1、营养评估与肠内营养,苏州大学附属儿童医院消化科 金蓉,营养状况评价,一、临床检查 1.病史采集 包括膳食调查、病史、精神疾病史、用药史及生理功能史 2、体格检查 一般情况 、皮肤、头发、指甲二、人体测量 1、体重（body weight，BW） 2、身高（height） 3、体质指数（body mass index，BMI） BMI=体重（kg）/身高（m）,儿科营养评估,一般于患儿入院时完成。基本和常用的营养筛查指标还是测量体重、身高及其变化(下表)。1年龄别体重(weight-forage)：是反映近、远期营养状况的敏感指标。年龄的体重-2SD或P3提示能量和营养素供给不足。2年龄别身高(
2、heishtfor-age)：身高增长缓慢或停滞则反映有较长时间的营养亏空存在。年龄的身高-2SD或P3提示生长落后或身材矮小。3身高别体重(weightfor-height)：即身高的标准体重，其优点是不依赖于年龄。-2SD或P3提示营养低下即“消瘦”，可能是急性饥饿或长期摄入不足造成的。,三种评价指标的营养不良分级标准(中位数百分比),什么是SGA,SGA是一个可重复的、有效的评价患者营养状态的指标。 包括:最近体重和营养摄入的变化、胃肠道症状、水肿情况、皮下脂肪和肌肉消耗程度、功能活动情况等。根据SGA可将患者的营养状况分为营养正常(A)、轻度(B)和中重度(C)营养不良三种情况,SGA
3、的主要内容及评价标准,指标 A级 B级 C级1.近期（2周）体重改便 无/升高减少5%减少 5%2.饮食改变 无减少 不进食/低能量流质3.胃肠道症状 无/食欲不减轻微恶心严重恶心 呕吐 （持续2周）呕吐4.活动能力改变 无/减退能下床活动卧床5.应激反应 无/低度中度 高度6.肌肉消耗 无轻度 重度7.三头肌皮褶厚度 正常轻度减少重度减少8.踝部水肿 无轻度 重度,影响营养状况的主要疾病,营养物质需要量1液体需要量,营养物质需要量2能量需要量,肠内营养（Enteral Nutrition, EN）,定义：经胃肠道用口服或管饲的方法，为机体提供代谢需要的营养基质及其它各种营养原则：If the
4、 gut works, use it. 当胃肠道功能允许时, 应首选肠内营养。,肠内营养适应症,经口摄食不足/不能经口摄食者胃肠道疾病慢性消耗性疾患多发性创伤与骨折及重度烧伤患者肠道检查准备及手术前后营养补充小儿吸收不良,低体重早产儿急性胰腺炎的恢复期与胰瘘重度厌食合并有蛋白质-能量营养不良的患者,肠内营养支持,禁忌证：(1)完全性肠梗阻，如肠闭锁等先天性消化道畸形；(2)坏死性小肠结肠炎；(3)由于衰竭、严重感染、创伤及手术后消化道麻痹所致的肠功能障碍；(4)高流茸小肠瘘。此外，如上颚-面部手术等有可能增加机会性感染的情况则为管饲的相对禁忌证。,应满足肠内营养的需要,置管方式应尽量简单、方便
5、,尽量减少对病人损害,管饲途径选择原则,使病人感觉舒适,有利于病人长期带管,1.经口或鼻胃途径2.经鼻十二指肠3.经鼻空肠4.胃造瘘5.空肠造瘘6.经皮内窥镜下胃造瘘,肠内营养支持的途径,肠内营养支持的途径,EN管饲途径分类,无创置管技术 （鼻胃/肠管-短期EN的首选） 1.鼻胃管：单腔、多腔 2.鼻十二指肠管：螺旋管，重力管 3.鼻空肠管：单腔、多腔,经皮内镜下胃造口术(PEG),就是这么容易,连续性滴注,肠内营养投给方法,间歇性滴注,一次性投给,经泵连续性输注,管饲喂养常用的方法,连续输注的适应证包括：胃食管反流、胃排空延迟、胃肠动力不足、吸收障碍或间歇喂养不耐受。如果出现呕吐、腹胀、腹泻
6、等症状，或胃潴留量大于每小时滴注量的两倍时，应当减缓喂养速度或喂养的增加速度管饲开始速度要慢，然后逐渐加快。喂养的速度根据患几的胃肠道耐受度来决定，如出现呕吐、腹胀、明显胃潴留、吸人、腹泻等情况，应考虑减少喂养量或减慢喂养速度开始喂养时，通常先增加配方的浓度，后再增加液体量。但空肠喂养则应先增加液体量，后再增加配方的浓度。,临床医生的苦恼：如何选择合适的肠内营养制剂？,无,病人能经口进食吗?,胃肠是否有功能？,消化吸收功能是否正常？,需要限制水的摄入？,标准配方（能全力1.0）,肠外营养,经口进食(能摄入80以上的营养),短肽制剂,高热卡配方,是,否,整蛋白配方,有,是,否,是,否,危重病人肠
7、内营养决策流程图,年龄因素,胃肠道功能,脂肪吸收状况,糖的耐受情况,疾病情况,选择肠内营养制剂时应考虑,肠内营养制剂,成分型,非成分型,氨基酸型,短肽型,整蛋白型,疾病适用型,平衡型,平衡型,平衡型,疾病适用型,疾病适用型,肠内营养制剂的分类,婴儿期肠内营养制剂的选择,推荐意见：喂养有困难的患儿开始肠内营养时，从1020 ml(kgd)的速度开始，根据患儿临床症状以1020 ml(kgd)速度增加据中国儿科肠外肠内营养支持临床应用指南,管饲的速度,管饲开始速度要慢，然后逐渐加快。如果出现呕吐、腹胀、腹泻等症状，或胃潴留量大于每小时滴注量的两倍时，应当减缓喂养速度。,1身高、体重皮脂厚度 2基本
8、状况 3. 监测血糖、电解质、血白蛋白4. 观察有无并发症表现,肠内营养监测,肠内营养监测表,肠内营养相关 并发症,消化道反应,代谢性并发症,反流和误吸,导管并发症,常见管饲并发症及可能原因,并发症及监测,技术性、胃肠道，以及代谢性并发症。鼻胃管：可能发生移位、压迫鼻腔黏膜造成鼻黏膜充血或糜烂。胃造口置管：常见的并发症如管道移位和阻塞。空肠喂养：导管移位导致的肠穿孔是空肠喂养的最严重并发症。呕吐、腹泻、腹部不适是最常见的管饲并发症,取半卧位，床头抬30-45,妥善固定、防止滑脱移动,喂养前，确认鼻胃管的位置，输注后温开水冲胃管,注意无菌操作，清洁消毒鼻饲用具,肠内营养护理,做好口腔护理,检查留置时间，及时更换,连续输注营养液时，应定时冲管,放置饲管后，用X线和内镜定位,肠内营养护理,营养的目标,在此添加文字,
