1、恶性胸腹腔积液的诊治,复旦大学附属肿瘤医院肿瘤内科赵晓莹,正常胸液循环,正常胸腔含少量液体1030ml每天从壁层至脏层胸膜的转运液体500ml任何导致胸液渗出增加或吸收减少的因素可形成胸腔积液,壁层胸膜,脏层胸膜,胸腔积液发病机制,毛细血管通透性静脉静水压淋巴管静水压胸腔内负压,淋巴管阻塞，吸收毛细血管吸收胶体渗透压,恶性胸腔积液发病机制,中央型胸水 纵隔淋巴管、血管阻塞致胸水渗出增加、吸收减少外周型胸水肿瘤胸壁侵犯致胸壁毛 细血管通透性增加；肿瘤阻塞脏层胸膜毛细血管及淋巴管致胸液吸收减少,恶性胸腔积液病因,临床表现,症状 积液500ml可出现胸闷、气促等 症状影像学 300500ml 肋隔角
2、钝 500ml 向外上弧形影 3000ml 全肺野透亮度下降 纵隔向健侧移位,胸腔积液的病因诊断,临床特征： 病史（病程；肿瘤相关病史；结核中毒症状；炎 症表现） 体格检查（肿物及浅表淋巴结；浮肿及心衰） 影像学检查（胸片；CT；B超；ECT） 实验室检查 （肿瘤标记物；TB抗体） 特殊检查 （支纤镜；淋巴结活检；痰检）,胸液特征 血性 82.8% 为恶性 增长迅速，抽而复生 恶性可能大 胸液细胞学检查 阳性率4090（65） 特异性97% 影响因素：送检液量 多次送检 肿瘤类型与胸水类型 (肺鳞癌、淋巴瘤中央型胸水多 肺腺癌外周型胸水多),恶性胸腔积液的预后,与病理类型密切相关 乳癌 MST
3、 1年或1年以上 卵巢癌 MST 9个月 肺癌、胃肠道癌 MST3个月,恶性胸腔积液的治疗,局部治疗大部分实体瘤胸水需要局部治疗才能改善症状，控制胸水以达到缓解病情，提高生活质量的目的全身化疗化疗敏感的肿瘤包括乳癌、SCLC、精原细胞瘤及淋巴瘤的胸腔积液全身化疗有效，大量胸水患者可单纯抽液后行全身化疗,恶性胸水的局部治疗,排液胸腔内药物治疗：最常用及首选方法 胸腔穿刺抽液 胸腔置管引流胸膜放疗胸膜剥离术姑息引流 胸腹腔分流术 内置胸腔引流管,胸腔细管引流,位置：侧胸壁第67肋间置管深度：胸腔内1015cm引流不畅常见原因：引流管胸腔内弯折 血性胸水阻塞引流管 胸腔内管口高于液面 处理：调整引流
4、管长度、体位 NS通管 胸透了解引流管位置及积液拔管指征：引流量4次，大部分患者需两次注药,美满霉素,Hatta1990报道7例恶性胸水使用美满霉素300mg胸腔注入， RR86,（二）BLM,使用较广泛，尤其欧美国家推荐胸腔剂量为1.25mg/kg (60120mg) ，老年人40mg， 期临床报道RR6281（Ostrowski/1986Cancer）5080（Miles1993）耐受性好，副作用少为优势但价格较贵主要副作用为胸痛、发热，一般可耐受,Ruckdeschel 报道 85例恶性胸水 BLM 四环素例数 44 41有效率 64 33复发平均时间 46天 32天毒副作用 胸痛、发热
5、等，两组无差异 Chest1991,100(6):1528-1535,(三) 滑石粉,目前国外认为最理想的硬化剂推荐用法：去石棉无水消毒滑石粉5gNS100ml混悬液管注或粉状胸腔镜喷洒临床报道众多，总的RR80100主要副作用：发热16、疼痛7，其余较少见的副作用包括脓胸、肺炎、呼衰,化疗药,化疗药治疗恶性胸水的机制为抗肿瘤作用及胸膜粘连作用治疗恶性胸水较多用的有效化疗药为DDP、BLM、ADM、VP-16、MMC等胸腔使用化疗药的选择可参考肿瘤类型对全身化疗的反应,（一）DDP,主要作用机制为抗肿瘤作用，引起胸膜增厚粘连相对较少国外使用不多，国内报道使用剂量40180mg，RR5090主要
6、治疗副作用为胃肠道反应 ，其他副反应较轻,DDP单药治疗恶性胸水,(二)BLM,治疗恶性胸水的主要机制为硬化作用，为欧美治疗恶性胸水使用最多的抗癌药见硬化剂治疗,（三）ADM,兼具较强的胸腔硬化作用和抗癌作用推荐剂量2080mgNS50100ml，临床报道有效率6070分子量较小，在胸腔内吸收较迅速，有报道ADM100mg注入胸腔后，近50患者血浆中药物浓度与胸腔表现同一时相变化主要副作用为胸痛、胃肠道反应、部分患者轻度骨髓抑制、少数发热,（四）VP-16,除抗癌作用外，有较强的胸膜硬化作用小样本临床研究RR77，但不同研究结果有较大差异,生物反应调节剂,控制恶性胸水作用机制尚无一致看法，主要
7、认为刺激免疫细胞释放细胞因子，促进胸膜纤维化增厚和粘连。此外，可兼有免疫抗肿瘤作用及产生化学性胸膜炎作用。,（一）干扰素,90年代初较多用于治疗胸水的生物制剂文献报道的使用剂量3007500万u不等，疗效与使用剂量有一定关系，但大剂量使用副作用增加主要治疗副作用为寒战、发热及胸痛等，大剂量使用可出现骨髓毒性,干扰素治疗恶性胸水,（二）IL-2,Astoul 报道IL-2胸腔注射的期临床试验，22例恶性胸水（15例间皮瘤，7例NSCLC）采用IL-2连续5天灌注，MTD为2400万u/m2 /d ，推荐期临床用量为2100万u/m2 /d，RR45，CR1例，主要副作用为液体储留，发生率36 C
8、hest1993,103,209,（二）IL-2,Viallat (1993) 23例恶性胸水期、 期临床试验，IL-2 3002400万IU/m2/d 共5天：最高剂量的一例患者第8天死于肾衰，96患者发生度发热，使用退热药易控，其余副作用轻微RR21.7，13个月生存率59,（三）短棒,在欧洲多用，引起较强烈的炎症反应用量4mg qw 用23次英国9个临床试验 总RR3290，与BLM与四环素相似Beckenham报道129例恶性胸水使用CP3.514g胸腔注入，RR76，主要副作用为疼痛43、恶心39、发热5,（四）OK-432,为链球菌制剂，治疗恶性胸水、腹水均有报道日本最近报道OK-
9、432胸腔注入后，直接刺激中性粒细胞及淋巴细胞使其释放成纤维细胞刺激因子，引起胸膜纤维化，对治疗有效的患者行尸检发现大量胸膜纤维组织形成与抗癌药合用，疗效比单用高,(五)胞必佳、高聚金葡素,为近年较常用治疗恶性胸水生物制剂胞必佳用量400600g，RR83.3%高聚金葡素用量500010000u，RR82%常见副作用为寒战、发热(86.4%)、胸痛(41.9)、轻度胃肠道反应（13.5%）,胸膜放疗,采用全胸移动条60Co放疗或采用60Co和电子线混合照射全胸膜治疗恶性胸水有一定疗效，但缺乏大宗报道，实际疗效需进一步研究,胸膜剥离术,其他侵入性较小的方法难控复发者预计生存3个月一般情况可耐受综
10、合肿瘤情况及预后考虑有价值者（N与M状况）,适应症,恶性腹水病因,消化道肿瘤（胃肠道癌、胰腺癌、肝癌）生殖系统肿瘤（卵巢癌、宫内膜癌）其他：肉瘤、ML等,恶性腹水发生机制,肿瘤损伤浆膜，引起毛细血管通透性增加肿瘤压迫或血管、淋巴管栓塞全身状态低下严重低蛋白血症,良恶性腹水鉴别,腹水细胞学诊断,Garrison(1986)报道腹水细胞学检查阳性率60Tseng(Gynecol-oncol2001)报道腹水常规细胞学检查敏感性96，特异性100；腹水端粒酶检测敏感性100，特异性90,恶性腹水的治疗,利尿剂腹腔穿刺放液腹腔内药物治疗全身化疗分流术开腹手术,腹水治疗利尿剂,一般效果不佳对巨大肝肿瘤压
11、迫引起门脉高压腹水的疗效较好,腹水治疗腹腔穿刺放液,单纯穿刺放液对缓解症状见效，但复发率高多次反复穿刺可能发生感染、水电解质失衡、蛋白丢失、穿刺部位种植等并发症,腹水治疗腹腔内药物治疗,大部分恶性腹水的发生与腹腔肿瘤的存在或残留有关，因此，腹腔化疗为主要的局部治疗（腹水治疗可参考一般腹腔化疗经验）,腹腔化疗优势,由于腹腔化疗药物的消除首先经门脉系统吸收入肝脏代谢，因而原形药物在体循环浓度很低，全身副作用小腹腔化疗可使用较大剂量药物，局部药物浓度高，高浓度药物直接与肿瘤细胞接触可提高杀伤力,可选用有效药：DDP/CBP、VP-16、MMC、Ara-C 、Topotecan ，此外5-FU、Mit
12、oxantron也有报道,腹腔化疗DDP/CBP,较多期临床研究表明铂类方案的腹腔化疗对卵巢癌有效且有一定的CR率，并且可延长卵巢癌患者的生存，此外，铂类方案的腹腔化疗对胃肠道肿瘤、胰腺癌、乳腺癌、肺癌及肉瘤的腹水有效,腹腔化疗DDP/CBP,影响铂类腹腔化疗疗效的因素：既往全身化疗的疗效：既往铂类全身化疗有效者约1/3可CR（卵巢癌），既往铂类全身化疗完全无效者腹腔化疗效果不佳腹腔肿瘤大小：DDP/CBP在腹腔中渗透组织深度为12mm，T2cm患者单纯腹腔化疗的疗效不佳,腹腔化疗MMC,Sayag(1993) 18例胃癌等患者腹腔灌注MMC60mg+NS6000ml（CHPP）药动学：血浆M
13、MC峰浓度45min达到，仅0.4mg/l，很快下降腹腔液MMC下降达总量的54.1%腹腔组织活检显示大量吸收8.3mg/kg,腹腔化疗MMC,Loggie(1997) 34例胃肠癌腹腔转移患者，其中12例伴腹水，减积术后使用MMC3050mg腹腔灌注（CHPP）：腹水患者腹水控制率75，MST10.1月无腹水患者预防腹水发生有效率100，MST32.7月,腹腔化疗Ara-C,1978年美国NCI最早使用于腹腔治疗，之后许多、期临床试验证实了Ara-C腹腔使用的合理性与有效性部分研究表明Ara-C与DDP有协同作用，临床研究显示Ara-C+DDP可用于腹腔治疗,腹腔化疗Mitoxantron,
14、Lorusso （1994）19例复发卵巢癌腹水，Mitoxantron 2030mg/m2，每4周重复RR15/19， 其中4例肿瘤较大未见缩小但腹水减少血浆Mitoxantron浓度低（130ng/ml），数小时达峰浓度耐受性好,腹腔化疗小结,药物选择可参考全身化疗的敏感性胃肠道肿瘤腹水选用DDP(100mg)/CBP(300500mg)、VP-16 (300mg)、MMC(1020mg)、FUDR(5-FU)12g，可采用两药或三药联合，全身化疗并重卵巢癌腹水选用DDP(100mg)/CBP(300mg /m2)、Taxol(135175mg/m2)、Ara-C(10-410-3mol/
15、l)、Mitoxantron(10mg/ m2)，腹腔化疗肿瘤控制率较高,腹腔化疗小结,DDP总量100mg不需水化及硫代硫酸钠腹腔化疗通常保持腹腔总液量为15002000ml，可使用低右250500ml预防腹腔粘连，腹腔液不必抽出，简便且减少腹腔感染等并发症CHPP未能开展，有一定局部并发症,腹腔治疗生物制剂,IFN- 、IFN-IL-2TNF,腹水治疗分流术,分流术多用于多次药物治疗复发难治的腹水，随着腹腔内药物的发展，分流术运用渐少Googh报道缓解率、生存率、生活质量与多次腹穿无差异常见副作用为发热，其次为腹腔感染、肿瘤血道播散，再次为肺淤血、分流管阻塞，罕见DIC,腹水治疗分流术,Bieligk (2001) 回顾总结1980-1996年 Memorial Sloan-Kettering Cancer Center 51例非生殖系统恶性腹水行腹腔-腔静脉分流术患者预后因素分析：平均生存仅52天，推荐非胃肠道患者使用术前血BUN、Cr、BUN/Cr 为预后相关因素 术前血BUN17 或 Cr1.1 或 BUN/Cr19 提示手术预后较好,腹水治疗手术,开腹电灼腹膜结节或减积术，常与腹腔化疗联合运用,谢谢,
