁浓度 2.9 (离子镁1.5) mmol/l,20,柠檬酸盐中毒,柠檬酸盐堆积 与代谢性酸中毒或碱中毒有关血浆中的柠檬酸盐浓度取决于：输注速率滤过丢失代谢分解,21,柠檬酸盐抗凝的目的,过滤器后iCa浓度必须达到0.250.35 mmol/L以抑制凝血根据血液流速调整柠檬酸盐输注速率以获得最佳的抗凝效果使病人血清iCa维持在1.01.2
7、 mmol/L以避免发生并发症（从病人体内抽取血样）,22,实验室化验和监测,在开始前：动脉血气、生化（+Mg）、肝功能、全血细胞计数、总Ca水平、血清iCa水平开始后1小时：动脉血气、生化、血清iCa、过滤器后iCa每隔6小时：动脉血气、生化、血清iCa、过滤器后iCa动脉血气和生化检查的监测应该不少于12小时1次。,过滤器后,23,柠檬酸盐的类型,柠檬酸三钠ACD-A和ACD-BGambro Prismocitrate,24,柠檬酸盐的类型,25,柠檬酸三钠,高浓度柠檬酸盐溶液更可能会导致柠檬酸盐中毒和其他并发症需要的液体容量较少1L液袋可供使用,26,ACD-A或B,中浓度柠檬酸三钠和柠
8、檬酸溶液与柠檬酸三钠相比，不太可能导致柠檬酸盐中毒和其他并发症1L液袋可供使用,27,Prismocitrate 10/2,低浓度柠檬酸盐溶液导致柠檬酸盐中毒和并发症的风险最低5L液袋可供使用易于使用离子平衡和酸碱平衡易于管理需要更多的液体容量,28,柠檬酸盐 溶液要求,不含钙的透析液和/或置换液以最大限度地减少柠檬酸盐需要量低钠含量以平衡病人的钠负荷低碳酸氢盐水平以减少碳酸氢盐负荷补充Ca以纠正病人的Ca丢失,29,废液,柠檬酸盐主要在肝脏内代谢为HCO3-，结合的Ca2+被释放出来,通过一根单独的中心静脉导管输注钙溶液以补充在超滤液内丢失的Ca2+,回输的血液与体内的静脉血混合，使iCa2
9、+恢复正常并且防止全身抗凝,柠檬酸盐抗凝的一般路径,30,柠檬酸盐在Prisma中的应用,输入管,回输管,前稀释置换液：Prismocitrate 10/2 (0.2%)HCO3-: 0 mmol/lCa2+: 0 mmol/l,静脉输液钙、镁,废液（透析液 + 净超滤液）,血泵：流速取决于柠檬酸盐浓度,透析液：Prism0calHCO3-: 32 mmol/lCa2+: 0 mmol/l,31,使用柠檬酸盐时需要考虑的问题 -Prisma,使用一个单独的输注泵在靠近输入管接头处输注必须使用病人的脱水量计算柠檬酸盐输注的液体量外部泵不会与Prisma协同工作 当Prisma的血泵停止时，外部泵
10、不会停止,32,柠檬酸盐在Prismaflex中的应用,输入管,回输管,PBP:Prismocitrate 10/2 (0.2%)HCO3-: 0 mmol/lCa2+: 0 mmol/l,静脉输液钙、镁,废液（透析液+净超滤液）,血泵：速率取决于柠檬酸盐浓度,透析液：Prism0calHCO3-: 32 mmol/lCa2+: 0 mmol/l,后稀释置换液：Hemosol BOHCO3-: 32 mmol/lCa2+: 1.75 mmol/l,33,柠檬酸盐在Prismaflex中的应用,使用一体化前血液泵在靠近输入管连接处输注通过PBP自动清除输注的液体量不需要额外计算输注的液体使用后稀
11、释模式以维持排气室内的透明层也建议用于血液滤过以避免柠檬酸盐丢失安装含有20 ml 0.9% NaCl 的注射器,34,柠檬酸盐使用的实际问题,35,柠檬酸盐抗凝在ICU内的执行,使用CRRT系统的长期经验工作人员的培训和继续教育与其他科室的协作实验室标准医嘱用于柠檬酸盐剂量计算和监测的计算尺护理标准治疗流程图明确的策略和程序,36,Prismaflex的配置,37,ICU内的柠檬酸盐使用指南,在液袋上贴上明确的标签以避免出现错误,38,ICU内的柠檬酸盐使用指南,在单独的房间贮存液袋！,Hemosol B0,Prismocitrate,Prism0cal,39,钙的补充,使用单独的泵当Pri
12、smaflex血泵停止和治疗结束时停止泵密切监测病人的钙水平和根据单位的标准调整剂量从病人体内抽血,40,流程图,41,策略和程序,42,Prismaflex的剂量确定（举例）,可以显示稀释率（仅Prismaflex）能够用于监测,43,Is regional citrate superior to systemic heparin anticoagulation for CRRT? Sean M. Bagshaw, et al. Journal of Critical Care (2005) 20, 155-161Improving the delivery of CRRT using regional citrate anticoagulation. R. Swartz, et al. Clinical Nephrology, Vol. 61 No. 2/2004 (134-143),参考文献和进一步阅读：,
